KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA Kampus Bukit-Jimbaran Telepon : (0361) 701812, 701954, 701797 Fax. : (0361) 701907 Laman : www.unud.ac.id Formulir Isian Data Pelamar Mahasiswa Baru Universitas Udayana Tahun 2013 Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) 1. Data Pelamar : - Nama Lengkap : - Tempat & tanggal Lahir : - Jenis Kelamin : - Kewarganegaraan : - Agama : - Golongan darah : - Asal Sekolah : - Alamat Sekolah : - Tahun Lulus : - Status : Yatim / Piatu / Yatim Piatu 2. Data Orang Tua : - Nama Ayah (Lengkap dgn gelar) : - Nama Ibu (Lengkap dgn gelar) : - Alamat Orang tua : - Pendidikan terakhir Ayah : - Pendidikan terakhir Ibu : Untuk pernyataan dibawah ini Lingkari salah satu Pilihan - Pekerjaan Ayah : A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager B. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah C. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil D. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV E. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta F. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I - Pekerjaan Ibu : A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager B. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah C. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil D. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV E. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta 1
F. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Pembantu Rumah Tangga G. Ibu Rumah Tangga 3. Status Kepemilikan Rumah (sesuai alamat orang tua/wali) A. Milik sendiri/orang Tua/wali B. Kontrak/Sewa C. Menumpang 4. Ukuran rumah/tanah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) - Luas Bangunan : A. < 36 m 2 B. 36-60 m 2 C. 61 100 m 2 D. 101 150 m 2 E. > 150 m 2 - Luas Tanah : A. < 75 m 2 B. 76-120 m 2 C. 121 200 m 2 D. 201 300 m 2 E. > 300 m 2 Lampirkan Fotocopy pembayaran PBB tahun terakhir sesuai dengan alamat rumah orang tua Untuk pernyataan dibawah ini berikan tanda silang pada salah satu kotak Pilihan 5. Kondisi rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) No Unit/Bagian Baik Baik Cukup Jelek 1 Dinding 2 Lantai 3 Atap 4 Kamar Mandi 5 Dapur 6 Ruang Tamu 7 Ruang Tengah 8 Ruang Tidur 9 Teras 10 Garasi Lampirkan foto rumah dan foto ruang tamu (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Jelek 6. Penerangan & MCK (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) No Unit/Bagian Baik Baik Cukup Rendah Rendah 1 Mandi,Cuci,Kakus (MCK) Dalam Rumah per Sungai kamar 2 Sumber Air PDAM + Sumur Dalam rumah satu KM PDAM Bangunan Luar rumah Sumur Jamban Umum Menyalur Sungai 2
3 Rekening Air (Rp) per bulan s.d 200rb s.d 99rb 4 Penerangan/Listrik > 900 VA 900 VA 450VA 5 Rekening Listrik (Rp) per bulan >200rb s.d 200rb s.d 99rb 20rb s.d 49rb Menyalur 20rb s.d 49rb < 20rb Lampu Minyak < 20rb Lampirkan Fotocopy pembayaran rekening Listrik dan air bulan terakhir (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) 7. Lingkungan rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) No Unit/Bagian Baik Baik Cukup Jelek 1 Taman 2 Pagar 3 Jalan Masuk 4 Selokan Air Tidak Punya 8. Perabot rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) No Unit/Bagian Baik Cukup Jelek Baik 1 Meja kursi ruang tamu 2 3 4 Bufet/lemari atau sejenisnya Meja kursi ruang keluarga Meja kursi ruang makan Tidak Punya 5 Meja kursi teras 6 Tempat tidur 7 Meja rias 8 Pesawat televisi 9 VCD/DVD Player 10 Speaker Active/Sejenis 11 Pesawat Radio 12 Dispenser Air 13 Penyaring Air 14 Kulkas/Sejenis 15 Pendingin Udara (AC) 16 Kipas Angin 17 Peralatan Dapur 18 Mesin Cuci 19 Rice Cooker/Magic Jar 20 Komputer Desktop 3
21 Komputer Jinjing (Laptop) 22 Meja Belajar 23 24 25 Rekening Telepon atau Pulsa Listrik per bulan(rp) Rekening Pulsa HP seluruh keluarga sebulan (Rp) Biaya Internet per bulan (Rp) > > > > s.d > s.d > s.d > 20rb s.d > 20rb s.d > 20rb s.d ada ada ada 9. Kepemilikan harta tidak bergerak No Nama Barang 5 4 3 2 1 1 1 Sawah > 1,5 0,5 <0,5 s.d 1,5 s.d 1 2 Ladang/Kebun > 1,5 1 s.d 1,5 0,5 s.d 1 < 0,5 3 Rumah Lain > 3 Unit 3 unit 2 unit 1 unit 10. Kepemilikan tabungan,asuransi dsb No Nama Barang 5 4 3 2 1 1 Tabungan/Deposito > 100jt 75jt s.d 50jt s.d 25jt s.d 2 Emas > 100jt 76jt s.d 51jt s.d 25jt s.d 3 Premi/Asuransi > 80jt 41jt s.d 21jt s.d 25jt s.d 80jt 40jt 50jt <10jt 4 Investasi Lainnya > 100jt 78jt s.d 53jt s.d 25jt s.d 11. Kepemilikan sarana transportasi No Nama Barang Harga Pasar 1 Mobil 2 Sepeda motor 3 Sepeda > 200jt >20jt >20jt 12. Pengeluaran Rumah Tangga (Per Bulan) 150jt s.d 200jt 15jt s.d 20jt 10jt s.d 20jt 100jt s.d 150jt 10jt s.d 15 jt 5jt s.d 10jt 50jt s.d 100 jt 5 Jt s.d 10 Jt 2,5 jt s.d 5 jt <50jt <5jt <2,5jt No Jenis Pengeluaran Besar Pengeluaran 1 Pokok/Makan,Pakaian 2 Biaya Transportasi 3 Biaya pendidikan > 2,4 Jt >1,5 Jt > 1,5 Jt 1,2 Jt s.d 2,4 Jt 1Jt s.d 1,5Jt 1Jt s.d 1,5Jt s.d 1,2jt s.d 1jt s.d 1jt 300rb s.d 300rb s.d 300rb s.d <300rb <300rb <300rb 4
13. Penghasilan Keluarga Penghasilan Total Ayah (Rp) : per bulan Penghasilan Total Ibu (Rp) : per bulan Penghasilan Lainnya (Rp) : per bulan Lampirkan daftar gaji/surat ket.penghasilan dari kantor tempat bekerja 14. Berdasarkan data yang saudara berikan dan prospek program studi yang saudara pilih, berapakah kesediaan saudara untuk membayar Uang Kuliah Tunggal persemester : Rp. 15. Kepala Lingkungan / RT - Nama : - Alamat : - No Tlp Rumah/ HP : 16. Ketentuan Khusus : Setiap orang tua/wali pelamar diwajibkan mengisi biodata diatas (poin 1 s.d 15) dengan jujur dan benar. Apabila ternyata dikemudian hari berdasarkan hasil verifikasi diketahui melakukan kebohongan / manipulasi data maka kelulusan pelamar tersebut dapat dibatalkan sebagi calon mahasiswa Universitas Udayana. 17. Pernyataan Orang Tua / wali pelamar Saya selaku orang tua/wali pelamar Mahasiswa baru Universitas Udayana dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua / wali pelamar tidak berkeberatan menerima sanksi dari pihak Universitas Udayana sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan ( point 16.) Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT Materai Rp.6.000 ( ) Nama lengkap/tanda tangan ( ) Nama lengkap/tanda tangan 5