DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

Transkripsi

1 I DATA PRIBADI 1 DIRI SENDIRI 1,1 Penghasilan Gaji/Pendapatan Rp / bulan Tunjangan Rp / bulan Insentif Rp / bulan Bonus/Tantiem Rp / tahun Penghasilan Lainnya Rp / tahun 1,2 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 2 AYAH KANDUNG 2,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2,2 Alamat Tempat Tinggal 1.21 Luas tanah m Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m Luas Bangunan m Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 2,3 Tempat Lahir 2,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / / 2,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 2,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 2,7 Jabatan 2,8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI) 2,9 Nama Instansi/Perusahaan 2,10 Masa Kerja Tahun Page 2 of 9

2 2,11 Penghasilan Gaji/Pendapatan Rp / bulan Tunjangan Rp / bulan Insentif Rp / bulan Pensiun Rp / bulan Bonus/Tantiem Rp / tahun Penghasilan Lainnya Rp / tahun 2,12 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 2,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 2,14 No Tel./HP 2,15 NPWP 3 IBU KANDUNG 3,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 3,2 Alamat Tempat Tinggal 3.21 Luas tanah m Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m Luas Bangunan m Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 3,3 Tempat Lahir 3,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / / 3,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 3,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional Buruh/Petani/Nelayan Mengurus Rumah Tangga Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 3,7 Jabatan 3,8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI) 3,9 Nama Instansi/Perusahaan 3,10 Masa Kerja Tahun Page 3 of 9

3 3,11 Penghasilan Gaji/Pendapatan Rp / bulan Tunjangan Rp / bulan Insentif Rp / bulan Pensiun Rp / bulan Bonus/Tantiem Rp / tahun Penghasilan Lainnya Rp / tahun 3,12 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 3,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 3,14 No Tel./HP 3,15 NPWP 4 ORANG LAIN 4,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 4,2 Alamat Tempat Tinggal 4.21 Luas tanah m Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m Luas Bangunan m Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 4,3 Hubungan Kekerabatan Kakek/Nenek Kandung Paman/Bibi Abang/Kakak Kandung Adik Kandung Kakek/Nenek Angkat Ayah/Ibu Angkat Abang/Kakak Angkat Adik Angkat Lainnya 4,4 Tempat Lahir 4,5 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / / 4,6 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 4,7 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 4,8 Jabatan 4,9 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI) 4,10 Nama Instansi/Perusahaan 4,11 Masa Kerja Tahun Page 4 of 9

4 4,12 Penghasilan Gaji/Pendapatan Rp / bulan Tunjangan Rp / bulan Insentif Rp / bulan Pensiun Rp / bulan Bonus/Tantiem Rp / tahun Penghasilan Lainnya Rp / tahun 4,13 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 4,14 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 4,15 No Tel./HP 4,16 NPWP 5 INSTANSI / PERUSAHAAN 5,1 Nama Instansi/Perusahaan 5,2 Alamat Instansi/Perusahaan II DATA FASILITAS 1 Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 1,1 Mobil Jumlah: unit Mobil Pertama Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China Isi Silinder > 5000 cc cc cc cc < 1500 cc Tahun Pembuatan/Perakitan Mobil Kedua Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China Isi Silinder > 5000 cc cc cc cc < 1500 cc Tahun Pembuatan/Perakitan Page 5 of 9

5 1.1.3 Mobil Ketiga Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China Isi Silinder > 5000 cc cc cc cc < 1500 cc Tahun Pembuatan/Perakitan Mobil Keempat Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China Isi Silinder > 5000 cc cc cc cc < 1500 cc Tahun Pembuatan/Perakitan ,2 Sepeda Motor Jumlah: unit Sepeda Motor Pertama Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China Isi Silinder > 500 cc cc cc cc < 100 cc Tahun Pembuatan/Perakitan Sepeda Motor Kedua Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China Isi Silinder > 500 cc cc cc cc < 100 cc Tahun Pembuatan/Perakitan Sepeda Motor Ketiga Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China Isi Silinder > 500 cc cc cc cc < 100 cc Tahun Pembuatan/Perakitan Sepeda Motor Keempat Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China Isi Silinder > 500 cc cc cc cc < 100 cc Tahun Pembuatan/Perakitan Page 6 of 9

6 2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2,1 Mobil 3,1,1 Mobil Pertama Rp 3,1,2 Mobil Kedua Rp 3,1,3 Mobil Ketiga Rp 3,1,4 Mobil Keempat Rp 2,2 Sepeda Motor 3,2,1 Sepeda Motor Pertama Rp 3,2,2 Sepeda Motor Kedua Rp 3,2,3 Sepeda Motor Ketiga Rp 3,2,4 Sepeda Motor Keempat Rp 3 Sumber air PDAM Sumur bor Lainnya 4 Sumber Penerangan 4,1 PLN Batas Daya (VA) 450 VA 900 VA 1300 VA 2200 VA VA 6600 VA 4,2 Genset VA III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK 1 Benda Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M (Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun 2 Benda Tidak Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M (Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dsb) per tahun 3 Usaha/Investasi pada Badan Usaha Pendapatan bersih/netto (per tahun) < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M 4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN) 4,1 PPh 21 Rp / tahun 4,1 PPh 23 Rp / tahun 4,1 PPN Rp / tahun Page 7 of 9

7 IV KELENGKAPAN BERKAS Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung: Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut. Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa setempat yang menerangkan masing-masing data yang tidak dimiliki. Page 8 of 9

8 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : No. KTP/NIK : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan pada Form Estimasi Kemampuan Ekonomi Uang Kuliah Tunggal USU (Form-01 dan Form-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan calon mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Sumatera Utara, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh (kelompok tertinggi) hingga calon mahasiswa tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Sumatera Utara....,... (Tempat, Tanggal) Menyetujui, Yang menyatakan, Materai Rp (Nama Lengkap Calon Mahasiswa) (Nomor Pendaftaran SNMPTN) (Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai) Page 9 of 9