FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI KELAS EKSTENSI ( KEKS ) STIE TUNAS NUSANTARA FORMULIR PENDAFTARAN INI BOLEH DIPERBANYAK/DI FOTOKOPI, SEHINGGA BERFUNGSI SAMA DENGAN ASLI DAN DAPAT DIPERGUNAKAN UNTUK MENDAFTARKAN DIRI
Kepada Yth : Ketua STIE Tunas Nusantara JL. Budhi No.21 Dewi Sartika Jakarta Timur Perihal : Lamaran menjadi Mahasiswa Baru STIE TN Lampiran : 1 (satu) berkas 3x4 Dengan ini, saya, Nama :. Tempat/tgl. lahir :. Alamat Lengkap :. Jalan :. Kelurahan :. Kodya/Kota :. Propinsi :. Kode Pos :. Nomor Telepon/HP :. Asal SMA/SMK :. Alamat :.. Nomor Telephon :. Jurusan :. Kota :. Propinsi :. Mengajukan lamaran untuk menjadi calon Mahasiswa baru di STIE Tunas Nusantara Jakarta Program Studi :... melalui PROGRAM SELEKSI EKSTENSI (PS KEKS) STIE Tunas Nusantara. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan fotokopi rapor dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan. Demikian kami sampaikan, terima kasih atas perhatian yang diberikan. Mengetahui, Orang Tua / Wali..,... *) Hormat kami, Materai Rp. 6.000, Nama lengkap *) Tulis Kota dan Tanggal pembuatan Surat Lamaran KETERANGAN : Surat Lamaran ini dilampiri dengan : 1. Foto kopi Rapor Kelas II dan III yang telah dilegalisir 2. Formulir Pendaftaran yang telah didisi lengkap 3. 2 (dua) lembar pasfoto ukuran 3x4, satu lembar ditempelkan di formulir lamaran, sebelah kanan atas Edisi 03/07/07 Form 005
FORMULIR PENDAFTARAN 1. N a m a :... 2. Tempat/Tanggal Lahir :... 3. Jenis Kelamin :... 4. A g a m a :... 5. Riwayat Pendidikan : SD. Lulus Th. : SLTP. Lulus Th. : SLTA/SMK. Lulus Th. 6. Lokasi SLTA : Kab/ Kodya. Jenis SLTA : SMU SMK Lain lain (Sebutkan)... Jurusan :.. Lulusan Tahun : Status SLTA : Negeri Swasta Lain lain 7. Pekerjaan :... 8. Alamat Rumah : No. :. : RT... RW. Kel..... : Kec... Kab/ Kodya... : Propinsi..... Kode Pos. : Telepon. 9. Alamat Kantor : No. :. : RT.. RW.. Kel... : Kec... Kab/ Kodya....... : Propinsi..... Kode Pos. : Telepon. 10. Pilihan Jurusan/ PS : Manajemen (S 1) Akuntansi (D 3) Akuntansi (D 1) 11. Pilihan Waktu : Pagi/Siang Sore/Malam Sabtu/Minggu 12. Biaya Studi : Orang Tua/Wali Ikatan Dinas Sendiri Beasiswa Tugas Belajar Lain lain
13. Apakah Kuliah Sambil Bekerja : Ya Tidak 14. Apakah selama sekolah anda pernah dapat beasiswa? Ya Tidak 15. Penguasaan Bahasa Asing : a. Bahasa Inggris : Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif ) Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif ) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan.) b. Bahasa Lainnya : Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif ) Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif ) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan.) 16. Kegiatan Ekstra Kurukuler : a. OSIS Pengurus, sebagai Anggota b. Beladiri Ya, sebutkan Tidak c. Pencita Alam Ya, sebutkan Tidak d. Kesenian Ya, sebutkan Tidak e. Olahraga Ya, sebutkan Tidak f. Lain lain : 17. Apakah anda mempunyai prestasi di bidang kegiatan pada No. 16 di atas? Tidak Ya, sebutkan 18. Apakah orang tua anda mendukung keinginan anda untuk mengikuti seleksi ini? Ya, mengapa? Tidak, mengapa? 19. Apakah orang tua anda sudah mempunyai keinginan yang lain? Ya, Tidak Bila Ya, sebutkan Jurusan apa? Perguruan Tinggi mana?.. 20. Apakah anda selama ini mengenal STIE Tunas Nusantara? Jelaskan!.... 21. H o b i : a. Olah Raga : Aktif Cukup Kurang b. Kesenian : Aktif Cukup Kurang 22. Tempat Tinggal Saat Ini : Asrama Asrama Swasta Sendiri Kost/Sewa Asrama Daerah Lain lain 23. Pernah Kuliah di Perguruan Tinggi Lain : Ya Tidak 24. Tahun Masuk Perguruan Tinggi :. Semester : Ganjil/ Genap 25. Status : Belum Menikah Menikah Janda Duda 26. Kewarganegaraan : WNI WNA WNI Keturunan
27. Nama Orang Tua/ Wali : a. Nama Ayah :.. b. Nama Ibu :.. c. Alamat :.. No.... : RT.. RW... Kel... : Kec..... Kab/ Kodya. : Propinsi.... Kode Pos. : Telepon.. d. Apakah Ayah Masih Hidup : Ya Tidak e. Apakah Ibu Masih Hidup : Ya Tidak f. Pekerjaan Ayah : PNS Peg. Swasta TNI Usaha Sendiri Pensiunan Tani Tidak Bekerja Lain lain g. Pekerjaan Ibu : PNS Peg. Swasta TNI Usaha Sendiri Pensiunan Tani Tidak Bekerja Lain lain h. Penghasilan Ayah Perbulan : s.d Rp.500.000, Rp. 500.000, Rp.1.000.000, Rp.1.000.000, Rp.1.500.000, Diatas Rp.1.500.000, i. Penghasilan Ibu Perbulan : s.d Rp.500.000, Rp. 500.000, Rp.1.000.000, Rp.1.000.000, Rp.1.500.000, Diatas Rp.1.500.000, j. Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Tamat Diploma Tamat Diploma III Sarjana Magister k. Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Tamat Diploma Tamat Diploma III Sarjana Magister
28. Orang yang dapat segera dan mudah untuk dihubungi/ contact person ( orang tua / saudara / tetangga dll ) : Nama : Hubungan Alamat lengkap :. Kode Pos :. Nomor Telephon : Rumah :.Fax : HP :.. Kantor :. Semua keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dapat dibuktikan kebenarannya. Jakarta,. Mengetahui : Orang tua / wali Calon Mahasiswa, Nama lengkap Nama lengkap Kelengkapan : Fotokopi STTB Dilegalisir 3 Lbr Fotokopi NEM Dilegalisir 3 Lbr Pas foto 2X3, 3X4 & 4X6 masing masing 6 Lbr SKKB Surat Keterangan Berbadan Sehat Salinan Bukti Pembayaran Kuliah Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda silang ( )
SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI TUNAS NUSANTARA Jl. Kampus: Jl. Budhi No.21 Dewi Sartika Cawang Jakarta Timur 13630 Telp./Fax. 021.8088.3639 SURAT PERNYATAAN Nomor :./SP/M/STIE TN/ / Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara (STIE TN) : N a m a :.. N P M :.. Alamat : Rt. / No. Kel. Kec.. Kab/Kodya... Propinsi.. Kode Pos Telepon ( R ).. (HP) Dengan ini menyatakan sanggup mentaati dan mematuhi peraturan peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara (STIE TN), baik tertulis maupun tidak tertulis dan apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara (STIE TN). Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat Wal afi at, baik jasmani maupun rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta,.. Yang menyatakan Materai Rp. 6.000, (..... )