PROGRAM BEASISWA UNGGULAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL S1 UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO TAHUN AKADEMIK 2008/2009 DOKUMEN PENDAFTARAN Nama Pelamar : Alamat : Kota : Telepon / HP : Instansi Pengusul : FAKULTAS ILMU KOMPUTER UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Jl. Nakula I No. 5-11 Semarang 50131 Telp. (024) 70793727; 3517261; Fax. (024) 3569684 Website: http://dinus.ac.id ; E-Mail: sekretariat@dinus.ac.id
PROGRAM BEASISWA UNGGULAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL S1 UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO TAHUN AKADEMIK 2008/2009 DAFTAR DOKUMEN PENDAFTARAN No Nama Dokumen Jumlah1 Cek1 Keterangan1 1 Formulir Pendaftaran 2 Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm 3 Rekomendasi Akademik 4 Pernyataan Calon 5 Pernyataan Instansi 6 Surat Persetujuan 7 Bukti pembayaran biaya ujian 8 Foto copy ijazah SMA / SMK/MI yang dilegalisir 9 Foto copy SKHUN yang dilegalisir 10 Foto copy identitas diri (KTP/SIM/Paspor) 11 Sertifikat TOEFL / IELTS / TOEIC 12 Sertifikat pelatihan / kursus 13 Proposal Rencana Skripsi 1) Diisi oleh petugas pendaftaran
PROGRAM BEASISWA UNGGULAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL S1 UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO TAHUN AKADEMIK 2008/2009 FORMULIR PENDAFTARAN A KETERANGAN PRIBADI Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Nama orang tua Alamat (saat ini) :.. :.. : (Laki-laki / Perempuan)* : (Belum Nikah / Nikah)* :. :.......... Kabupaten / Kota : Kode Pos :... Propinsi :... Nomor Telepon rumah :... Nomor Handphone E-mail ID Yahoo! Messenger Pekerjaan saat ini Nama Sekolah (asal) Alamat Sekolah Kabupaten / Kota : Kode Pos :... *) coret yang tidak sesuai
B KETERANGAN ASAL INSTANSI Nama Instansi :... Nama Kepala Instansi :... Jabatan :... Alamat Instansi :... Kabupaten / Kota : Kode Pos :... Propinsi :... Nomor Telepon :... Nomor Faksimili :... C. RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun Masuk Tahun Keluar Jenjang Pendidikan Nama Institusi Pendidikan Jurusan / Program Studi Rerata Nilai / IPK SD/MI * SMP/MTS * SMA/SMK/MA * *) coret yang tidak sesuai D. DATA ORGANISASI Nama Organisasi Jabatan Instansi tempat organisasi Tahun
E. DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN Bidang Perlombaan Tingkat Peringkat Tempat Tahun F. PENGALAMAN KERJA Nama Perusahaan/Instansi Bergerak di Bidang Jabatan Tahun G. PENDIDIKAN TAMBAHAN (PENATARAN/KURSUS)
H. PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda. 1 Seperti apakah daerah tempat asal saya? 2 Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi?... 3 Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya?... 4 Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah?... 5 Setelah saya lulus program beasiswa unggulan Program Studi Desain Komunikasi Visual S1 (Multimedia Game Technology) dari Universitas Dian Nuswantoro, maka harapan, cita-cita dan keinginan saya adalah...
(Tuangkan keinginan Anda dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini).... I. USULAN JUDUL TUGAS AKHIR (SKRIPSI) Tuliskan rencana tema/judul, usulan Tugas Akhir (Skirpsi) yang berkaitan dengan pengembangan potensi daerah anda. (Berkas usulan Tugas Akhir (Skripsi) dilampirkan dalam bentuk Proposal Rencana Tugas Akhir (Skripsi)) Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan....,... -... - 2008 (... )
PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Calon :... NIP/NPP/NIK :... Alamat :... Kabupaten/Kota :... Nama Kantor/Institusi :... Menyatakan berminat mengikuti program beasiswa unggulan depdiknas S1 Desain Komunikasi Visual Universitas Dian Nuswantoro dengan beaya pendidikan dari Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Depdiknas. Sehubungan dengan keinginan saya untuk mengikuti Program Beasiswa Unggulan Depdiknas S1 Desain Komunikasi Visual Universitas Dian Nuswantoro tersebut, maka : 1 Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian sesuai dengan ketentuan yang berkenaan dengan bantuan biaya pendidikan tersebut. 2 Saya bersedia mengabdi di instansi yang mengusulkan saya kuliah selama 2n+1 setelah saya menyelesaikan studi. 3 Jika dalam satu semester saya belum lulus menyelesaikan pendidikan, maka saya bersedia membayar biaya pendidikan sendiri hingga lulus pendidikan.., 2008 Yang menyatakan, Materai 6.000 ( )
SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN PESERTA BEASISWA UNGGULAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NPP/NIK Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerjaan Unit Kerja :...... :... :... :... :... Menyatakan bahwa saudara yang namanya di bawah ini: Nama Calon :... NIP/NPP/NIK :... Alamat :... Kabupaten/Kota :... Nama Kantor / Institusi :... Setelah lulus dari program beasiswa unggulan depdiknas S1 Desain Komunikasi Visual Universitas Dian Nuswantoro akan kami berdayakan selama 2n+1 tahun untuk mengaplikasikan bidang keahliannya, sehingga mampu meningkatkan kinerja instansi kami.., 2008 Yang menyatakan, Materai 6.000 ( )
SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. (Nama Pimpinan) NIP/NPP/NIK* :. Jabatan :... (Jabatan Pimpinan) Instansi Dengan ini menyetujui: Nama : (Nama Peserta) NIP/NPP/NIK* : Jabatan : (Jabatan Peserta) Instansi : Untuk mengikuti pendidikan melalui Program Beasiswa Unggulan Depdiknas di: Perguruan Tinggi : Universitas Dian Nuswantoro Tingkat/Jenjang : S1 (Sarjana) Nama Program Studi : Desain Komunikasi Visual Konsentrasi : Multimedia Game Technology Terhitung mulai : s.d. Lama Studi : 8 Semester Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 2008 Peserta, Pimpinan Instansi (Tuliskan Jabatannya) ttd + stempel (...) (...) NIP/NPP/NIK* NIP/NPP/NIK* *)hapus yang tidak sesuai