LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

dokumen-dokumen yang mirip
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke. di RSUP Haji Adam Malik Medan

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG AIR MINUM DAN PERILAKU SISWA DALAM PENCEGAHAN DIARE DI SDN PANUNGGANGAN 01 KECAMATAN PINANG KOTA TANGERANG

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Tirolyn Panjaitan ( ) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang

Saya yang bernama Elisnawati Ambarita/ adalah mahasiswi. Ilmu Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN

FORMULIR INFORMASI PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Hubungan Keyakinan Diri (Self Efficacy dengan Perilaku Nyeri pada

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. NIM : No. HP : : Fak. Keperawatan USU Medan

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengaruh Teknik Orang Ketiga terhadap Eksplorasi Perasaan Anak Usia

KUESIONER A HUBUNGAN MOTIVASI KERJA DENGAN KEPUASAN KERJA. PERAWAT DI RSUD. dr H YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN KABUPATEN ACEH SELATAN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lembar Persetujuan menjadi Responden. T. Tangan Responden : Peneliti : Restiana Simorangkir

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Lampiran 1. Tanggal : No. responden : Tanda tangan : Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Terimakasih atas partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Primipara dan Multipara dalam Menghadapi Proses Persalinan oleh :

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

( Siti Fatimah Lubis) ( ) NIM

Lembaran Persetujuan Menjadi Responden. Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan

1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN. kuesioner terdiri dari dua bagian : Bagian 1. kuesioner Data Demografi ( KDD ) Tanggal : Kode :

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

( Ernita Novalia B) ( )

Medan, (Purnama Anggi) ( ) Universitas Sumatera Utara

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pemanfaatan Mengkudu (morinda cirifolis) pada Tekanan Darah Tinggi

Universitas Sumatra Utara

Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN I. Kuesioner Data Demografi Universitas Sumatera Utara

.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Hubungan Harga Diri dengan Kemampuan Aktualisasi Diri pada Remaja

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

*coret yang tidak perlu

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

Universitas Sumatera Utara

Hubungan Kualitas Penggunaaan Alat Pelindung Telinga Dengan Keluhan Gangguan. Pendengaran Di Pt Hung A Cikarang Bekasi, Propinsi Jawa Barat Indonesia.

Medan, November (Yuli Kristiani) ( ) Universitas Sumatra Utara

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA LEMBAR PENELITIAN


KUESIONER PENELITIAN PERKENALAN

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara

Metode Transformasi Skor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Kismi asih Adethia, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan tentang penelitian ini serta

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN 1 SKALA PENELITIAN

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

Medan, Mei Ibas Toto Pandia. Universitas Sumatera Utara

Angket Kuesioner Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Efektivitas Terapi Musik Bagi Siswa SD Terhadap Kecemasan Belajar

DAFTAR PUSTAKA. Arikunto, S. (2002). Prosedur Penelitian. Cetakan Kedua belas. Rineka Cipta Jakarta

Lampiran 1. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Standar IMT pada anak laki-laki usia 6-12 tahun. Universitas Sumatera Utara

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Wahyu Ningsih Lase) ( )

LEMBAR PENGANTAR RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

Lampiran 1 JADWAL PENELITIAN. Universitas Sumatera Utara. Aktivitas Penelitian. Pengajuan judul

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan

Lampiran 1. Tabel Distribusi Frekuensi Skor Jawaban Pernyataan-Pernyataan Variabel Independen

LAMPIRAN. Universitas Esa Unggul

Konsep Diri Remaja yang Mcngalami Fraktur yang Menjalani Pengobatan di Ruang RB 2 (Ortopedi) Rumah Sakit H. Adam Malik Medan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

HUBUNGAN PERAWATAN PERINEUM TERHADAP KESEMBUHAN LUKA PERINEUM DI KLINIK BIDAN HARYANTARI TAHUN 2014 Waktu

peneliti : Ayu Wisdanora LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Reumatoid Arthritis

Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI (Curriculum Vitae)

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP PENELITI

KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEPUASAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT LOYALITAS PASIEN DI POLI KEBIDANAN SILOAM HOSPITAL

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN LOSUNG BATU

No Pernyataan Jawaban. 1 Menurut saya, perawat bersikap santai dan tidak kaku 2 Menurut saya, perawat tidak membedabedakan


SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

Transkripsi:

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Adista Amelia/111121018 adalah mahasiswi Program S1 Keperawatan Ekstensi Fakultas Keperawatan. Saat ini sedang melakukan penelitian yaitu hubungan antara pengetahuan keluarga tentang penyakit stroke dengan kesiapan keluarga dalam merawat pasien stroke di ruang rawat RA.4 RSUP H.Adam Malik Medan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan antara pengetahuan keluarga tentang penyakit stroke dengan kesiapan keluarga dalam merawat pasien stroke. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan bapak/ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Agar terlaksananya penelitian ini, saya mohon kerjasama untuk memberikan informasi dengan cara menjawab setiap butir pertanyaan yang saya ajukan sesuai dengan pengetahuan bapak/ibu dan tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Dalam penelitian ini tidak akan dilakukan tindakan apapun pada bapak/ibu dan kami akan menjaga kerahasiaan jawaban yang bapak/ibu berikan. Informasi yang bapak/ibu berikan hanya akan dipergunakan untuk penelitian dan tidak akan dipergunakan untuk maksud yang lain-lain. Jika bapak/ibu bersedia ikut serta dalam penelitian ini, silahkan bapak/ibu menandatangani surat persetujuan ini. Atas partisipasi dan kerjasama yang baik dari bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih. Peneliti Medan, 2012 Responden Adista Amelia ( )

Lampiran 2 LEMBAR KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG PENYAKIT STROKE DAN DUKUNGAN KELUARGA DALAM MERAWAT PASIEN STROKE DI RUANG RAWAT RA.4 RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012 KODE RESPONDEN Isilah data dibawah ini dengan memberika tanda (V) pada kolom. I. Kuisioner Data demografi Umur Responden : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Suku : Batak Aceh Jawa Minang Lainnya Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Perguruan Tinggi Tidak Sekolah Pekerjaan : TNI/POLRI/PNS Wiraswasta Tenaga Kesehatan Tidak bekerja Karyawan swasta Hubungan Dengan Pasien : Suami/istri Anak Ponakan Cucu Orang Tua Kakak/adik

Sepupu Kakek/nenek Keluarga Angkat/Adopsi Apakah selama ini pasien tinggal bersama keluarga inti? Jika tidak, dimanakah pasien tinggal?. Jenis stroke pasien: Ya Tidak Stroke Hemoragik Stroke Iskemik Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda O pada a,b,c yang anda anggap benar! I. Kuisioner Pengetahuan Tentang Penyakit Stroke 1. Manakah penyakit yang paling berbahaya diantara penyakit dibawah ini? a. Stroke b. Usus buntu c. Diabetes 2. Penyakit yang menyebabkan hilangnya fungsi otak adalah? a. Gastritis b. Gagal jantung c. Stroke 3. Penyebab penyakit stroke adalah? a. Adanya penyakit yang sudah lama diderita b. Adanya penyakit yang diturunkan orang tua c. Adanya penyumbatan pembuluh darah diotak 4. Terhentinya aliran darah ke otak dapat menyebabkan? a. Kemampuan otak menurun tetapi masih bisa beraktivitas seperti biasa. b. Kehilangan kemampuan bergerak, berpikir, mengingat, bicara c. Pasien pingsan hanya sementara, dan dapat beraktifitas kembali 5. Penyumbatan pembuluh darah otak, akan menyebabkan? a. Aliran darah di otak lancar b. Aliran darah di otak tidak lancar c. Aliran darah di organ lain tidak lancar 6. Bagaimana proses terjadinya stroke? a. Masuk benda asing dalam pembuluh darah otak, dan tidak terjadi sumbatan b. Masuk sari-sari makanan dan oksigen yang dibawa oleh pembuluh darah ke otak c. Masuk benda asing dalam pembuluh darah otak menyebabkan penyumbatan

7. Jika aliran darah di otak tidak lancar dalam waktu lama, maka akan menyebabkan? a. Jaringan otak sehat, dan tidak berfungsi baik b. Jaringan otak mati, dan otak berfungsi dengan baik c. Jaringan otak mati dan tidak berfungsi baik 8. Penyakit yang bisa menjadi penyebab stroke adalah? a. Hepatitis b. Hipertensi c. Reumatik 9. Kebiasaaan yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit stroke? a. Sering mengkonsumsi makanan ringan b. Sering mengkonsumsi makanan berlemak c. Sering mengkonsumsi makanan berserat 10. Salah satu tanda dan gejala stroke yang dapat dilihat jelas adalah? a. Pasien menjerit kesakitan b. Mulut mencong c. Badan menjadi kebas-kebas 11. Tanda lain yang disebabkan oleh penyakit stroke adalah? a. Lumpuh separo badan b. Tubuh menjadi pegal-pegal c. Tidak ada tanda dan gejala 12. Jika penyakit stroke terjadi dalam jangka waktu yang lama, dapat terjadi komplikasi, misalnya? a. Diabetes b. Penyakit jantung c. Batu ginjal II. Kuisioner Pengetahuan Tentang Penyakit Stroke No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak pernah 1. Keluarga memberikan dukungan kepada pasien terhadap proses penyembuhan pasien. 2. Keluarga ikut memberikan perhatian yang lebih terhadap persoalan yang dihadapi pasien. 3. Keluarga menyediakan perlengkapan yang memadai bagi penderita stroke 4. Keluarga siap memberikan bantuan kepada pasien sewaktu di butuhkan 5. Keluarga memberikan perhatian dan kasih sayang kepada pasien. 6. Keluarga memberikan nasehat, usulan, saran, petunjuk dan memberikan informasi tentang kesehatan pasien

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak pernah 7.. Keluarga memberikan perhatian dan pujian jika ada perkembangan yg positif dalam proses penyembuhan kepada pasien 8.. Keluarga memberikan perhatian terhadap segala bentuk keluahan pasien 9.. Keluarga melakukan latihan gerak sendi setiap 2x/hari untuk mencegah kekakuan pada sendi. 10. Keluarga membantu merubah posisi pasien setiap 2-3 jam sekali. 11. Keluarga rajin memijat bagian tubuh yang tertekan setiap merobah posisi pasien. 12. Keluarga melakukan pijatan menggunakan lotion untuk memberikan kenyamanan pada pasien. 13. Keluarga membantu pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang lemah dalam kegiatan harian. 14. Keluarga memakai bahasa yang sederhana dalam melakukan komunikasi kepada pasien. 15. Keluarga mendengarkan secara cermat apa yang dikatakan oleh pasien 16. Keluarga dapat memahami apa yang di inginkan oleh pasien. 17. Keluarga membantu pasien melatih keseimbangan duduk, berdiri dan lain sebagainya. 18. Keluarga mendekatkan setiap barang yang dibutuhkan oleh pasien. 19. Keluarga memberitahukan kepada pasien setiap barang yang berada didekat pasien. 20. Keluarga membantu pasien, menjaga daerah bokong dan kelamin agar tetap kering dan tidak lembab. 21. Keluarga membantu membersihkan daerah bokong dan kelamin setelah pasien BAB dan BAK 22. Keluarga membantu pasien dalam menjaga kebersihan tubuh pasien misalnya mandi, sikat gigi, membersihkan kulit kepala.

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak pernah 23. Keluarga memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi. 24. Keluarga memberikan air minum yang cukup kepada pasien 2 liter/hari 25. Keluarga mengatur posisi pasien dengan benar agar terhindar dari nyeri bahu. 26. Keluarga menjaga posisi bahu yang benar saat mengangkat/merubah posisi pasien 27. Keluarga membantu pasien agar terhindar dari serangan stroke berulang dengan cara mengubah pola gaya hidup sehat. 28. Keluarga ikut menjaga pola hidup sehat, seimbang untuk pasien dan keluarga

UJI NORMALITAS DATA Statistics SKOR Pengetahuan N Valid 42 Missing 0 Mean 8.88 Median 9.00 Mode 10 Std. Deviation 2.155 Variance 4.644 Skewness -.883 Std. Error of Skewness.365 Kurtosis.080 Std. Error of Kurtosis.717 Minimum 4 Maximum 12 Sum 373

Statistics SKOR Dukungan N Valid 42 Missing 0 Mean 69.14 Median 71.00 Mode 74 Std. Deviation 8.658 Variance 74.955 Skewness -.273 Std. Error of Skewness.365 Kurtosis -.573 Std. Error of Kurtosis.717 Minimum 51 Maximum 84 Sum 2904

UJI KORELASI SPEARMAN S Correlations Spearman's rho SKORP Correlation Coefficient SKORP SKORD 1.000.361 * Sig. (2-tailed)..019 N 42 42 SKORD Correlation Coefficient.361 * 1.000 Sig. (2-tailed).019. N 42 42 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Adista Amelia Tempat/Tanggal Lahir: Blang Pidie, 22 pebruari 1987 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jln.Tengku Chik Dirundeng, Lr.Rajawali, Lk.1, No.110, Gampong Rundeng, Kec. Johan Pahlawan, Kab.Aceh Barat, Prov.Aceh Tahun Ajaran : 2011/2012 Riwayat Pendidikan : 1. TK. Pertiwi (1992-1993) 2. SD Negeri 18 Meulaboh, Aceh Barat (1993-1999) 3. SLTP Negeri 2 Meulaboh, Aceh Barat (1999-2002) 4. SMU Negeri 1 Meulaboh, Aceh Barat (2002-2005) 5. FKM UTU Meulaboh (2005-2006) 6. D III PRODI Kep.Meulaboh POLTEKKES Aceh (2006-2009) 7. Ekstensi Keperawatan USU Medan (2011- )