50 Lampiran 1 Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Ketidakpatuhan Pasien Hemodialisa Dalam Menjalani Pola Diet di RSUD Kota Dumai Oleh: Wan Noviyanti Saya, Wan Noviyanti mahasiswa Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Ketidakpatuhan Pasien Hemodialisa Dalam Menjalani Pola Diet di RSUD kota Dumai. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dan syarat kelulusan menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, di mana penelitian ini tidak akan memberi dampak yang membahayakan. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga saudara bebas untuk menggundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan saudara menandatangani formulir ini. Medan Responden
51 Lampiran 2 LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETIDAKPATUHAN PASIEN HEMODIALISA DALAM MENJALANIPOLA DIET DIRSUD KOTADUMAI Kode Reponden: Karakteristik Responden DAFTAR PERTANYAAN 1. Inisial Nama :.. 2. Umur :.. 3. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( ) 4. Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja ( ) Swasta ( ) Pedagang ( ) Petani ( ) Pegawai Negeri sipil/tni/polri 5. Lama menjalani hemodialisa :...Jam 6. Frekwensi hemodialisa dalam 1 minggu : Petunjuk pengisian pertanyaan : 1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan memberikan tanda ceklis (v) dalam tanda kurung yang berada disebelah kiri. 2. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan. 3. Isilah semua pertanyaan yang ada. 4. Kembalikan lembar Kuesioner setelah di isi dengan lengkap. 5. Selamat mengerjakan.
52 A. PENDIDIKAN 1. Jenjang pendidikan formal yang telah anda ikuti berdasarkan ijazah terakhir yang dimiliki adalah... ( ) 1. SD ( ) 2. SLTP ( ) 3. SLTA ( ) 4. Perguruan Tinggi / Akademi B. PENGETAHUAN Petunjuk pengisian pertanyaan tentang pengetahuan Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan pilihan anda dengan memberi tanda ceklis (v) pada kolam benar atau salah NO PERNYATAAN BENAR SALAH 1 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit adalah salah satu tujuan diet terapi hemodialisa 2 Protein tinggi sangat diperlukan oleh tubuh untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis 3 Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan juga merupakan tujuan proram diet bagi yang menjalani terapi hemodialisa 4 Kadar kalium disesuaikan dengan urin yang keluar per 24 jam yaitu 1 g per 1 liter urin 5 Jenis diet dan indikasi pemberiannya berdasarkan pada frekuensi, sisa fungsi ginjal dan ukuran badan pasien terbagi dua macam 6 Nasi, jagung, ubi, kentang, tepung-tepungan sebagai sumber karbohidrat adalah contoh makanan yang tidak dibutuhkan tubuh
53 7 Vitamin B 12, asam amino, dan vitamin C merupakan suplemen vitamin yang diberikan bila diperlukan 8 Buah-buahan yang mengandung kalium tinggi sangat diperlukan oleh tubuh 9 Pisang, tomat, ubi jalar, bayam, sawi adalah contoh makanan yang tidak mengandung kalium tinggi 10 Kalsium tinggi yaitu 100 mg/hari sangat dibutuhkan tubuh bila perlu berikan suplemen kalsium 11 Karbohidrat cukup diperlukan tubuh yaitu sebesar 15-30 % dari kebutuhan energi total 12 Tujuan yang penting dari program diet pasien hemodialisa adalah mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki status gizi. 13 Daging ayam, telur, daging adalah sumber protein yang dibutuhkan tubuh 14 Lemak normal yaitu 15-30 % dari kebutuhan energi total 15 Bila nafsu makan kurang, tidak boleh diberikan suplemen enteral yang mengandung energi dan protein 16 Santan, minyak kelapa, margarin, adalah makanan yang tidak dianjurkan. 17 Madu, makaroni, selai adalah makanan yang dianjurkan 18 Kadar fosfor tidak dibatasi untuk dikonsumsi pada pasien yang menjalani terapi hemodialisa 19 Lemak hewan, kelapa, kacang-kacangan dan hasil olahannya adalah makanan yang dianjurkan 20 Jumlah natrium yang boleh dikonsumsi tidak ditentukan jumlahnya 21 Mie, singkong, dan bihun adalah sumber karbohidrat yang dibutuhkan tubuh 22 Cairan sangat dibatasi yaitu jumlahnya urin per 24 jam ditambah 500-750 ml
54 C. SIKAP Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana SS = Sangat setuju S = Setuju TS = Tidak setuju STS = Sangat tidak setuju NO PERTANYAAN SS S TS STS 1 Program diet merupakan program yang sangat tidak penting bagi pasien yang menjalankan terapi hemodialisa 2 Akibat yang ditimbulkan jika tidak dilaksanakan dengan baik akan merugikan 3 Program diet hanya program tim medis saja 4 Dalam menjalankan program diet harus ditaati dan tidak boleh melanggar 5 Dalam menjalani terapi hemodialisa tidak perlu ada pengaturan diet
55 D. PERILAKU Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku. Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK. NO PERTANYAAN YA TIDAK 1 Apakah anda pernah membaca buku atau mengikuti penyuluhan tentang hemodialisa dan program diet nya 2 Apakah anda telah menjalankan program diet secara benar 3 Apakah anda mempunyai catatan menu sehari-hari tentang makanan apa-apa saja yang boleh dan tidak boleh di konsumsi beserta takarannya 4 Apakah anda menyampaikan tentang pentingnya program diet pada rekan-rakan anda yang samasama menjalani terapi hemodialisa 5 Apakah anda panik ketika tubuh anda merasa ada yang lain/berubah ketika anda mengkonsumsi suatu makanan
56 E. MOTIVASI Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana SS = Sangat setuju S = Setuju TS = Tidak setuju STS = Sangat tidak setuju NO PERTANYAAN SS S TS STS 1 Tujuan ditaatinya program diet adalah untuk mencegah defesiensi gizi dan mempertahankan serta memperbaiki status gizi 2 Bapak/ibu sangat tidak tertarik jika petugas kesehatan memberikan penyuluhan tentang program diet 3 Bapak/ibu tidak mentaati program diet jika bapak/ ibu tidak merasakan manfaatnya 4 Bapak/ibu dengan senang hati mentaati program diet yang telah ditetapkan oleh petugas kesehatan tanpa paksaan dari keluarga 5 Bapak/ibu senang jika program diet yang diberikan berhasil
57 F. BUDAYA Petunjuk pengisian pertanyaan tentang budaya. Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK. NO PERTANYAAN YA TIDAK 1 Apakah anda meyakini akan banyak kerugian yang anda dapatkan jika tidak menjalankan program diit dengan baik 2 Apakah ada kebiasaan pada keluarga anda untuk harus mengkonsumsi suatu makanan tertentu pada waktu tertentu pula 3 Apakah kebiasaan dilingkungan tempat tinggal anda, tidak boleh ada pantangan dalam mengkonsumsi suatu makanan 4 Apakah anda meyakini setelah menjalankan program diet anda tidak mendapatkan manfaat apaapa 5 Mencari informasi tentang pola diet yang benar merupakan tugas anggota keluarga anda yang lain
58 Lampiran 3
59
60 Lampiran 4
61 Lampiran 5
62 Lampiran 6
63 Lampiran 7
64 Lampiran 8
65
66 Lampiran 9
67 Lampiran 10
68 Lampiran 11
69 Lampiran 12
70 Lampiran 13 GET FILE='D:\master yg baku.sav'. DATASET NAME DataSet1 WINDOW=FRONT. FREQUENCIES VARIABLES=PDDk P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 S1 S2 S3 S4 S5 PR1 PR2 PR3 PR4 PR5 M1 M2 M3 M4 M5 B1 B2 B3 B4 B5 UMR JK PKJ LMH FH /ORDER=ANALYSIS. Frequencies Notes Output Created 19-Feb-2013 10:16:4 Comments Input Data D:\master yg baku.sav Active Dataset DataSet1 Filter <none> Weight <none> Split File <none> N of Rows in Working Data File 3 Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing. Cases Used Statistics are based on all cases with valid data. Syntax FREQUENCIES VARIABLES=PDDk P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 S1 S2 S3 S4 S5 PR1 PR2 PR3 PR4 PR5 M1 M2 M3 M4 M5 B1 B2 B3 B4 B5 UMR JK PKJ LMH FH /ORDER=ANALYSIS. Resources Processor Time 00 00:00:00.06 Elapsed Time 00 00:00:00.10 [DataSet1] D:\master yg baku.sav
71
72 Pendidikan penget ahuan 1 pengetahuan 2 pengetahuan 3 pengetahuan 4 pengetahuan 5 peng N Valid 39 39 39 39 39 39 Missing 0 0 0 0 0 0
73 Frequency Table Pendidikan Valid AKA 13 33.3 33.3 33.3 PT 9 23.1 23.1 56.4 SD 4 10.3 10.3 66.7 SLTA 5 12.8 12.8 79.5 SLTP 8 20.5 20.5 100.0 pengetahuan 1 Valid salah 17 43.6 43.6 43.6 benar 22 56.4 56.4 100.0 pengetahuan 2 Valid salah 18 46.2 46.2 46.2 benar 21 53.8 53.8 100.0 pengetahuan 3 Valid salah 21 53.8 53.8 53.8 benar 18 46.2 46.2 100.0
74 pengetahuan 4 Valid salah 22 56.4 56.4 56.4 benar 17 43.6 43.6 100.0 pengetahuan 5 Valid benar 25 64.1 64.1 64.1 salah 14 35.9 35.9 100.0 pengetahuan 6 Valid salah 3 7.7 7.7 7.7 benar 36 92.3 92.3 100.0 pengetahuan 7 Valid salah 26 66.7 66.7 66.7 benar 13 33.3 33.3 100.0 pengetahuan 8 Valid benar 22 56.4 56.4 56.4 salah 17 43.6 43.6 100.0
75 pengetahuan 9 Valid benar 25 64.1 64.1 64.1 salah 14 35.9 35.9 100.0 pengetahuan 10 Valid salah 20 51.3 51.3 51.3 benar 19 48.7 48.7 100.0 pengetahuan 11 Valid benar 19 48.7 48.7 48.7 salah 20 51.3 51.3 100.0 pengetahuan 12 Valid salah 20 51.3 51.3 51.3 benar 19 48.7 48.7 100.0 pengetahuan 13 Valid salah 18 46.2 46.2 46.2 benar 21 53.8 53.8 100.0
76 pengetahuan 13 Valid salah 18 46.2 46.2 46.2 benar 21 53.8 53.8 100.0 pengetahuan 14 Valid salah 19 48.7 48.7 48.7 benar 20 51.3 51.3 100.0 pengetahuan 15 Valid benar 21 53.8 53.8 53.8 salah 18 46.2 46.2 100.0 pengetahuan 16 Valid salah 13 33.3 33.3 33.3 benar 26 66.7 66.7 100.0 pengetahuan 17 Valid salah 20 51.3 51.3 51.3 benar 19 48.7 48.7 100.0
77 pengetahuan 18 Valid benar 18 46.2 46.2 46.2 salah 21 53.8 53.8 100.0 pengetahuan 19 Valid benar 21 53.8 53.8 53.8 salah 18 46.2 46.2 100.0 pengetahuan 20 Valid benar 24 61.5 61.5 61.5 salah 15 38.5 38.5 100.0 pengetahuan 21 Valid salah 3 7.7 7.7 7.7 benar 36 92.3 92.3 100.0 pengetahuan 22 Valid salah 2 5.1 5.1 5.1 benar 37 94.9 94.9 100.0
78 sikap 1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat setuju 3 7.7 7.7 7 setuju 5 12.8 12.8 20 tidak setuju 14 35.9 35.9 56 sangat tidak setuju 17 43.6 43.6 100 sikap 2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat tidak setuju 11 28.2 28.2 28 tidak setuju 9 23.1 23.1 51 setuju 10 25.6 25.6 76 sangat setuju 9 23.1 23.1 100 sikap 3 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat setuju 4 10.3 10.3 10 setuju 4 10.3 10.3 20 tidak setuju 14 35.9 35.9 56 sangat tidak setuju 17 43.6 43.6 100 sikap 4 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat tidak setuju 19 48.7 48.7 48 tidak setuju 6 15.4 15.4 64 setuju 9 23.1 23.1 87
79 sangat setuju 5 12.8 12.8 100 sikap 5 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat setuju 15 38.5 38.5 38 setuju 16 41.0 41.0 79 tidak setuju 6 15.4 15.4 94 sangat tidak setuju 2 5.1 5.1 100 perilaku 1 Valid ya 39 100.0 100.0 100.0 perilaku 2 Valid tidak 23 59.0 59.0 59.0 ya 16 41.0 41.0 100.0 perilaku 3 Valid tidak 18 46.2 46.2 46.2 ya 21 53.8 53.8 100.0
80 perilaku 4 Valid tidak 22 56.4 56.4 56.4 ya 17 43.6 43.6 100.0 perilaku 5 Valid tidak 20 51.3 51.3 51.3 ya 19 48.7 48.7 100.0 motivasi 1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat tidak setuju 3 7.7 7.7 7 tidak setuju 1 2.6 2.6 10 setuju 20 51.3 51.3 61 sangat setuju 15 38.5 38.5 100 motivasi 2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat setuju 4 10.3 10.3 10 setuju 12 30.8 30.8 41 tidak setuju 17 43.6 43.6 84 sangat tidak setuju 6 15.4 15.4 100
81 motivasi 3 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat setuju 13 33.3 33.3 33 setuju 10 25.6 25.6 59 tidak setuju 8 20.5 20.5 79 sangat tidak setuju 8 20.5 20.5 100 motivasi 4 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat tidak setuju 11 28.2 28.2 28 tidak setuju 11 28.2 28.2 56 setuju 7 17.9 17.9 74 sangat setuju 10 25.6 25.6 100 motivasi 5 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce Valid sangat tidak setuju 9 23.1 23.1 23 tidak setuju 11 28.2 28.2 51 setuju 15 38.5 38.5 89 sangat setuju 4 10.3 10.3 100 budaya 1 Valid tidak 13 33.3 33.3 33.3 ya 26 66.7 66.7 100.0
82 budaya 2 Valid tidak 24 61.5 61.5 61.5 ya 15 38.5 38.5 100.0 budaya 3 Valid tidak 12 30.8 30.8 30.8 ya 27 69.2 69.2 100.0 budaya 4 Valid ya 25 64.1 64.1 64.1 tidak 14 35.9 35.9 100.0 budaya 5 Valid tidak 13 33.3 33.3 33.3 ya 26 66.7 66.7 100.0 Umur Valid < 43 28 71.8 71.8 71.8 34-43 7 17.9 17.9 89.7 24-33 4 10.3 10.3 100.0
83 Jenis Kelamin Valid laki-laki 24 61.5 61.5 61.5 perempuan 15 38.5 38.5 100.0 Pekerjaan Valid tidak bekerja 16 41.0 41.0 41.0 swasta 13 33.3 33.3 74.4 TNI/POLRI 5 12.8 12.8 87.2 Petani 3 7.7 7.7 94.9 Pedagang 2 5.1 5.1 100.0 Lama menjalani Hemodialisa Valid 4 jam 15 38.5 38.5 38.5 5 jam 24 61.5 61.5 100.0 Frekuensi Hemodialisa dalam seminggu Valid 2 kali 39 100.0 100.0 100.0
84 Lampiran 14 TAKSASI DANA A. Persiapan Proposal 1. Fotokopi materi dan pembelian buku = Rp. 200.000 2. Pencarian materi dari internet = Rp. 20.000 3. Print proposal = Rp. 100.000 4. Penggandaan dan penjilidan proposal = Rp. 50.000 5. Fotokopi transparan untuk persentasi = Rp. 30.000 B. Penyusunan Hasil Perbaiakan 1. Print Perbaikan Laporan Skirpsi = Rp. 100.000 2. Penggandaan dan penjilidan laporan penelitian = Rp. 100.000 3. Registrasi Sidang skripsi = Rp. 350.000 C. Biaya tak terduga = Rp. 50.000 TOTAL JUMLAH =Rp. 1.295.000
85 Lampiran 15 Tabel Waktu Pelaksanaan Proposal dan Skripsi Nama : Wan Noviyanti Nim : 111121085 Judul penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan pasien hemodialisa dalam menjalani pola diet di RSUD Kota Dumai Tahun 2012 Dosen pembimbing : Cholina Trisa Siregar, S.Kep,Ns,M.Kep.Sp.KMB. No Kegiatan Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des 1. Pengajuan Judul 2. Survey Awal 3. Penyelesaian dan Bimbingan Proposal dari BAB I - 4 4. Sidang Proposal 5. Penelitian 6. Penelitian dan Bimbingan Skrip 7. Sidang Skripsi
86 Lampiran 16 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Wan Noviyanti Tempat/Tanggal lahir : Dumai, 12 April 1981 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Jl. Rambutan No. 21 Kota Dumai, Provinsi Riau Pendidikan : 1. SD Negeri 011Dumai Tahun 1989 1994 2. SMP Negeri 1 Dumai Tahun 1994 1997 3. SPK Cipto Mangunkusumo Jakarta Tahun 1997 2000 4. Akademi Keperawatan Yayasan Sri Bunga Tanjung Dumai Tahun 2008 2010 5. Fakultas Keperawatan USU Tahun 2011