PENGKAJIAN PNC Tgl. Pengkajian : 15-02-2016 Puskesmas : Puskesmas Pattingalloang DATA UMUM Inisial klien : Ny. S (36 Tahun) Nama Suami : Tn. A (35 Tahun) Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Agama : Islam Agama : Islam Alamat : Jl. Galangan Kapal Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu No. Tahun Tipe persalinan Penolong Jenis kelami BB lahir Keadaan bayi waktu lahir n n 1 1997 Pervaginam Bidan L 2 2000 Pervaginam Bidan P 3 2002 Pervaginam Bidan L 4 2004 Pervaginam Bidan L 5 2005 Pervaginam Bidan L Pengalaman menyususi eksklusif: ya berapa lama : 1 tahun Riwayat kehamilan saat ini 1. Berapa kali periksa kehamilan : 4 Kali 2. Masalah kehamilan : Mual muntah Riwayat persalinan 1. Jenis persalinan : spontan 2. Jenis kelamin bayi : L, BB/PB : 3300 gram/ 47 cm 3. Pengeluaran darah per vaginam : cm 4. Masalah dalam persalinan : Riwayat ginekologi 1. Masalah ginekologi : - 2. Riwayat KB : KB Suntik 3 tahun Masalah kehamila DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obstetrik : P 5 A 5 bayi Rawat Gabung : ya Jika tidak, alasan : - Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
BB/TB Tanda vital Kg/cm Tekanan Darah Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,8 o C Pernapasan Kepala Leher Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher : 20 x/menit : 110/70 mmhg; : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pertumbuhan rambut merata, rambut bersih dan berwarna hitam : simetris antara kiri dan kanan tidak anemis, : simetris kiri dan kanan, tidak ada masalah : bersih, tidak ada masalah : simetris kiri dan kanan, tidak ada masalah : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada nyeri tekan Masalah khusus : tidak ada masalah khusus Dada Jantung : irama jantung teratur, Paru : pernapasan dada dan perut Payudara : simetris Puting susu : menonjol Pengeluaran ASI : baik Masalah khusus : tidak ada Abdomen Involusi Uterus : Fundus Uteri : Kontraksi : Posisi: Kandung kemih : Diastasis rektus abdominis : cm Fungsi pencernaan : Masalah Khusus : Perineum dan Genital Vagina : edema, hematom Perineum : Utuh Kebersihan : Lokia : Jumlah :100 cc Jenis warna : Merah kehitaman Konsistensi : kental Bau : Hemorrhoid :
Masalah Khusus : - Ekstremitas Ekstremitas Atas Edema : Tidak Varises : Tidak Ekstremitas Bawah Edema : Tidak Varises : Tidak Tanda Homan : + Masalah khusus : Eliminasi Urin : Kebiasaan BAK 6-7 kali/hari BAK saat ini 2 kali tidak nyeri Fekal : Kebiasaan BAB 1-2 kali/hari BAB saat ini belum tidak konstipasi Masalah Khusus: Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 1-2 jam, frekuensi tidak teratur Pola tidur saat ini tidak teratur Keluhan ketidaknyamanan :ya, lokasi Sifat hilang timbul intensitas Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi : Latihan /senam : Masalah khusus : Nutrisi dan Cairan Asupan nutrisi : nasi dan lauk nafsu makan : baik Asupan cairan : 600 ml cukup Masalah khusus: Keadaan Mental Adaptasi psikologis baik
Penerimaan terhadap bayi, menerima bayinya dengan senang hati Masalah khusus :- Kemampuan menyusui : Baik Obat obatan yang dikomsumsi saat ini : - Hasil pemeriksaan penunjang: RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah : Ibu merasakan nyeri pada bagian genitalia, karena adanya jahitan pada perinium, perinium di jahit akibat ada sedikit robekan akibat persalinan yang lalu. Perencanaan Pulang: - Perawatan perinium - Pemberian ASI Ekslusif Pengelompokan Data Data Subjektif - Pasien mengatakan nyeri pada bagian genital Data Objektif - Ada luka jahitan pada perinium - Pengkajian Nyeri P : Adanya luka jahitan Q : Hilang Timbul R : Bagian genital S : Skala 3 T : 5-10 detik Analisa Data Data Masalah
Data Subjektif - Pasien mengatakaan nyeri pada - Data objektif bagian genital - Ada luka jahitan pada perinium - Pengkajian nyeri P : Adanya luka jahitan Q : Hilang Timbul R : Bagian genital S : Skala 3 T : 5-10 detik Faktor Resiko - Ada jahitan pada perinium - Luka trauma post partum - Kerusakan jaringan Nyeri Resiko infeksi Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan 2. Resiko infeksi dengan faktor resiko adanya luka trauma post partum. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan a. Kaji tingkat nyeri dengan PQRST b. Observasi Vital sign c. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 2. Resiko infeksi dengan faktor resiko adanya luka trauma post partum. a. Observasi vital sign b. Lakukan perawatan luka dan perinium secara berkala dengan teknik aseptik dan anti septik c. Berikan lingkungan yang sehat Implementasi 1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan a. Mengkaji tingkat nyeri dengan PQRST P : Luka jahitan pada perinium Q : Hilang timbul
R : bagian genital S : 3 T : 4-5 detik b. Mengobservasi Vital sign Tekanan Darah : 120/70 mmhg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,6 0 C Pernapasan : 20 x/menit c. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi Pasien mengerti teknik relaksasi napas dalam dan distraksi Teknik distraksi dilakukan dengan cara berinteraksi dengan bayi dan sesekali meberikan ASI. 2. Resiko infeksi dengan faktor resiko adanya luka trauma post partum. a. Mengobservasi vital sign Tekanan Darah : 120/70 mmhg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,6 0 C Pernapasan : 20 x/menit b. Melakukan perawatan luka dan perinium secara berkala dengan teknik aseptik dan anti septik Perawatan perinium dilakukan dengan teknik aseptik dan anti septik, ditandai dengan melakukan perawatan dengan alat steril, kapas dan kasa yang telah didisenfeksi tingkat tinggi menggunakan larutan DTT yaitu klorin 0,5% c. Memberikan lingkungan yang sehat