INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA 2015 NO LAPORAN : 885839001 1. Lengkap : ADRIANTO, NPWP : 57.394.839.5-624.000 2. mor KTP : 3514111310810002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl : SURABAYA, 13 Oktober 1981 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 198110132009041004 8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2012 9. Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian Mulai tanggal 28 September 2010 10. Eselon : IV.b 11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Pasuruan 12. Alamat - Kantor : Jl. Ir. H. Juanda. 11 A Pasuruan Kode Pos 67129 - Rumah : Perum. Pesona Candi 3 Kode Pos 67127 13.. Telepon : 081939668898 I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 263.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 222.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 8.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp. 493.500.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 492.500.000,00 TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.000.000,00 II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 60.000.000,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00 TOTAL PENGHASILAN Rp. 60.000.000,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN). II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00 TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 12.000.000,00 PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar....,... 20... yang melaporkan ADRIANTO, NIP 198110132009041004 Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (6) (7) (8) 1 Tanah & Bangunan 60 & 6 m 2 2 Tanah & Bangunan 78 & 78 m 2 Perum Puri Candi Blok F-26 Pasuruan 2011 55.000.000,00 78.000.000,00 2015 275.000.000,00 185.000.000,00 JUMLAH 330.000.000,00 263.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (6) (7) 1 Sepeda Motor 2 Mobil N 6013 WE / Honda / Vario / 2014 N 1818 WI / Toyota / Avanza / 2014 PUSPITASARI / Istri / Suami PUSPITASARI / Istri / Suami 2014 15.000.000,00 14.000.000,00 2014 204.000.000,00 195.000.000,00 JUMLAH 219.000.000,00 209.000.000,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (6) (7) 1 Perabotan 2012 s.d 2015 5 15.200.000,00 13.500.000,00 JUMLAH 15.200.000,00 13.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Jenis Kas Bank/Lembaga mor Rekening (6) 1 Tabungan BRI Cab. Pasuruan 006501033852501 8.000.000,00 JUMLAH 8.000.000,00 I.5. PIUTANG Bank/Lembaga mor Rekening Hal. 2
I.6. HUTANG Bank/Lembaga mor Rekening 1 2 3 BRI Cab. Pasuruan 006501037275109 292.000.000,00 BRI Cab. Pasuruan 006301500067891 44.500.000,00 BRI Cab. Pasuruan 006501035617101 156.000.000,00 JUMLAH 492.500.000,00 II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan 43.872.000,00 103.876.680,00 36.451.320,00 124.200.000,00 60.000.000,00 JUMLAH 60.000.000,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA Jenis Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Lembaga II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Pekerjaan III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/Suami PUSPITASARI Nikah Pekerjaan Alamat Rumah Bojonegoro / 01 Mei 1983 Bojonegoro / 20 vember 2010 Ibu Rumah Tangga III.2 DATA ANAK Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (6) Hal. 3
1 EARLY AZZAHRA ANDITA PUTRI Pasuruan / 30 Mei 2011 P - 2 AISYAH AYUDIA INARA Pasuruan / 23 Februari 2014 P - Hal. 4
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : ADRIANTO,. KTP : 3514111310810002 Pangkat/Jabatan Alamat : SURABAYA, 13 Oktober 1981 : Penata Muda Tk. I III/b / Kepala Sub Bagian Kepegawaian : Perum. Pesona Candi 3 NPWP : 57.394.839.5-624.000 Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor 30 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang mor 32 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun....,... 20... Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 ADRIANTO, NIP 198110132009041004 Hal. 5