FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN TAHUN AKADEMIK./ KOLOM INI DIISI OLEH PMB NOMOR PENDAFTARAN KODE PRODI NAMA PESERTA : PT ASAL : ALAMAT PT ASAL : PRODI PT ASAL : AKREDITASI : TELEPON PT ASAL : DIISI OLEH CALON MAHASISWA Halaman 1 dari 14
Mohon diisi dengan huruf cetak Nama lengkap : Tempat & tgl. lahir : FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN Agama : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan* Alamat lengkap : Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kodya : Propinsi : Kode Pos : Telepon : Hand Phone : Alamat e mail :. RIWAYAT PENDIDIKAN * coret yang tidak perlu Jenjang Nama Sekolah/PT Kota/Kabupaten SLTA S1 Nilai ratarata/ipk Ranking di Kelas PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA /AGAMA/TATA BUSANA/TATA BOGA *) / Lainnya : NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI KELAS SEMESTER NILAI RATA-RATA MATEMATIKA NILAI RATA-RATA KELAS MATEMATIKA NILAI RATA-RATA BHS. INGGRIS NILAI RATA-RATA KELAS BHS. INGGRIS RANKING DI KELAS RANKING DI SEKOLAH I SEMESTER I SEMESTER II II SEMESTER I SEMESTER II Halaman 2 dari 14
PRESTASI PENDIDIKAN DI PROGRAM SARJANA (S1) Program Studi : Universitas : IPK : Judul Skripsi : PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti. No. Nama kursus/ Pendidikan tambahan Tahun Jenis Penghargaan Keterangan DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya. No. Jenis Kegiatan Kelompok/ Perorangan Tingkat * Tahun Prestasi Keterangan Keterangan : Tingkat* = A. Tingkat Sekolah/Perg. Tinggi B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional Halaman 3 dari 14
PENGUASAAN BAHASA ASING Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada. BAHASA TINGKAT PENGUASAAN KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang. No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Penghargaan Keterangan DATA ORANG TUA Nama Ayah Umur Nama Ibu Umur Alamat lengkap rumah :.. : tahun :.. : tahun : Nomor telepon rumah Hand phone Pendidikan terakhir Ayah Pendidikan terakhir Ibu Pekerjaan Ayah : : : : : Halaman 4 dari 14
Pekerjaan Ibu Instansi Ayah Instansi Ibu : : : Jabatan / pangkat / gol. Ayah : Jabatan / pangkat / gol. Ibu : Penghasilan per bulan Ayah : Rp. Penghasilan per bulan Ibu : Rp. Jumlah orang yang menjadi Tanggungan orang tua : orang Keterangan tanggungan : Jumlah anak : orang ALASAN MEMILIH PROGRAM STUDI MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi Magistr Teknologi Pendidikan, serta cita-cita Saudara apabila telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulisan tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas ukuran A4. DATA WALI Data berikut hanya diisi apabila pada saat ini biaya pendidikan calon ditanggung oleh wali/ orang tua asuh (bukan orang tua kandung calon). Nama wali/ orang tua asuh : Umur : Alamat lengkap rumah : Nomor telepon Rumah : Hand Phone : Pekerjaan : Penghasilan per bulan : Status wali : Kakak kandung / Paman / Bibi / Kakek Lainnya : Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : Halaman 5 dari 14
Jumlah anggota keluarga wali : RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki) 2. Tahun perolehan : 3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada) 4. Luas tanah : (1. >200 m 2 ; 2. 100-200 m 2 ; 3. 50-99 m 2 ; 4. <25-50 m 2 ; 5. <25 m 2 ) 5. Luas bangunan : (1. >200 m 2 ; 2. 100-200 m 2 ; 3. 50-99 m 2 ; 4. <25-50 m 2 ; 5. <25 m 2 ) 6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai) 7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung 8. Jarak dari pusat kab/kota : KM 9. Jumlah orang tinggal : Orang RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada) 2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak) 3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat 4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya ) REKOMENDASI Sebutkanlah nama dua orang, mantan dosen/pembimbing yang bergelar doktor atau profesor yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara sebagai calon mahasiswa magister. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini. Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Sdr Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan :.. :.. :.. :.. : Mantan dosen/ Pembimbing :. : Halaman 6 dari 14
Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Sdr. : : : Mantan dosen/ Pembimbing Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Dibuat di : Tanggal : Pendaftar, (.) Halaman 7 dari 14
Rekomendasi 1. RAHASIA REKOMENDASI UNTUK CALON MAHASISWA MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN 1. Nama Calon : 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?.. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?.. 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: B. Ketekunan belajar/bekerja calon: C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Halaman 8 dari 14
D. Akhlak/Etika (pakaian, perilaku, dll) calon: *) Beri tanda Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan : :. :. :.. : :.. DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DEKAN FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cireundeu, Ciputat, Tangerang Selatan Halaman 9 dari 14
Rekomendasi 2. RAHASIA REKOMENDASI UNTUK CALON MAHASISWA MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN 1. Nama Calon : 5. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? 6. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?.. 7. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?.. 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: B. Ketekunan belajar/bekerja calon: C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Halaman 10 dari 14
D. Akhlak/Etika (pakaian, perilaku, dll) calon: *) Beri tanda Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan : :. :. :.. : :.. DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DEKAN FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cireundeu, Ciputat, Tangerang Selatan Halaman 11 dari 14
PERNYATAAN KESEDIAAN STUDI DAN PEMBIAYAAN CALON MAHASISWA MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, calon mahasiswa Universitas Muhammadiyah Jakarta yang telah dinyatakan DITERIMA dari Seleksi Mahasiswa Baru, Tahun Akademik 2017/2018 berdasarkan Keputusan Rektor. Nama Lengkap (huruf : Cetak) Tempat, Tanggal Lahir : Diterima di Program Studi : Magister Teknologi Pendidikan No. KTP : Nama Ayah/Pekerjaan : / Pekerjaan Ibu/Pekerjaan : / Alamat :..RT/RW.. Desa/Kel...; Kec.., Kota/Kab. Provinsi Kode Pos Hp Calon Mahasiswa :. HP Orangtua :. Menyatakan bahwa: 1. Setelah dinyatakan resmi sebagai mahasiswa Program Masgister Teknologi Pendidikan, saya bersedia melaksanakan ketentuan pembayaran Biaya Pendidikan di Universitas Muhammadiyah Jakarta sesuai ketentuan yang berlaku. 2. Saya bersedia mengikuti ketentuan aturan pendidikan tinggi nasional, untuk dapat dinyatakan berhasil menyandang gelar magister dengan menyelesaikan studi maksimal 8 semester dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,00. 3. Saya bersedia mentaati segala peraturan yang diberlakukan bagi civitas akademika dan warga kampus Universitas Muhammadiyah Jakarta, sesuai dengan Pakta Integritas terlampir yang telah saya tandatangani. Sebagai wujud kepercayaan kepada Universitas Muhammadiyah Jakarta yang selalu berupaya untuk mempercepat peningkatan mutu proses pendidikan yang diselenggarakan dan juga mutu lulusannya melalui pengembangan kurikulum, kualifikasi dan kualitas staf pengajar dan fasilitas-fasilitas pendidikan lainnya, maka orangtua/wali/saya bersedia membayar biaya pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Jakarta. 4. Apabila melanggar ketentuan dan aturan yang saya tanda tangani dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun. Jakarta,. Yang Membuat Pernyataan, ---------------------------------------------------- Halaman 12 dari 14
PAKTA INTEGRITAS MAHASISWA MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Universitas Muhammadiyah Jakarta: Nama Lengkap (huruf Cetak) : Tempat, Tanggal Lahir : Diterima di Program Studi : Magister Teknologi Pendidikan No. KTP : Nama Ayah/Pekerjaan : Pekerjaan Ibu/Pekerjaan : Alamat :..RT/RW.. Desa/Kel...; Kec.., Kota/Kab. Provinsi Kode Pos Hp Calon Mahasiswa :. HP Orangtua :. Menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan perbuatan atau tindakan yang bertentangan dengan Agama Islam, Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 dan atau ketentuan Perundangundangan yang berlaku. 2. Tidak melakukan kecurangan atau pelanggaran aturan akademik baik dalam bentuk mencontek, plagiatisme, perjokian dan sejenisnya. 3. Tidak melakukan perbuatan yang mengarah penggunaan atau pengedaran obat obat psikotoprika, pada kekerasan fisik, pelanggaran susila, pelecehan agama, pelecehan rasial/kesukuan, pelecehan gender, serta sanggup mentaati segala peraturan lainnya yang berlaku di lingkungan Universitas Muhammadiyah Jakarta. 4. Bersedia mentaati seluruh kebijakan pinpinan dan menjunjung tinggi nama baik dan citra Universitas Muhammadiyah Jakarta. 5. Tidak terlibat dalam pembuatan konten informasi yang melanggar kaidah agama, sosial kesusilaan dan hukum. 6. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan pada butir 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5. Mengetahui dan Menyetujui Orangtua/wali Jakarta, Yang Membuat Pernyataan Calon Mahasiswa Materei 6000 ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- Halaman 13 dari 14
LEMBAR KONTROL PENYERAHAN BERKAS No Nama Berkas Jenis Berkas Diserahkan kpd Petugas 1 Biodata Mahasiswa Baru yang telah diisi dan ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,- 2 Ijazah SLTA Copy Legalisir Copy Legalisir 3 Ijasah S1 Copy Legalisir Copy Legalisir 4 Transkrip Nilai S1 Copy Legalisir Copy Legalisir 5 SKPI Copy Legalisir Copy Legalisir 6 Akte Kelahiran Copy Copy 7 KTP/Paspor/SIM Copy Copy 8 Kartu Keluarga Copy Copy 9 Bukti pembayaran biaya pendaftaran 10 Pernyataan Konfirmasi Kesediaan Studi dan pembiayaan asli yang telah diisi dan ditanda tangani oleh calon mahasiswa di atas materei 6000 11 Pakta Integritas yang telah diisi dan ditandatangani oleh calon mahasiswa di atas materei 6000 12 Surat Ketengan Berkelakuan Baikserta tidak terlibat narkoba 13 Surat Keterangan Sehat dari Dokter 14 Pas foto resmi mengenakan kemeja putih dengan warna latar merah dengan luas wajah sekitar 85% (standar paspor/haji). Ukuran 2x3 dan 3x4 masing-masing 2 lembar. Ket.Petugas Jakarta, Penerima Berkas, Halaman 14 dari 14