KUESIONER PENELITIAN PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PENDUKUNG DAN KEBUTUHAN TERHADAP PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI OLEH PASANGAN USIA SUBUR DI KEPENGHULUAN BUKIT DAMAR KECAMATAN SIMPANG KANAN KABUPATEN ROKAN HILIR PROVINSI RIAU TAHUN 2010 I. IDENTITAS RESPONDEN Nama : Alamat : Agama : Suku : Jumlah anak : II. FAKTOR PREDISPOSISI a. Umur : a. < 20 tahun b. 20-35 tahun c. > 35 tahun b. Tingkat pendidi : a. Tidak tamat b. Tamat SD c. Tamat SMP d. Tamat SMA e. Tamat Akademi/PT c. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja d. Pengetahuan : No Pertanyaan Jawaban 1 Apakah ibu/bapak pernah mendengar tentang a. Ya KB? b. Tidak 2 Apakah tujuan KB yang ibu/bapak ketahui? a. Tahu (jika jawaban: mengatur kelahiran, menunda kehamilan, menjarang kehamilan dan menghenti/mengakhiri kehamilan ) 3 Jenis kontrasepsi apa sajakah yang ibu/bapak a. Tahu (jika jawaban: kontap, IUD, ketahui? pil, suntik, implant, kondom, sistem kalender, senggama terputus) 4 Berapakah jumlah anak ideal menurut program KB? a. 2 orang 5 Berapakah umur reproduksi (untuk hamil dan melahir) yang baik yang ibu/bapak ketahui? 6 Apakah efek samping kontrasepsi yang ibu/bapak ketahui? a. Tahu (jika jawaban: 20 35 tahun) a. Tahu (jika jawaban: dapat haid/ amenorea, haid teratur, mual, pusing/muntah, berat badan naik/turun, kloasma (timbul bercak-bercak hitam di pipi), keputihan, dan perdarahan pervaginam)
7 Apakah efek samping kontrasepsi pil yang ibu/bapak ketahui? 8 Apakah efek samping kontrasepsi suntik yang ibu/bapak ketahui? 9 Apakah efek samping kontrasepsi implan/susuk yang ibu/bapak ketahui? 10 Apakah efek samping kontrasepsi AKDR/spiral yang ibu/bapak ketahui? a. Tahu (jika jawaban: amenorea/ dapat haid, mual, pusing atau muntah, berat badan naik/turun dan perdarahan pervaginam/spotting) a. Tahu (jika jawaban: amenorea perdarahan/perdarahan bercak (spotting) dan meningkat/menurun berat badan) a. Tahu (jika jawaban: amenorea, perdarahan bercak (spotting) ringan, infeksi pada daerah insersi dan berat badan naik/turun) a. Tahu (jika jawaban: amenorea, infeksi, dapat terjadi kehamilan, perdarahan perporasi dan pada sebagian orang dapat menimbul penyakit radang panggul) III. FAKTOR PENDUKUNG a. Pendapatan keluarga : a. UMR ( Rp. 1.016.000,- per bulan b. > UMR (> Rp. 1.016.000,- per bulan b. Ketersediaan Alat kontrasepsi Apakah disekitar tempat tinggal ibu/bapak alat kontrasepsi mudah didapat sesuai dengan keinginan ibu/bapak? 1. Ya 2. Tidak Apakah disekitar tempat tinggal ibu/bapak alat kontrasepsi tersedia dengan lengkap (pil, suntik, IUD/AKDR, implan/susuk)? 1. Ya 2. Tidak c. Keterjangkauan biaya Apakah ibu/bapak mampu membayar biaya untuk mendapat pelayanan KB/alat kontrasepsi? 1. Ya 2. Tidak Apakah disekitar tempat tinggal ibu/bapak tersedia pelayanan KB/alat kontrasepsi gratis? 1. Ya 2. Tidak IV. KEBUTUHAN Kondisi kesehatan PUS
No Pertanyaan Jawaban 1 Apakah ibu/bapak merasa butuh mengguna a. Ya kontrasepsi? b. Tidak 2 Jika, apa alasannya? a. Anak masih 2 dan belum memiliki anak berjenis kelamin (laki-laki atau perempuan) (lanjut... P4) b. Takut efek samping kontrasepsi a memperberat penyakit c. Lainnya, sebut... 3 Jika ya, apa alasannya? a. Berisiko tinggi jika hamil/melahir b. Tidak ingin menambah anak lagi c. Lainnya, sebut 4 Apakah ibu/bapak a mengguna kontrasepsi di kemudian hari? a. Ya b. Tidak V. PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI No Pertanyaan Jawaban 1 Apakah saat ini ibu/bapak mengguna a. Ya (lanjut-- P3) kontrasepsi? b. Tidak (lanjut--- P2) 2 Jika, apakah sebelumnya ibu/bapak pernah a. Ya mengguna kontrasepsi? b. Tidak (lanjut---- P7) 3 Jika ya, jenis apa yang ibu/bapak guna? a. Pil b. Suntik c. IUD/spiral d. Implant/susuk e. Kondom f. Kontap g. Lain-lain, sebut... 4 Dimana ibu/bapak mendapat alat a. Puskesmas kontrasepsi? b. Pustu c. Praktek dokter d. Praktek bidan e. Apotek f. Lainnya, sebut... 5 Apa alasan ibu/bapak mengguna kontrasepsi? a. Tidak ingin memiliki anak lagi b. Berisiko jika hamil c. Lainnya, sebut... 6 Jika sebelumnya pernah mengguna kontrasepsi dan sekarang, apa alasannya? a. Ingin tambah anak b. Efek samping c. Lain-lain, sebut... 7 Jika pernah sama sekali, apa alasannya? a. Tidak ada ijin suami b. Bertentangan dengan keyakinan c. Lainnya, sebut...
Kuesioner tambahan untuk melengkapi data primer yang ditanya kepada tenaga kesehatan 1. Bagaimana cakupan program KB di wilayah kerja puskesmas ini setelah diberlakunya otonomi daerah? 2. Bagaimana pendapat saudara mengenai ketersediaan alat kontrasepsi diwilayah kerja ini khususnya Kepenghuluan Bukit Damar? 3. Berasal darimanakah sumber pendanaan untuk program KB di wilayah kerja puskesmas ini? 4. Apakah ada kerjasama dengan pihak lain untuk meningkat cakupan program KB? 5. Apakah ada perhatian pemerintah terhadap program KB di wilayah kerja puskesmas ini?
Frequency Table Suku Responden Frequency Jawa 76 91.6 91.6 91.6 Batak 6 7.2 7.2 98.8 Melayu 1 1.2 1.2 100.0 Umur Responden Frequency 21 1 1.2 1.2 1.2 22 3 3.6 3.6 4.8 23 3 3.6 3.6 8.4 24 4 4.8 4.8 13.3 25 4 4.8 4.8 18.1 26 1 1.2 1.2 19.3 27 2 2.4 2.4 21.7 28 1 1.2 1.2 22.9 29 1 1.2 1.2 24.1 30 3 3.6 3.6 27.7 31 4 4.8 4.8 32.5 32 3 3.6 3.6 36.1 33 4 4.8 4.8 41.0 34 3 3.6 3.6 44.6 35 12 14.5 14.5 59.0 37 3 3.6 3.6 62.7 38 4 4.8 4.8 67.5 40 9 10.8 10.8 78.3 41 2 2.4 2.4 80.7
42 7 8.4 8.4 89.2 43 3 3.6 3.6 92.8 44 2 2.4 2.4 95.2 45 4 4.8 4.8 100.0 Umur Responden k Frequency 2 49 59.0 59.0 59.0 3 34 41.0 41.0 100.0 Pendidi responden Frequency Tidak tamat 23 27.7 27.7 27.7 Tamat SD 50 60.2 60.2 88.0 Tamat SMP 6 7.2 7.2 95.2 Tamat SMA 3 3.6 3.6 98.8 Tamat Akademi 1 1.2 1.2 100.0 Pendidi Frequency rendah 73 88.0 88.0 88.0 sedang 9 10.8 10.8 98.8 tinggi 1 1.2 1.2 100.0 Pekerjaan Frequency bekerja 35 42.2 42.2 42.2 bekerja 48 57.8 57.8 100.0
Frequency rendah 73 88.0 88.0 88.0 sedang 9 10.8 10.8 98.8 tinggi 1 1.2 1.2 100.0 Apakah ibu tahu tentang KB Frequency tahu 14 16.9 16.9 16.9 tahu 69 83.1 83.1 100.0 Apakah tujuan KB yang ibu Ketahui Frequency tahu 19 22.9 22.9 22.9 kurang tahu 59 71.1 71.1 94.0 Tahu 5 6.0 6.0 100.0 jenis kontrasepsi apa sajakah yg ibu/bpk ketahui Frequency tahu 22 26.5 26.5 26.5 kurang tahu 41 49.4 49.4 75.9 Tahu 20 24.1 24.1 100.0 berapakah jlh anak ideal mnrt program KB Frequency tahu 16 19.3 19.3 19.3 > 2 orang 57 68.7 68.7 88.0 2 orang 10 12.0 12.0 100.0
berapakah umur reproduksi yang baik yg bapak/ibu ketahui Frequency tahu 49 59.0 59.0 59.0 kurang tahu 4 4.8 4.8 63.9 Tahu 30 36.1 36.1 100.0 Apakah efek samping kontrasepsi yg ibu/bapak ketahui Frequency tahu 19 22.9 22.9 22.9 kurang tahu 44 53.0 53.0 75.9 tahu 20 24.1 24.1 100.0 apakah efek samping kontrasepsi pil yg ibu/bapak ketahui Frequency tahu 31 37.3 37.3 37.3 kurang tahu 37 44.6 44.6 81.9 tahu 15 18.1 18.1 100.0 apakah efek samping kontrasepsi suntik yg ibu/bapak ketahui Frequency tahu 43 51.8 51.8 51.8 kurang tahu 28 33.7 33.7 85.5 tahu 12 14.5 14.5 100.0 apakah efek samping kontrasepsi susuk yg ibu/bpk ketahui Frequency
tahu 56 67.5 67.5 67.5 kurang tahu 23 27.7 27.7 95.2 tahu 4 4.8 4.8 100.0 Apakah efek samping AKDR yang ibu/bapak ketahui Frequency tahu 64 77.1 77.1 77.1 kurang tahu 18 21.7 21.7 98.8 tahu 1 1.2 1.2 100.0 pendapatan keluarga Frequency < UMR 40 48.2 48.2 48.2 > UMR 43 51.8 51.8 100.0 pengetahuan total Frequency 1 44 53.0 53.0 53.0 2 24 28.9 28.9 81.9 3 15 18.1 18.1 100.0 ketersediaan alat kontrsepsi Frequency tersedia 63 75.9 75.9 75.9 tersediaa 20 24.1 24.1 100.0 Keterjangkauan biaya Frequency Terjangkau 64 77.1 77.1 77.1
terjangkau 19 22.9 22.9 100.0 Apakah ibu/bapak merasa butuh terhdp kontrasepsi Frequency 62 74.7 74.7 74.7 ya 21 25.3 25.3 100.0 Apakah dikemudian hari ibu a mengguna KB Frequency Tidak 60 72.3 72.3 72.3 Ya 23 27.7 27.7 100.0 Kebthn Frequency 1 64 77.1 77.1 77.1 2 19 22.9 22.9 100.0
kontrasepsi Frequency mengguna 59 71.1 71.1 71.1 24 28.9 28.9 100.0 ingin menambah jumlah anak alasan responden mengguna alat kontrasepsi takut efek samping kontrasepsi Frequency 11 18.6 18.6 18.6 28 47.5 47.5 66.1 lainnya 20 33.9 33.9 100.0 Total 59 100.0 100.0 Logistic Regression Block 0: Beginning Block Step 0 Observed kontrasepsi Classification Table a,b Predicted kotrasepsi age Correct 59 0 100.0 24 0.0 Overall age 71.1 a. Constant is included in the model. Variables in the Equation B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Step 0 Constant -.899.242 13.803 1.000.407
Variables not in the Equation Score df Sig. Step 0 Variables Peng.K 49.889 1.000 Pend.kel.K 1.220 1.269 ket.alkon 33.453 1.000 Kebthn 30.008 1.000 Overall Statistics 60.804 4.000 Omnibus Tests of Model Coefficients Chi-square df Sig. Step 1 Step 77.703 4.000 Block 77.703 4.000 Model 77.703 4.000 Block 1: Meth od = Enter Step -2 Log likelihood Model Summary Cox & Snell R Square Nagelkerke R Square 1 22.128 a.608.869 a. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than.001. Step 1 Observed kotrasepsi Classification Table a Predicted kotrasepsi age Correct 57 2 96.6
2 22 91.7 Overall age 95.2 a. The cut value is.500 Variables in the Equation B S.E. Wald Df Sig. Exp(B ) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step Peng.K 3.925 1.251 9.848 1.002 50.666 4.365 588.04 1 a 1 Pend.ke l.k ket.alko n.372 1.339.077 1.781 1.450.105 20.015 3.866 1.702 5.157 1.023 47.738 1.698 1342.4 44 Kebthn 3.051 1.418 4.626 1.031 21.135 1.311 340.68 2 Constan t - 17.666 4.751 13.826 1.000.000 a. Variable(s) entered on step 1: Peng.K, Pend.kel.K, ket.alkon, Kebthn. Step 0 Observed kotrasepsi Classification Table a,b Predicted kotrasepsi age Correct 59 0 100.0 24 0.0 Overall age 71.1 a. Constant is included in the model. b. The cut value is.500 Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Step 0 Constant -.899.242 13.803 1.000.407 Variables not in the Equation Score df Sig. Step 0 Variables Peng.K 49.889 1.000 ket.alkon 33.453 1.000 Kebthn 30.008 1.000 Overall Statistics 60.556 3.000 Block 1: Method = Enter Omnibus Tests of Model Coefficients Chi-square df Sig. Step 1 Step 77.625 3.000 Block 77.625 3.000 Model 77.625 3.000 Model Summary Step -2 Log Cox & Snell R likelihood Square Nagelkerke R Square 1 22.207 a.608.868 a. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than.001. Observed Classification Table a Predicted kotrasepsi age Correct
Step 1 kotrasepsi 57 2 96.6 2 22 91.7 Overall age 95.2 a. The cut value is.500 Variables in the Equation B S.E. Wald Df Sig. Exp(B ) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step Peng.K 4.037 1.208 11.170 1.001 56.629 5.309 604.08 1 a 5 ket.alk on 4.021 1.653 5.917 1.015 55.764 2.184 1423.7 48 Kebthn 2.948 1.350 4.770 1.029 19.061 1.353 268.50 7 Consta nt - 17.355 4.608 14.185 1.000.000 a. Variable(s) entered on step 1: Peng.K, ket.alkon, Kebthn.