lampiran 1 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA IAIN SYEKH NURJATI CIREBON JALUR PROGRAM PENELUSURAN SANTRI BERPRESTASI (PPSB) Pas photo 3 X 4 I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP : 2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki; 2. Perempuan GOL. DARAH : 1. A; 2. B; 3. O; 4. AB 3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu 4. TEMPAT/TGL. LAHIR : / - - 5. TINGGI BADAN : CM BERAT BADAN : KG 6. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Tanggal Bulan Tahun : 1. HEPATITIS; 2. JANTUNG; 3. DIABETES; 4. PARU-PARU; 5. TIPUS; 6. ATHMA; 6. LAINNYA.. 7. ALAMAT : 8. NOMOR TELEPON : - (Kode Wil.-No.Tlp.) 9. NOMOR HP : II. ORANG TUA/WALI 1. NAMA AYAH/WALI : 2. PENDIDIKAN : 1. SD/MI; 2. SMP/MTs; 3. SMA/MA/SMK; 4. DIPLOMA; 5. S.1; 6. S.2; 7. S.3; 8. TIDAK TAMAT SD/MI; 9. PONDOK PESANTREN 3. PEKERJAAN : 1. PNS; 2. TNI/POLRI; 3. KARYAWAN SWASTA; 4. WIRAUSAHA; 5. PETANI; BEKERJA SEBAGAI 6. NELAYAN; 7. BURUH; 8. ROHANIAWAN; 9. LAIN-LAIN. : 4. PENGHASILAN : 1. <1 JUTA; 2. 1-2 JUTA; 3. 2-3 JUTA; 4. 3-4 JUTA; 5. 4-5 JUTA; 6. 5 JUTA>; 7. TIDAK BERPENGHASILAN; (PENGHASILAN KOTOR) 5. NAMA IBU : 6. PENDIDIKAN : 1. SD/MI; 2. SMP/MTs; 3. SMA/MA/SMK; 4. DIPLOMA; 5. S.1; 6. S.2; 7. S.3; 8. TIDAK TAMAT SD/MI; 9. PONDOK PESANTREN 7. PEKERJAAN : 1. PNS; 2. TNI/POLRI; 3. KARYAWAN SWASTA; 4. WIRAUSAHA; 5. PETANI; BEKERJA SEBAGAI 6. NELAYAN; 7. BURUH; 8. ROHANIAWAN; 9. LAIN-LAIN. : 8. PENGHASILAN : 1. <1 JUTA; 2. 1-2 JUTA; 3. 2-3 JUTA; 4. 3-4 JUTA; 5. 4-5 JUTA; 6. 5 JUTA>; 7. TIDAK BERPENGHASILAN; (PENGHASILAN KOTOR) 10. ALAMAT : 9. NOMOR TELEPON : - (Kode Wil.-No.Tlp.) 10. NOMOR HP :
III. PENDIDIKAN A. PENDIDIKAN FORMAL 1. KODE SEKOLAH ASAL : Nomor Pokok Sekolah Nasional 2. NAMA SEKOLAH : 3. ALAMAT SEKOLAH : 4. NOMOR TELEPON : - (Kode Wil.-No.Tlp.) 5. NOMOR INDUK : Nomor Induk Siswa Nasional 6. JURUSAN : 1. IPA; 2. IPS; 3. BHS; 4. AGM; 5. Kejuruan :. 7. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Semester 3 : Rerata Raport :, b. Semester 4 : Rerata Raport :, c. Semester 5 : Rerata Raport :, d. Semester 6 : Rerata Raport :, 8. PRESTASI KO/EKSTRA KURIKULER a. Prestasi 1 : b. Prestasi 2 : c. Prestasi 2 : 9. Berapa kali Anda tidak naik kelas? kali saat di SD SMP/MTS SMA/MA/SMK Karena : Sakit Kecelakaan Lainnya. 10. Minat terhadap mata pelajaran Mata Pelajaran Tingkat Minat Nilai di Raport Pernah Les Kurang Biasa Besar Tertinggi Terendah Ya Tidak Al Quran Al Hadits Fiqih Ushul Fiqh Aqidah - Akhlak Bhs Arab (Nahwu-Sharaf) Sejarah Kebudayaan Islam B. NON FORMAL 1. PONDOK PESANTREN a. Apakah pernah belajar di Pondok Pesantren (PP)? ya tidak, selama tahun, dari tahun sampai Nama PP : Alamat PP : KodePos Pimpinan : Pengasuh : b. Konsentrasi Keilmuan : 1. Tahfidz al Quran; 2. Fiqih Ushul Fiqh; 3. Nahwu Sharaf; 4. Lainnya :...... c. Apakah masih belajar di Pondok Pesantren (PP)? ya tidak,
d. Prestasi yang pernah diraih selama di Pondok Pesantren Prestasi 1 : Prestasi 2 : Prestasi 3 : e. Kemampuan bahasa asing Nama Bahasa Kemampuan Tingkat Kelahiran Aktif Pasif Sedang Cukup Baik Bahasa Arab Bahasa Inggris 2. ORGANISASI EKSTRAKURIKULER yang diikuti di Pondok Pesantren Kegiatan Pengurus Status Anggota PRAMUKA/KEPANDUAN TILAWAH AL-QURAN MARAWIS/REBANA DRUM-BAND TATA BOGA/BUSANA* OLAH RAGA. 3. KURSUS-KURSUS yang pernah diikuti No. Jenis Kursus Lamanya Kursus (jam/hari/minggu/bulan/tahun) 1 Komputer 2 Bahasa Inggris 3 Bimbingan Belajar 4 Bahasa Asing 5 Lainnya 4. WAKTU BELAJAR Anda teratur setiap hari? ya tidak, pada waktu pagi siang malam, secara sendiri kelompok 5. Pernahkah Anda memperoleh BEASISWA di SLTA/Pondok Pesantren? ya tidak. Sebutkan sumber dan besarnya.. Biodata ini saya buat dengan jujur, sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. Saya juga bersedia mentaati segala keputusan dan peraturan dari IAIN Syekh Nurjati Cirebon. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksinya. Mengetahui Orang Tua/Wali Cirebon,.. 2012 Pelamar/Calon Mahasiswa Materai 6000
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA IAIN SYEKH NURJATI CIREBON PROGRAM PENELUSURAN SANTRI BERPRESTASI (PPSB) lampiran 2 A. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. NAMA TADIK : 2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki; 2. Perempuan 3. NOMOR INDUK : Nomor Induk Siswa Nasional 4. JURUSAN : 1. IPA; 2. IPS; 3. BHS; 4. AGM; 5. Kejuruan :. 5. ALAMAT : : KODE POS : 6. NOMOR HP : B. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH 1. KODE SEKOLAH : Nomor Pokok Sekolah Nasional 2. NAMA SEKOLAH : 3. ALAMAT SEKOLAH : : KODE POS : 4. KABUPATEN : 5. PROVINSI : 6. NOMOR TELEPON : - (Kode Wil.-No.Tlp.) C. MINAT DAN KEMAMPUAN PESERTA DIDIK 1. TAHUN MASUK SMA/MA/SMK : Baru/Pindahan* ) 2. PERNAH TIDAK NAIK KELAS : Pernah Tidak Pernah 3. NILAI MATA PELAJARAN PILIHAN (Lampirkan foto copy raport) Mata Pelajaran dan Kelas X Kelas XI Kelas XII Peringkat Kelas Smt. I Smt. II Smt. III Smt. IV Smt. V Pendidikan Agama Islam Bahasa Arab Bahasa Inggris IPS-Ekonomi Matematika IPA-Biologi No. Peringkat di Kelas Jumlah Siswa dalam Kelas 4. PRESTASI KO/EKSTRA KURIKULER d. Prestasi 1 : e. Prestasi 2 :. 2012 Kepala Sekolah/Madarasah.. (.) NIP
PILIHAN JURUSAN/PROGRAM STUDI DI IAIN SYEKH NURJATI CIREBON PROGRAM PENELUSURAN SANTRI BERPRESTASI (PPSB) lampiran 3 A. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. NAMA TADIK : 2. SEKOLAH ASAL : 3. JURUSAN : 1. IPA; 2. IPS; 3. BHS; 4. AGM; 5. Kejuruan :. B. PILIHAN JURUSAN DI IAIN SYEKH NURJATI CIREBON 1. PILIHAN JURUSAN : PRIORITAS I; PRIORITAS II. (Lihat Kode Jurusan) FAKULTAS KODE NAMA JURUSAN STRATA JURUSAN ADADIN 01 Sejarah Peradaban Islam (SPI) Strata I 02 Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI) Strata I SYARI AH 03 Al Ahwal al Syakhsyiyyah (AAS) Strata I ADADIN 12 Aqidah Filsafat (AF) Strata I 13 Tafsir Hadits (TH) Strata I 14 Pengembangan Masyarakat Islam (PMI) Strata I 2. PERTIMBANGAN MEMILIH JURUSAN TERSEBUT (Boleh menandai lebih dari satu) a. Sumber informasi memilih diperoleh dari : Mahasiswa/Alumni IAIN Website IAIN, Brosur Dosen/Karyawan IAIN Guru Sekolah/Madrasah Orang Tua/Keluarga Lainnya... b. Alasan memilih karena : Memiliki program unggulan Fasilitasnya cukup memadai Mudah menjadi pegawai negeri Saran orang tua/keluarga/guru Ingin menjadi ahli agama Lainnya. Mengetahui Orang Tua/Wali Cirebon,.. 2012 Pelamar/Calon Mahasiswa