Formulir Pendaftaran Peserta ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT 2015 JUDUL INOVASI : Nama Pengusul : Alamat : Nomor HP/Telepon : Biro Bangsos Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Barat Jalan Diponegoro 22 Bandung 40135 Kode Panitia: PENGHARGAAN ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT 1 Karya inovasi adalah suatu metode, ide, atau produk baru yang berbeda dari yang sudah dikenal sebelumnya. Karya inovatif ini sudah bernilai ekonomis dan telah memiliki nilai tambah yang manfaatnya dirasakan oleh masyarakat.
HARDCOPY (1 EKSEMPLAR) DIJILID DENGAN WARNA SESUAI TEMA: TEMA PRAKARSA Pendidikan Kesehatan Pangan Energi Seni Budaya Pariwisata Infrastruktur Lingkungan Hidup WARNA JILID Biru Muda Biru Tua Hijau Muda Hijau Tua Merah Muda Merah Tua Coklat Kuning dikirimkan ke : Sekretariat FASILITASI SUMBER POTENSI INOVASI DAN PRESTASI MASYARAKAT DI JAWA BARAT Biro Bangsos Sekretariat Daerah Jabar Jalan Diponegoro 22 Bandung 40135 Selambat-lambatnya diterima pada 21 Mei 2015 atau cap pos pada tanggal tersebut 2
FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT TAHUN 2015 ----------------------------------------------------------- Topik Karya : Pendidikan/Kesehatan/Pangan/Energi/Seni Budaya/ [Coret yang bukan pilihan] Pariwisata/Infrastruktur/ Lingkungan Hidup A. IDENTITAS PESERTA Nama Lengkap : Nama Alias (Jika ada) : Tempat/Tgl Lahir : Alamat Lengkap : Telp/HP/E-mail : Riwayat Pendidikan : a. Pendidikan Dasar dan Menengah Jenjang Nama Sekolah dan Kota Tahun Lulus SD/MI SMP/MT SMA/SMK/MA/MAK b. Pendidikan Tinggi Jenjang Universitas Fakultas Tahun Lulus Sarjana Magister Doktor c. Pendidikan Non Formal/Kursus/Pelatihan Nama Pendidikan Institusi Tahun 3
Riwayat Pekerjaan : a. Formal Instansi Posisi/Jabatan Tahun b. Non formal: Pekerjaan Tahun B. PENGHARGAAN Regional: Nasional: Internasional: C. PENGALAMAN LAIN a. Kemasyarakatan b. Organisasi c. Penelitian d. Pendidikan 4
D. JUDUL INOVASI Judul Inovasi yang memperlihatkan kontribusi untuk pembangunan Jawa Barat (satu kalimat maksimal 15 kata): Contoh: Pengembangan Pariwisata berbasis Industri Kreatif di Desa Senanghati Antisipasi Rawan Pangan dengan alternatif makanan pokok pengganti beras ngkasan Inovasi (sekitar 400 kata) : Ringkasan Inovasi (sekitar 400 kata) Contoh: Tema Energi Menciptakan Generator Mini Jenis Power Harvester Pengisi Daya Telepon Seluler Sesesuai namanya, perangkat berukuran sangat kecil. Alat dapat diselipkan di dalam sepatu. Saat berjalan, alat yang bekerja sesuai prinsip power harvester akan menghasilkan listrik arus searah yang dapat digunakan untuk mengisi baterei telepon genggam. Generator menghasilkan listrik dengan memanfaatkan zat piezoelectric yang dilengkapi dengan rangkaian elektronik yang sesuai dan dikemas menjadi bentuk kompak dan menarik. Ukurannya yang kecil dan tipis memungkinkan alat untuk diletakkan di bawah tumit dalam sepatu. Karena tekanan tumit saat berjalan, zat piezoelectric akan menghasilkan muatan yang bisa diubah menjadi listrik arus searah. Alat ini telah diproduksi dalam jumlah terbatas dan terbukti berfungsi sesuai peruntukannya. Alat dapat dibeli dengan harga terjangkau secara mencicil. Dibanding perangkat baterei portable jenis power bank, harga generator mini yang diproduksi jauh lebih murah dan lebih ramah lingkungan. Pada tahun 20xx, generator mini telah digunakan oleh sekelompok muda-mudi relawan sebagai perangkat pengisi daya telepon seluler. dst. 5
E. KEISTIMEWAAN/KEUNGGULAN KARYA INOVASI DIBANDINGKAN DENGAN KARYA YANG ADA Penjelasan keistimewaan karya inovasi dilihat dari segi teknis, ekonomis, sosial maupun lingkungan ( 400 kata) 6
F. PENGAKUAN YANG PERNAH DIDAPAT DARI MASYARAKAT ATAS PENCAPAIAN BIDANG ANUGERAH YANG DIPILIH Diisi oleh minimal dua pengakuan dari perorangan atau Lembaga swasta maupun pemerintah yang memberikan pengakuan atas manfaat karya inovasi. Kebenaran pengakuan akan diverifikasi ke lapangan 1. Nama Lembaga/Perorangan* : Bidang Kegiatan Lembaga/Perorangan* : Alamat lengkap Kantor/Rumah* : Kabupaten/Kota* : Telpon/Fax : Alamat Email : *[Coret yang tidak terpakai] Pengakuan atas karya inovasi (maksimal 200 kata):..., 2015 Perorangan/Pimpinan* Lembaga yang memberi pengakuan Tanda tangan dan cap untuk lembaga (..) Nama lengkap *[Coret yang tidak terpakai] 7
G. IDENTITAS LEMBAGA ATAU PERORANGAN YANG MENCALONKAN (JIKA PESERTA TIDAK MENCALONKAN DIRI SENDIRI) a. Lembaga Nama : Bidang Kegiatan : Alamat : Kota : Telpon/Fax : Alamat Email : Berdiri sejak 2 : b. Perorangan Nama : Tahun Lahir : Jenis Kelamin : Bidang Kegiatan : Pekerjaan : Alamat Pos : Telepon/Fax : Alamat Email : Tandatangan pihak pengusul,...,.2015 Pimpinan Lembaga/Perorangan* Nama Lengkap : Jabatan (untuk Lembaga): *[Coret yang tidak terpakai] 8
H. LAMPIRAN Untuk melengkapi formulir pendafatara, peserta dimohon melampirkan: 1. KTP atau Tanda pengenal lainnya yang sah 2. Foto karya inovatif yang diajukan 3. Fotocopy bukti/pengakuan karya inovatif: Berita di media masa atau di website, surat/sertifikat penghargaan, bukti komersialisasi, pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual (Paten, Merek, Cipta, Desain Industri, Indikasi Geografis, Rahasia Dagang, Perlindungan Varietas Tanaman, Desain tata letak sirkuit terpadu), dll 9