KUESIONER BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Transkripsi

1 NAMA BEASISWA : 1. Nama Lengkap : 2. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) : 3. Fakultas : 4. Departemen : 5. Semester : 6. IPK : 7. Beasiswa yang pernah diterima : 8. Beasiswa yang saat ini diterima : No HP : 11. Golongan Darah : 12. Facebook : 13. Twitter : 14. Asal Daerah : 15. Status Orangtua : Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 16. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang sayuran, 3=Pedagang asongan, 4=Buruh tani, 5=Buruh non tani, 6=PNS/ABRI/Polisi, 7=tukang ojek, 8=tukang cukur, 9=calo, 10=pensiunan, 11=guru non PNS, 12. Satpam, 13. Sopir pribadi, Lainnya sebutkan. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan. 17. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 18. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 19. No. HP Bapak : 20. No. HP Ibu : 21. No. HP Teman dekat : 22. No. HP Komti Kelas : 23. Alamat Lengkap Rumah : 24. Alamat Kost : 25. Penghasilan keluarga per bulan ( penghasilan kotor ): - Bapak : Rp - Ibu : Rp - Saudara : Rp - Lainnya (wali, nenek, kakek) : Rp 26. Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. Print : Rp. Fotocopy : Rp. Transport : Rp. Pulsa : Rp. 1

2 Kontrakan : Rp. 27. Rencana Transportasi ke Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 28. Besar keluarga :...orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 29. Anak ke... dari... bersaudara 30. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya 31. Luas Rumah :... p x... l 32. Luas Tanah :... p x....l 33. Apakah anda seorang perokok : a. Ya b. Tidak Jika Ya, sejak kapan anda pertama kali merokok? 34. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Rencana Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp..../bulan 36. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 37. Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 38. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 39. Jika tidak diterima di beasiswa ini, dari mana sumber pendanaan anda untuk membiayai kuliah : Tabel Daftar Tanggungan Keluarga Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Kakek Nenek Saudara BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima Ya Tidak 1. Beras Miskin (Raskin) 2. Askeskin/Jamkesmas/BPJS 3. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4. Program Keluarga Harapan 5. Beasiswa ketika SMA 6. Bantuan Lain dari Pemda (beasiswa dll.) 2

3 JELASKAN ALASAN KENAPA ANDA LAYAK MENDAPAT BEASISWA INI? 3

4 LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No Pertanyaan Keterangan Jawaban 1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 4. Wali 5. Nenek/Kakek 2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Seng 3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kelapa kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya Lantai rumah 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 6. Ada berapa ruangan di rumah Jumlah :... Rincian : Sumber air untuk minum 8. Sumber air untuk mandi, cuci 9. Tempat mandi dan mencuci 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Isi ulang 2. Sumur/mata air 3. PAM 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 10. Tempat BAB 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 11. Daya listrik...watt 4

5 PEMILIKAN ASET No Jenis Aset Ada Tidak ada 1 Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil 2 Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook 9. Komputer 10. Ipad 11. Iphone 12. Tablet 13. Kamera 3 Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam (ikan) 5. Empang (ikan) 6. Sapi 7. Domba/Kambing Jumlah/ Luas Merk & Type Kondisi 1. Rusak 2. Baik Status Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi. Mengetahui, Kasubdit Kesejahteraan Mahasiswa Bogor,. 20. Tertanda Megawati Simanjuntak, SP. M.Si NIP (...) NIM. T e r 5