98 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Pengalaman Remaja Putri Korban Kekerasan Seksual di Pusat Kajian dan Perlindungan Anak (PKPA) Medan. : Otania Hosianna S Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengalaman anak perempuan usia remaja yang ditangani oleh PKPA Medan. Remaja akan diberikan beberapa pertanyaan dengan metode wawancara. Jika Remaja bersedia menjadi responden penelitian ini, maka remaja akan diminta untuk menandatangani Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Remaja bebas menolak ataupun mengakhiri keterlibatan dalam penelitian tanpa ada sanksi apapun. Kerahasiaan informasi yang disampaikan akan dijaga dan tidak akan digunakan untuk hal diluar kepentingan penelitian. Medan, Februari 2015 Peneliti, (Otania Hosianna S)
99 Lampiran 2 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Remaja Putri Korban Kekerasan Seksual di Pusat Kajian dan Perlindungan Anak (PKPA) Medan. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian ini, saya memahami tujuan dan manfaat penelitian ini. Saya memahami bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini tidak akan memberikan dampak negatif kepada diri saya, melainkan akan memberikan kontribusi yang besar dalam peningkatan kualitas pelayanan kesehatan, terutama yang terkait dengan kekerasan seksual pada remaja. Medan, Februari 2015 Responden, ( )
100 Lampiran 3 DATA DEMOGRAFI PARTISIPAN Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Nama (Inisial) Usia Agama Suku Pendidikan Tinggal dengan Alamat : : : : : : : Tlp
101 CATATAN LAPANGAN (FIELD NOTE) Nama partisipan Kode partisipan Tanggal Waktu Tempat wawancara Lama wawancara :. :. :. :. :. :. Posisi partisipan :...... Situasi wawancara :...... Respon yang diamati Arti dari respon Respon nonverbal partisipan saat dilakukan wawancara Situasi lingkungan saat wawancara
102 Lampiran 4 PANDUAN WAWANCARA Pengalaman Remaja Putri Korban Kekerasan Seksual di Pusat Kajian dan Perlindungan Anak (PKPA) Medan Instrumen penelitian yang digunakan sebagai panduan wawancara kepada partisipan remaja putri korban kekerasan seksual di PKPA adalah sebagai berikut: 1. Bagaimana kekerasan yang adik alami? 2. Coba adik ceritakan perasaan adik setelah kejadian tersebut? 3. Bagaimana dampak yang adik alami setelah kejadian tersebut? 4. Bagaimana adik pertama sekali menceritakan tentang kekerasan yang adik alami? 5. Apakah rencana adik ke depannya?
103
104
105
106
107
108 Lampiran 10 TAKSASI DANA PENELITIAN 1. Proposal Penelurusan literatur dari internet Rp 100.000,- Pencetakan literatur dari internet Rp 50.000,- Beli buku Rp 100.000,- Pencetakan proposal Rp 30.000,- Penggandaan dan penjilidan proposal Rp 50.000,- 2. Pengumpulan data Transportasi Rp 200.000,- 3. Analisa data dan penyusunan laporan Pencetakan skripsi Rp 60.000,- Penggandaan dan penjilidian skripsi Rp 100.000,- CD Rp 10.000,- 4. Konsumsi Rp 200.000,- 5. Souvenir untuk responden Rp 250.000,- Jumlah Rp 1.150.000,- Biaya tidak terduga 10% Rp 115.000,- Total Rp 1.265.000,-
109
110
111
112
113 Lampiran 12 Daftar Riwayat Hidup Nama Jenis Kelamin : Otania Hosianna Samosir : Perempuan Tempat/tanggal lahir : Medan/14 Agustus 1992 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jalan Harmonika No. 88 A No. HP : 0852 7521 1511 Nama Ayah Nama Ibu : Ir. Japinder Samosir : Surya Christa Damayanti Hutabarat Pendidikan : SD Negeri 010212 Indrapura (1999-2005) SMP Negeri 1 Koto Gasib (2005-2008) SMA Katolik Budi Murni 1 Medan (2008-2011) S1 Ilmu Keperawatan USU Medan (2011-sekarang)