1 PENGERTIAN Pengkajian adalah bagian dari setiap aktifitas yang dilakukan oleh perawat dengan dan untuk pasien. ( Arkinson & Murray, 1990) Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan. ( Lyer et. Al, 1996 ) Pengkajian adalah pengumpulan data yang dilakukan secara sengaja dan sistematis untuk menentukan kondisi klien saat ini dan status kesehtan masa lalu serta status fungsional dan untuk evaluasi pola koping di masa yang lalu dan sekarang. Manfaat pengkajian adalah untuk mendapatkan data yang lengkap dari masalah yang muncul pada pasien. Data yang diperoleh dikelompokkan menjadi 2, yaitu : 1. Data dasar yaitu kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi dari medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya. ( Taylor, Lillis & LeMone, 1996 ) 2. data fokus adalah data tentnag perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. PENGUMPULAN DATA. Pengumpulan data adalah proses mencari/mendapatkan informasi tentang status kesehatan pasien yang mencakup semua sistem yang dilakukan secara terus menerus. Pengkajian fokus adalah pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat, klien, keluarga berdasarkan keadaan klien. Pengkajian dilakukan pada tahap wawancara untuk validasi data.
2 Tipe data pada pengkajian ada 2, yaitu : 1. Data Subyektif, yaitu data yang didapatkan dari klien atau orang terdekat sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data yang diperoleh mencerminkan pikiran, perasaan dan persepsi mereka sendiri. 2. Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur ( Lyer, et. Al., 1996) dan termasuk informasi yang diperoleh selama pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik. Metoda pengumpulan data : 1. Anamnesa/wawancara. Wawancara/anamnesa adalah komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien/keluarga tentang hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Tujuan wawancara : a. Mendapatkan informasi b. Membina hubungan perawat klien. c. Membantu klien mendapatkan informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah serta tujuan. d. Observasi lebih lanjut Tahapan wawancara : a. Persiapan. Dilakukan dengan membaca membaca status. b. Pembukaan/perkenalan c. Isi/kerja. Yang perlu diperhatikan pada tahap ini adalah : Fokus wawancara adalah pasien. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Menggunakan pertanyaan tertutup utnuk informasi spesifik, pertanyaan terbuka jika perlu penjelasan. Diam dan sentuhan kalau diperlukan d. Terminasi. Pada tahap ini perawat mempersiapkan wawancara untuk menutup pembicaraan. Hal ini perlu dilakukan karena klien harus mengetahui kapan wawancara berakhir dengan harapan pada akhir pembicaraan klein dan
3 perawat mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Hal-hal perlu yang perlu diperhatikan dalam komunikasi adalah : a. Fokus wawancara adalah klien. Perawat harus menunjukkan rasa tertarik dan terlibat, memanggil nama klien, memanggil klien, menggunakan kontak mata, dan menghindarkan perdebatan dengan klien. b. Mendengarkan klien dengan penuh perhatian, menggunakan refleksi dan penjelasan dengan menggunakan bahasa sesuai pengetahuan klien agar klien dapat mengerti dan memahami. c. Menanyakan masalah yang paling dirasakan klien dengan menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti oleh klien. d. Gunakan pertanyaan tertutup(close ended questions) untuk informasi ayng spesifik dan gunakan open ended questions jika memerlukan penjelasan/uraian dari klien. e. Diam jika diperlukan f. Sentuhan. Khusus untuk tehnik ini, perawat harus memperhatikan nilai dan norma yang berlaku pada pasien. Cara mendapatkan data yang baik : a. Jaga kerahasiaan. b. Sebutkan nama. c. Jelaskan tujuan wawancara. d. Jaga kontak mata. e. Usahakan tidak tergesa-gesa. Cara menjadi pendengar yang baik : a. Jadilah pendengar yang aktif : menunjukkan minat mendengarkan keluhan pasien. b. Beri kesempatan klien untuk menyelesaikan pembicaraannya. c. Bersabar jika klien blocking. d. Berikan perhatian penuh.
4 e. Klarifikasi, disimpulkan dan diulang apa yang telah disampaikan pasien. Klarifikasi dilakukan dengan mengulang secara garis besar saja. 2. Pengamatan/observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi :2S HFT(sight, smell, hearing, feeling, dan taste) Strategi melakukan observasi yang baik : a. Pergunakan panca indera. b. Tunjukkan penampilan yagn baik. c. Tunjukkan sikap yang baik. d. Jaga pola interaksi yang baik. 3. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendapatkan data obyektif dari riwayat kesehatan pasien. Fokus pengkajian fisik yang dilakukan adalah pada kemampuan fungsional pasien. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah : 1. Untuk menetukan status kesehatan klien. 2. Mengidentifikasikan masalah keperawtan klien. 3. Mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan. Pendekatan/aspek yang digunakan pada saat pengkajian fisik adalah : 1. Head to toe. Pendekatan dilakukan mulai dari kepala secara berurutan sampai ke kaki mulai keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, genetalia, rectum, extrimitas dan punggung (Lyer et al., 1986, hal 49) 2. ROS (Review of system) / sistem tubuh. Dengan pendekatan ini perawat melakukan pengkajian sistem tubuh secara keseluruhan. Data yang diperoleh dari interview dan observasi membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapatkan perhatian khusus. Lingkup mayor body system meliputi : keadaan umum,
5 tanda-tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem renal(perkemihan), sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal, dan integumen, sistem reproduksi. 3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) Pengumpulan data dilakukan secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah yang khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi : persepsi kesehatanpenatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif pola perseptual, peran-pola perhubungan, aktifitaspola latihan, seksualitas-pola reproduktif, koping-pola toleransi stress, dan nilai-pola keyakinan. Metoda /teknik yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah : 1. Inspeksi. Inspeksi adalah proses observasi yang dilaksanakan secara sistematis dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman. Fokus inspeksi pada bagian tubuh meliputi :Ukuran tubuh,warna, Bentuk, Posisi, dan simetris. Hal yang harus diperhatikan saat melakukan inspeksi adalah membandingkan antara bagian/anggota badan yang normal dan tidak normal/abnormal. 2. Palpasi. Palpasi adalah tehnik pengkajian yang menggunakan indera peraba. Palpasi dilakukan untuk mengumpulkan data tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, dan vibarsi serta ukuran. Langkah yang perlu diperhatikan adalah : a. Lingkungan kondusif, nyaman, dan santai. b. Tangan perawat dalam keadaan kering dan hangat serta kuku jarijari harus dipotong pendek. c. Bagian tubuh yang nyeri dilakukan palpasi paling akhir.
6 3. Perkusi. Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan jalan mengetuk dengan menggunakan kedua tangan sehingga menghasilkan suara. Hal ini dilakukan untuk membandingkan kiri dan kanan pada semua permukaan tubuh. Tujuan perkusi adalah mengidentifikasikan lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Suara yang dijumpai pada saat perkusi adalah : Sonor yaitu suara perkusi jaringan normal. Redup yaitu suara perkusi jaringan yang lebih padat, misal pada konsolidasi paru seperti pada pneumonia. Pekak, yaitu perkusi pada jaringan yang padat, misalnya adanya cairan dirongga pleura, paerkusi daerah jantung, dan perkusi daerah hepar. Hipersonor atau timpani adalah perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti daerah caverna paru, klien astma kronik 4. Auskultasi. Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. 4 ciri suara yang perlu dikaji dengan auskultasi : a. Pitch : dari suara yang tinggi ke rendah. b. Keras : dari suara yang halus ke keras. c. Kualitas : meningkat sampai melemah. d. Lama : pendek, menengah, panjang. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada jantung dan napas meliputi : a. Rales : bunyi yang dihasilkan exudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada saat inspirasi(rales halus, sedang, kasar). Sering terjadi pada peradangan jaringan paru(pneumonia, TBC).
7 b. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar yang terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Sering dijumpai pada klien dengan edema paru. c. Wheezing : bunyi musikal terdengar ngiiii.ik atau pendek gik. Bisa dijumpai pada saat insprasi dan ekspirasi. Dijumpai pada klien dengan bronchitis akut. d. Pleura friction rub : bunyi terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu. Sering terjadi pada klien dengan peradangan pleura. Daftar Pustaka. Steven. et. all., (1999). Ilmu Keperawatan. Jilid 1, ediasi 2. (Terjemahan). EGC, Ali Z., (2001). Dasar-Dasar Keperawatan Profesional, Widya Medika, Jumadi L.O., (1999), Pengantar keperawatan Profesional. EGC, Priharjo R., Pengkajian Fisik Keperawatan, EGC, Bates B., (1997). Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan, (terjemahan). EGC, Holloway B.W., (2003). Rujukan Cepat(Stat Facts) Keperawatan Klinik, EGC, Doengoes M.E., Moorhouse M. F., Burley J. T., (1998). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, Edisi 2. (terjemahan)., EGC, Nursalam, (2001). Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Penerbit Salemba Medika,