INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI Nama Sekolah/Madrasah Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) Nama Kepala Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : : : : I. STANDAR ISI. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). Komponen muatan KTSP Mata Pelajaran: ) ) ) ) ) ) ) 9) ) 0) Mata pelajaran muatan lokal: ) ) Kegiatan pengembangan diri: ) ) ) ) Pengaturan beban belajar * Ketuntasan belajar:** ) KKM= ) KKM= ) KKM= ) KKM= ) KKM= ) KKM= ) KKM= 9) KKM= ) KKM= 0) KKM= Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

Kriteria Kenaikan kelas: Komponen muatan KTSP ) ) ) ) Kriteria Kelulusan: ) ) ) ) Pendidikan kecakapan hidup: ) ) Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam Keterangan bentuk:... * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM *** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum). Komponen Ada Ketersediaan* Tidak Berita acara rapat Tanda tangan Guru Ketua komite sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga pendidikan Tokoh masyarakat Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak. hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

. Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum. Nama Dokumen. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah. Dokumen Daftar hadir tim pengembang Daftar hadir Narasumber Draf KTSP Dokumen Final KTSP Dokumen Pemantapan dan penilaian KTSP Ketersediaan* Ada Tidak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak.. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan. Prinsip pelaksanaan kurikulum. Mata pelajaran muatan lokal: a) b) c) d) e) Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter: Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

Pihak yang terlibat Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter. Dokumen Daftar hadir tim pengembang Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran muatan lokal Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran berbasis pendidikan karakter Ada Ketersediaan* Tidak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak.. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah. Jenis Kegiatan Konseling Ada* Ketersediaan* Tidak* Konseling belajar Konseling pribadi Konseling sosial Konseling karir Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak.. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah. Jenis Kegiatan ekstrakurikuler Jenis Kegiatan ekstrakurikuler 9 0 hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

9. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya Mata pelajaran Kesesuaian dengan SK, KD, dan indikator-indikatornya* Sesuai Tidak Sesuai Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak. 0. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah. Pembelajaran Jumlah jam tatap muka kelas s.d. Menit jam tatap muka kelas s.d. Menit Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas s.d. Jam Jumlah jam pembelajaran per minggu Kelas s.d. Jam Jumlah minggu efektif per tahun Minggu.Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur Tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak Guru terstruktur * ada Tidak ada Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak..... Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

.Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus). Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen* ada tidak Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan) Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran Mengembangkan kegiatan pembelajaran Merumuskan indikator pencapaian kompetensi Menentukan jenis penilaian Menentukan alokasi waktu Menentukan sumber belajar Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak.. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran. 9 0 Mata pelajaran Kelas* I II III IV V VI Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban..... Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar,00 persen atau lebih. Mata pelajaran KKM Kelas* I II III IV V VI 9 0 Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak. hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran. Unsur penentu KKM Diperhatikan Tidak diperhatikan Karakteristik siswa Karakteristik mata pelajaran Kondisi sekolah/madrasah Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Diperhatikan dan Tidak diperhatikan. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah. Komponen Jadwal awal tahun pelajaran Minggu efektif Pembelajaran efektif Hari libur Ketersediaan (*) Ada Tidak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

II. STANDAR PROSES 9. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter. 9 0 Mata pelajaran Kelas* I II III IV V VI Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom kelas. 0. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi prinsip penyusunan RPP. 9 0 Mata pelajaran Kelas* I II III IV V VI Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom kelas. hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

. Persyaratan proses pembelajaran. Persyaratan proses pembelajaran Jumlah siswa tiap kelas =...siswa Jumlah jam beban mengajar guru =...jam/minggu Perbandingan jumlah buku teks : siswa =... :... Pengelolaan kelas yang dilakukan:............. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan. Langkah-langkah pembelajaran dan. Pelaksanaan pembelajaran: Kelas I II III IV V VI VII Pendekatan Tematik Mata pelajaran Lain-Lain. Pemantauan proses pembelajaran. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan 9 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. 9/

. Supervisi proses pembelajaran. 9 Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan Tindak lanjut. Evaluasi proses pembelajaran. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi 9. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan 9. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut hal. 0/ PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN 0.Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau individual dalam bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur secara kelompok atau individual No 9 0 Mata Pelajaran Kls I Jumlah Ketersediaan RPP Kls II Kls III Kls IV Kls V Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Kls VI Ketersediaan Dokumen tugas siswa* Kls Kls Kls Kls Kls Kls I II III IV V VI. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan sosial. Mata pelajaran Jumlah RPP I II III IV V VI Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

9 0. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa. Jenis Fasilitas Ketersediaan* Ada Tidak Jumlah siswa yang terlibat Bahan ajar Buku teks Perpustakaan Laboratorium Internet Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis. 9 0 Mata pelajaran Jumlah RPP I II III IV V VI. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan. Mata pelajaran Jumlah RPP I II III IV V VI hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

9 0. Kegiatan seni budaya. Jenis Kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam ingkungannya. Jenis Kegiatan Waktu pelaksanaan Jumlah siswa yang mengikuti. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa, negara, dan tanah air Indonesia. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

9. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 0. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok, Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan teman sebaya. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem solving/problem based learning). 9 0 Mata pelajaran Jumlah RPP I II III IV V VI. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak, berbicara, membaca, menulis, dan berhitung. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen. Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah Uraian Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah Tahun 0... 0... 0... 0... Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru:... orang. Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik:... orang. Kualifikasi: Jumlah dan status guru No Tingkat pendidikan GT* /PNS GTT** /Guru bantu Jumlah L P L P S/S S D D/Sarjana muda D D SMA sederajat Jumlah Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta). Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan. Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani kesenian Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan D/D D/ Sarmud Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang tidak sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan S/D S/S D/D D/ Sarmud S/D S/S Jumlah 9. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran No Guru kelas/guru mata pelajaran Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani 9 Kesenian 0 Muatan lokal Jumlah guru Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran % hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

0. Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen pembelajaran. Guru kelas/guru No mata pelajaran Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani 9 Kesenian 0 Jumlah guru Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian %. Pelaksanaan Rapat No Jenis Rapat Guru dengan guru Tangg al Rapat Jumlah undangan Jumlah yang hadir Notulen* Ada Tidak Guru dengan Kepala Sekolah/Madrasah Sekolah/madrasah dengan komite sekolah/madrasah Sekolah/madrasah dengan orang tua/wali Guru dengan pengawas Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak. Rekapitulasi kehadiran guru tahun terakhir. No Semester Tahun Pelajaran % Kehadiran Gasal Genap Gasal Genap Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

s.d.. Keberadaan kepala sekolah/madrasah. Kepala sekolah/madrasah Keadaan* Kualifikasi akademik S S D S Berstatus sebagai guru Ya Tidak Memiliki sertifikat pendidik Ya Tidak Memiliki SK kepala sekolah/madrasah Ya Tidak Pengalaman mengajar th - th - th th..... Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah. Jenis Kemajuan Tahun Jumlah siswa pendaftar Rencana kerja dan anggaran sekolah/madrasah Rata-rata Nilai Ujian Jumlah guru tersertifikasi Kurikulum Sarana dan prasarana Keuangan Dukungan masyarakat. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah. Jenis usaha yang dimiliki Ada Tidak ada Koperasi siswa Peternakan/perikanan Perkebunan/pertanian Kantin sekolah/madrasah Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak ada hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

9. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain Pihak yang bekerjasama dengan sekolah/madrasah 0. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala sekolah/madrasah No 9 0 Mata Pelajaran Jumlah guru Jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala sekolah/madrasah % s.d.. Jumlah tenaga administrasi:...orang No Tingkat pendidikan Jumlah S Diploma SMA/sederajad SMP SD Jumlah Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. 9/

s.d.. Jumlah tenaga Perpusatakaan:...orang No Tingkat pendidikan Jumlah S Diploma SMA/sederajat SMP SD Jumlah. Jumlah tenaga layanan khusus:...orang No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah Penjaga sekolah/madrasah Tukang kebun Tenaga kebersihan Pengemudi Pesuruh Jumlah hal. 0/ PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA. Luas lahan sekolah/madrasah:...m s.d.. -- 9.Bukti status dan ijin pemanfaatan No Uraian Ketersediaan* Ada Tidak Status hak atas tanah Ijin Pemanfaatan atas tanah Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak 0. Luas lantai sekolah/madrasah:...m. ---. Sanitasi di dalam dan luar bangunan Jenis Sanitasi Ketersediaan* ada tidak Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih Saluran air kotor dan/atau air limbah Tempat sampah Saluran air hujan Keterangan: * Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan No Uraian Ketersediaan* Ada Tidak Jendela yang memadai di tiap-tiap ruangan Lampu pencahaan yang memadai di tiap-tiap ruangan Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah:...watt. Bukti kepemilikan No Uraian Ketersediaan* Ada Tidak IMB Ijin Pemanfaatan bangunan Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

. Bukti Pemeliharaan No Jenis pemeliharaan Ketersediaan Ada tidak Laporan keuangan pemeliharaan ringan Laporan keuangan pemeliharaan berat Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak..Prasarana yang dimiliki. Jenis prasarana Ruang kelas Ruang perpustakaan Laboratorium IPA**) Ruang pimpinan Ruang guru Tempat beribadah Ruang UKS Jamban 9 Gudang 0 Ruang sirkulasi Tempat bermain/berolahraga Ketersediaan* Kondisi* Ada Tidak Baik Rusak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah ** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan khusus. Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik IPA yang dapat disimpan di almari, dan digunakan untuk praktik pembelajaran IPA.. Luas ruang kelas adalah:... m Sarana ruang kelas. Jenis sarana Rasio Kursi siswa Meja siswa Kursi guru Meja guru Lemari Rak hasil karya siswa Papan pajang Baik Kondisi* Rusak hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

Alat peraga 9 Papan tulis 0 Tempat sampah Tempat cuci tangan Jam dinding Kotak kontak/soket listrk Gambar Presiden, Wakil Presiden dan Garuda Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas 9. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku dan perabot sebagai berikut: Jenis Jumlah Buku Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) Buku panduan guru Buku pengayaan Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb). Perabot Rak buku Rak majalah Meja baca Kursi baca Kursi kerja Meja kerja/sirkulasi Lemari catalog Papan pengumuman 9 Meja multimedia Media Pendidikan Peralatan multimedia Perlengkapan lain Buku inventaris Tempat sampah Kotak kontak Total Kondisi (*) Baik Rusak Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

0. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendikbud. Buku Mata pelajaran Kelas Jumlah Total Kondisi (*) Baik Rusak Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban baik atau rusak. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendikbud dalam proses pembelajaran. Mata pelajaran Kelas 9 0. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut. Jenis Rasio Kondisi (*) Perabot. Lemari buah/sekolah Peralatan Pendidikan. Model kerangka manusia buah/sekolah. Model tubuh manusia buah/sekolah. Globe buah/sekolah. Model tata surya buah/sekolah. Kaca pembesar buah/sekolah. Cermin datar buah/sekolah. Cermin cekung buah/sekolah. Cermin cembung buah/sekolah.9 Lensa datar buah/sekolah.0 Lensa cekung buah/sekolah Baik Rusak hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

Jenis Rasio Kondisi (*). Lensa cembung buah/sekolah. Magnet batang buah/sekolah. Poster IPA, terdiri dari: set/sekolah a) metamorfosis, b) hewan langka, c) hewan dilindungi, d) tanaman khas Indonesia, e) contoh ekosistem, f) sistem-sistem pernapasan hewan Baik Rusak Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium. Luas ruang pimpinan adalah:... m Sarana ruang pimpinan. Jenis Rasio Kursi pimpinan Meja pimpinan Kursi dan meja tamu Lemari Papan statistik Simbol kenegaraan Tempat sampah Mesin ketik/komputer 9 Filling kabinet 0 Brankas Jam dinding Baik Kondisi* Rusak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

. Luas ruang guru adalah:... m Sarana ruang guru. Jenis Rasio Kursi kerja Meja kerja Lemari Papan statistik Papan pengumuman Tempat sampah Tempat cuci tangan Jam dinding 9 Penanda waktu Baik Kondisi* Rusak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru. Luas tempat beribadah adalah:... m Sarana tempat beribadah. Jenis sarana Jumlah Lemari/rak Perlengkapan ibadah Jam dinding Baik Kondisi* Rusak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat. Luas ruang UKS/M adalah:... m Sarana ruang UKS/M. Jenis Rasio Tempat tidur Lemari Meja Kursi Catatan kesehatan siswa Baik Kondisi* Rusak hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

Jenis Rasio Perlengkapan PK Tandu Selimut 9 Tensimeter 0 Termometer badan Timbangan badan Pengukur tinggi badan Tempat sampah Tempat cuci tangan Jam dinding Baik Kondisi* Rusak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M. Jumlah jamban... buah. Sarana jamban. Jenis Rasio Kloset jongkok Tempat air Gayung Gantungan pakaian Tempat sampah Baik Kondisi* Rusak Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban. Luas gudang adalah:...m Sarana Gudang: Kondisi*) Jenis Rasio Baik Rusak Lemari Rak Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban baik atau rusak Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

9. Luas ruang sirkulasi adalah:... m, jika sekolah/madrasah memiliki. 90. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah:... m Sarana ruang bermain/tempat berolahraga. Jenis Jumlah Tiang bendera Bendera Peralatan bola voli Peralatan sepak bola Peralatan senam Peralatan atletik Peralatan seni budaya Peralatan keterampilan 9 Pengeras suara 0 Tape recorder Baik Kondisi** Rusak Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga. hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

VI. STANDAR PENGELOLAAN 9. Visi sekolah/madrasah: 9. Misi sekolah/madrasah: 9. Tujuan sekolah/madrasah. 9. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun... sampai tahun... b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. Tahun... /... Tahun... /... Tahun... /... Tahun... /... Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. 9/

c). Dokumen sosialisasi Tahun Uraian Ada Tidak Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir 9. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak KTSP Kalender pendidikan/akademik Struktur organisasi sekolah/madrasah Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan Peraturan akademik Tata tertib sekolah/madrasah Kode etik sekolah/madrasah Biaya operasi sekolah/madrasah Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak 9. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat hal. 0/ PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

9. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki 9. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) b) c) d) e) 99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran: a) b) c) d) e) Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak KTSP Kalender pendidikan Program pembelajaran Penilaian hasil belajar siswa Peraturan akademik Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak 00. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Pembagian tugas Penentuan sistem penghargaan Pengembangan profesi Promosi dan penempatan Mutasi Tidak dilakukan Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

0. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan 0. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak dilakukan Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan 0. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) b) c) d) e) 0. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah. a) b) c) d) e) hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

0. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) b) c) d) e) Kepemilikan dokumen program pengawasan. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak Pemantauan Supervisi Evaluasi Pelaporan Tindak lanjut Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak 0. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah. Jenis kegiatan evaluasi diri Tahun pembelajaran Semester 0. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan 0. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/ madrasah. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

Keberadaan kepala sekolah/madrasah. Pelaksanaan Tupoksi Bidang* 9 0 *) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll. 09.... 0. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus. Komponen/Aspek Ada Tidak ada Sistem Fasilitas Petugas khusus hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

VII. STANDAR PEMBIAYAAN (Catatan: Agar ditinjau ulang). Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir. (dalam ribuan rupiah) Uraian Tahun 0... 0... 0... PENDAPATAN Anggaran pemerintah APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota Sumber anggaran pemerintah lainnya Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) Biaya pendaftaran Sumbangan orangtua siswa Sumber dana masyarakat lainnya Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN Langsung pada sekolah/madrasah Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Lainnya Tidak langsung pada sekolah/madrasah Investasi untuk program sekolah/madrasah Lainnya Pengeluaran lain TOTAL PENGELUARAN Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah yang dianggarkan (Rp) Jumlah yang dibelanjakan (Rp). Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. Alokasi anggaran Jumlah yang dianggarkan (Rp) Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai 9 Kegiatan rapat 0 Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasi tidak langsung Biaya kebutuhan pendidikan lainnya Jumlah yang dibelanjakan (Rp). Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Tunjangan 9 0 Jumlah total Keterangan: * Jabatan diisi dengan:. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),. Guru tetap (GT), dan. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS) hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. Alokasi anggaran Jumlah yang dianggarkan (Rp) Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai 9 Kegiatan rapat 0 Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasi tidak langsung Biaya kebutuhan pendidikan lainnya Jumlah yang dibelanjakan (Rp). s.d.. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis biaya pengeluaran Jumlah yang dianggarkan (Rp) Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 9 Daya dan jasa 0 Kegiatan operasi tidak langsung Jumlah yang dibelanjakan (Rp). Biaya operasi sekolah/madrasah Jenis biaya Jumlah (Rp) kesejahteraan warga sekolah/madrasah pengembangan guru dan tenaga kependidikan sarana prasarana pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran kegiatan ketatausahaan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

. Besar biaya per siswa Kelas Besar pungutan per siswa (Rp)* Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya pendidikan.. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun. Kelas Besar biaya daftar ulang per siswa* Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya daftar ulang. 9. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya. Tahun Jumlah siswa layak menerima Jumlah siswa penerima per kelas I II III IV V VI Jumlah 0. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah. Jenis Satuan biaya Jumlah Biaya ujian Biaya praktikum Biaya perpisahan Biaya study tour hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal melibatkan berbagai pihak. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan. ---.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. Kepemilikan Tahun kepemilikan 00... 0... 0... 0... Pedoman pengelolaan keuangan. Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 0.... Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir. Dilaksanakan Tahun kepemilikan 0... 0... 0... Pembukuan biaya operasional. Keterangan: Berilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 0..., jika dilaksanakan.. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. Dilaksanakan Tahun pembuatan 0... 0... 0... 0... Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 0..., jika dilaksanakan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. 9/

VIII. STANDAR PENILAIAN. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. 9 Nama Guru Mata pelajaran yang di ajarkan Cara sosialisasi yang dilakukan. Silabus mata pelajaran. 9 Silabus mata pelajaran Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik penilaian* Sangat Tidak Sesuai sesuai sesuai Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan kualitas silabus. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru. 9 Nama guru Mata pelajaran yang di ajarkan Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat hal. 0/ PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

9. Teknik penilaian. 9 Nama Guru Mata pelajaran Tes Teknik penilaian yang digunakan* Penga penugas Porto lainnya matan an folio Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan Teknik penilaian yang digunakan 0. Pengolahan hasil penilaian. 9 Nama guru Kelas/mata pelajaran Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa. 9 Nama guru Mata pelajaran Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan. 9 Nama guru Kelas/mata pelajaran Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai). Kategori Jumlah Guru yang sudah mengkomunikasikan. Guru yang belum mengkomunikasikan. Jumlah. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama. Kategori Jumlah Guru yang sudah mengkomunikasikan Guru yang belum mengkomunikasikan Jumlah. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru kewarganegaraan. Kategori Jumlah Guru yang sudah mengkomunikasikan Guru yang belum mengkomunikasikan Jumlah. Rapat koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* Kepala sekolah/madrasah Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

Pihak yang hadir Hadir* Tidak* Kelas V Kelas VI Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom Hadir atau Tidak. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* Kepala sekolah/madrasah Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom Hadir atau Tidak. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* Kepala sekolah/madrasah Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

Pihak yang hadir Hadir* Tidak* Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom Hadir atau Tidak 9. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga, dan kesehatan Pihak yang hadir Hadir* Tidak* Kepala sekolah/madrasah Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom Hadir atau Tidak 0. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa. Kegiatan pokok yang dilakukan hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M

. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota. Tahun Semester Tanggal pelaksanaan Ujian Akhir Semester Tanggal pelaporan Selisih hari Gasal Genap Gasal Genap Gasal Genap. Rapat penentuan kelulusan siswa. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* Kepala sekolah/madrasah Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom Hadir atau Tidak. Nilai rata-rata kriteria kelulusan:. Nilai minimal mata pelajaran: Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI hal. /

. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari Penerbitan dan penyerahan ijazah. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru..... Hal-hal yang dipertimbangkan hal. / PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 0 BAN-S/M