PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL MAHASISWA ANGKATAN TAHUN 2014 JALUR UMPN POLITEKNIK NEGERI MEDAN Perhatian: Bahwa setiap data isian berikut ini wajib diisi, kecuali pada poin-poin tertentu yang perlakuannya lebih spesifik. Mohon setiap petunjuk dibaca dengan seksama. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA FORM-01 1. Nama, jelas; 2. No. Pendaftaran UMPN, jelas; 3. Nomor Induk Siswa Nasional NISN, jelas; 4. Jenjang Program Studi, jelas; 5. Program Bidik Misi, Apabila mahasiswa bersangkutan termasuk pada program Bidik Misi, pilih Ya; 6. Asal Sekolah, jelas; 7. Jenis Kelamin, jelas; 8. Golongan Darah, jelas; 9. Tempat Lahir, jelas; 10. Tanggal Lahir, jelas; 11. Agama, jelas; 12. Anak ke... dari... bersaudara, jelas; 13. Jumlah Saudara Kandung yang Aktif Kuliah Saat Ini, Apabila tidak ada saudara kandung masih aktif kuliah saat ini, isikan 00; 14. No. Tel./HP, jelas; 15. Pengajuan UKT, Pilih sesuai pengajuan pembiayaan kuliah yang diinginkan, UKT Penuh, UKT Berkeadilan, atau Program Bidik Misi. Keterangan masing-masingnya dapat dilihat pada bagian Penjelasan Lainnya, di halaman terakhir Penjelasan ini; 16. Sumber Pembiayaan Pendidikan, Apabila mahasiswa bersangkutan sudah dapat membiayai kuliah dengan usaha sendiri, pilih Diri Sendiri. Selain itu, pilih Orang Tua, Orang Lain, atau Instansi/Perusahaan. Untuk Mahasiswa yang termasuk pada Program Bidik Misi, silahkan isian ini dikosongkan saja; 1
FORM-02 1. DATA PRIBADI 1.1. Diri Sendiri, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Diri Sendiri; 1.1.1. Penghasilan, 1.1.1.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.1.1.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.1.1.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.1.1.4. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.1.1.5. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.1.2. Pengeluaran per Bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.2. Ayah Kandung, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Tua; 1.2.1. Nama Lengkap, jelas; 1.2.2. Alamat Tempat Tinggal, jelas; 1.2.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.3. Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.3. Tempat Lahir, jelas; 1.2.4. Tanggal Lahir, jelas; 1.2.5. Agama, jelas; 1.2.6. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Ayah Kandung saat ini; Apabila Ayah Kandung Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Ayah Kandung adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; 1.2.7. Jabatan, jelas; 1.2.8. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Ayah Kandung saat ini pada isian yang sesuai khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.2.9. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 2
1.2.10. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Ayah Kandung hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.2.11. Penghasilan, 1.2.11.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.2.11.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.2.11.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.2.11.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.2.11.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.2.11.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.2.12. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.2.13. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.2.14. No. Tel./HP, jelas; 1.2.15. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak. 1.3. Ibu Kandung, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Tua; 1.3.1. Nama Lengkap, jelas; 1.3.2. Alamat Tempat Tinggal, Hanya diisikan apabila alamat tempat tinggal Ibu Kandung berbeda dengan Ayah Kandung; 1.3.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.3. Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.3. Tempat Lahir, jelas; 1.3.4. Tanggal Lahir, jelas; 1.3.5. Agama, jelas; 3
1.3.6. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Ibu Kandung saat ini; Apabila Ibu Kandung Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Ibu Kandung adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; Apabila Ibu Kandung bekerja Mengurus Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga), pertanyaan berikutnya Jabatan, Golongan, Nama Instansi/Perusahaan, Masa Kerja, Penghasilan, Pengeluaran per Bulan, dan NPWP tidak perlu diisikan; 1.3.7. Jabatan, jelas; 1.3.8. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Ibu Kandung saat ini pada isian yang sesuai khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.3.9. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.3.10. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Ibu Kandung hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.3.11. Penghasilan, 1.3.11.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.3.11.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.3.11.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.3.11.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.3.11.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.3.11.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.3.12. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.3.13. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.3.14. No. Tel./HP, jelas; 1.3.15. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak. 1.4. Orang Lain, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Lain selain Orang Tua Kandung); 1.4.1. Nama Lengkap, jelas; 1.4.2. Alamat Tempat Tinggal, jelas; 1.4.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB; 4
1.4.2.3. Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.3. Hubungan Kekerabatan, Pilih jenis hubungan kekerabatan antara mahasiswa dengan orang lain sebagai pihak yang membiayai; 1.4.4. Tempat Lahir, jelas; 1.4.5. Tanggal Lahir, jelas; 1.4.6. Agama, jelas; 1.4.7. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Orang Lain yang membiayai saat ini; Apabila Orang Lain yang membiayai Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Orang Lain yang membiayai adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; 1.4.8. Jabatan, jelas; 1.4.9. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Orang Lain yang membiayai saat ini pada isian yang sesuai khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.4.10. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.4.11. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Orang Lain yang membiayai hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.4.12. Penghasilan, 1.4.12.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.4.12.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.4.12.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.4.12.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.4.12.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.4.12.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.4.13. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.4.14. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.4.15. No. Tel./HP, jelas; 1.4.16. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak. 5
1.5. Instansi/Perusahaan, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Instansi/Perusahaan; 1.5.1. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.5.2. Alamat Instansi/Perusahaan, jelas; 2. DATA FASILITAS 2.1. Kendaraan Bermotor yang Dimiliki, 2.1.1. Mobil, 2.1.1.1. Jumlah unit, Tuliskan jumlah mobil yang dimiliki. Kepemilikan diurutkan berdasarkan Tahun Pembuatan/ Perakitan dari tahun tertinggi sampai tahun terendah; 2.1.1.2. Negara Asal Pemegang Merk, Isikan dengan negara asal pemegang merk mobil. Misalnya Mercedes- Benz, BMW, Ford adalah Eropa/Amerika. Toyota selain produk Indonesia), Honda, Suzuki, Holden adalah Jepang/Australia. Hyundai, KIA adalah Korea. Toyota Kijang/Innova/Rush/Avanza, Daihatsu Xenia/Terrios, Proton, Geely adalah ASEAN/China; 2.1.1.3. Isi Silinder, Pilih Isi Silinder cc sesuai data pada BPKB/STNK mobil; 2.1.1.4. Tahun Pembuatan/Perakitan, Isikan sesuai Tahun Pembuatan/Perakitan mobil pada BPKB/STNK. Untuk mobil dengan Tahun Pembuatan/Perakitan di bawah tahun 2006 pilih sebagai 2006; 2.1.2. Sepeda Motor, 2.1.2.1. Jumlah unit, Tuliskan jumlah sepeda motor yang dimiliki. Kepemilikan diurutkan berdasarkan Tahun Pembuatan/ Perakitan dari tahun tertinggi sampai tahun terendah; 2.1.2.2. Negara Asal Pemegang Merk, Isikan dengan negara asal pemegang merk sepeda motor. Misalnya Harley-Davidson, BMW, Vespa adalah Eropa/Amerika. Honda, Yamaha, Suzuki, Kawasaki adalah Jepang. Hyosung adalah Korea. Bajaj, Modenas adalah ASEAN/India; 2.1.2.3. Isi Silinder, Pilih Isi Silinder cc sesuai data pada BPKB/STNK sepeda motor; 2.1.2.4. Tahun Pembuatan/Perakitan, Isikan sesuai Tahun Pembuatan/Perakitan sepeda motor pada BPKB/STNK. Untuk sepeda motor dengan Tahun Pembuatan/ Perakitan di bawah tahun 2006 pilih sebagai 2006; 6
2.2. Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki, 2.2.1. Mobil, Isikan dengan nilai PKB tahun terakhir untuk masing-masing mobil yang dimiliki berdasarkan urutan kepemilikan; 2.2.2. Sepeda Motor, Isikan dengan nilai PKB tahun terakhir untuk masing-masing sepeda motor yang dimiliki berdasarkan urutan kepemilikan; 2.3. Sumber Air, Isikan dengan jenis sumber air yang dipergunakan sehari-hari pada tempat tinggal; 2.4. Sumber Penerangan, 2.4.1. PLN, Isikan kapasitas daya VA sesuai data pada Tagihan Rekening Listrik bulan terakhir tempat tinggal; 2.4.2. Genset, Isikan kapasitas daya VA genset, apabila memiliki; 3. DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK 3.1. Benda Bergerak, Apabila memiliki investasi berbentuk benda/harta bergerak, isikan sesuai perkiraan nilai investasi; 3.2. Benda Tidak Bergerak, Apabila memiliki investasi berbentuk benda/harta tidak bergerak, isikan sesuai perkiraan nilai investasi; 3.3. Usaha/Investasi pada Badan Usaha, Apabila memiliki usaha tertentu atau investasi pada perusahaan tertentu, isikan dengan nilai pendapatan bersih/netto usaha atau pendapatan bersih/netto akibat investasi pada perusahaan tersebut di akhir tahun tahun terakhir. 3.4. Beban Pajak, 3.4.1. PPh 21, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pegawai/Karyawan/ Profesional/Pensiunan, isikan nilai PPh 21 Orang Pribadi yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir; 3.4.2. PPh 23, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pemilik Usaha/Wiraswasta, isikan nilai PPh 23 Badan yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir; 3.4.3. PPN, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pemilik Usaha/Wiraswasta, isikan nilai PPN yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir; 7
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/PIHAK YANG MEMBIAYAI 1. Isikan Nama Lengkap pihak yang membiayai, No. KTP/NIK, Alamat Tempat Tinggal, masing-masing pada isian yang bersesuaian; 2. Isikan kota beserta tanggal, tempat dan waktu dilakukannya pernyataan; 3. Bubuhkan materai Rp.6000,-; 4. Tuliskan Nama Lengkap pihak yang membiayai, kemudian berikan tanda tangan di atas materai; 5. Tuliskan Nama Lengkap Calon Mahasiswa beserta No. Pendaftaran UMPN, untuk kemudian ditandatangani. PENJELASAN TENTANG UANG KULIAH TUNGGAL 1. UKT Uang Kuliah Tunggal Penuh. UKT Penuh adalah pembiayaan kuliah pada kategori III kelompok tertinggi per semester tergantung pada Program Studi dimana calon mahasiswa bersangkutan diterima. Nilai UKT Penuh ini dihitung berdasarkan Unit Cost atau Akuntansi Biaya, yang merupakan hasil dari penjumlahan semua biaya yang dibutuhkan mahasiswa sesuai dengan Program Studi masing-masing dibagi dengan masa studi selama menempuh perkuliahan 6 semester. Calon Mahasiswa yang mengajukan pembiayaan UKT Penuh dengan sepengetahuan atau persetujuan Pihak yang Membiayai, tidak perlu melengkapi Data Kemampuan Ekonomi Pihak yang Membiayai pada aplikasi online di http://pendaftaran.polmed.ac.id/ukt/ dan FORM-02 serta Surat Pernyataan Orang Tua/Pihak yang Membiayai; 8
2. UKT Uang Kuliah Tunggal Berkeadilan. UKT Berkeadilan adalah pembiayaan kuliah pada rentang kategori I hingga kategori III tertinggi) per semester tergantung pada program studi di mana calon mahasiswa bersangkutan diterima. Nilai UKT Berkeadilan ditentukan oleh kemampuan ekonomi pihak yang membiayai ditinjau dari berbagai aspek. Calon Mahasiswa yang mengajukan pembiayaan UKT Berkeadilan dengan sepengetahuan atau persetujuan Pihak yang Membiayai, wajib melengkapi Data Kemampuan Ekonomi Pihak yang Membiayai pada aplikasi online di http://pendaftaran.polmed.ac.id/ukt/ dan FORM-02 serta Surat Pernyataan Orang Tua/Pihak yang Membiayai sesuai fakta dan bukti otentik. Apabila terbukti di kemudian hari bahwa data yang diisikan tidak sesuai kenyataan sebenarnya, mahasiswa bersangkutan akan dikenakan sanksi seberat-beratnya berupa digugurkan statusnya sebagai mahasiswa; 3. Bidik Misi. Mahasiswa yang diterima kuliah melalui program bidik misi, pembiayaan kuliahnya ditanggung oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan cq. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi melalui Politeknik Negeri Medan. 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN DATA CALON MAHASISWA FORM-01 I DATA PRIBADI 1 Nama 2 No. Pendaftaran UMPN 3 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) 4 Jenjang Program Studi D4 D3 5 Program Bidik Misi Ya Tidak 6 Asal Sekolah 7 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 8 Golongan Darah A B AB O 9 Tempat Lahir 10 Tanggal Lahir tgl/bln/thn) / / 11 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 12 Anak ke- dari bersaudara 13 Jumlah Saudara Kandung yang Aktif Kuliah Saat Ini 14 No Tel./HP 15 Pengajuan UKT UKT Penuh UKT Berkeadilan Program Bidik Misi 16 Sumber Pembiayaan Pendidikan Diri Sendiri Orang Tua Orang Lain Instansi/Perusahaan Page 1 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI FORM-02 I DATA PRIBADI 1 DIRI SENDIRI 1,1 Penghasilan 1.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan 1.11.2 Tunjangan Rp / bulan 1.11.3 Insentif Rp / bulan 1.11.4 Bonus/Tantiem Rp / tahun 1.11.5 Penghasilan Lainnya Rp / tahun 1,2 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 2 AYAH KANDUNG 2,1 Nama Lengkap tanpa gelar) 2,2 Alamat Tempat Tinggal 1.21 Luas tanah m 2 1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2 1.23 Luas Bangunan m 2 1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 2,3 Tempat Lahir 2,4 Tanggal Lahir tgl/bln/thn) / / 2,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 2,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 2,7 Jabatan 2,8 Golongan / untuk PNS) untuk TNI/POLRI) 2,9 Nama Instansi/Perusahaan 2,10 Masa Kerja Tahun Page 2 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI FORM-02 2,11 Penghasilan 2.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan 2.11.2 Tunjangan Rp / bulan 2.11.3 Insentif Rp / bulan 2.11.4 Pensiun Rp / bulan 2.11.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun 2.11.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun 2,12 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 2,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 2,14 No Tel./HP 2,15 NPWP 3 IBU KANDUNG 3,1 Nama Lengkap tanpa gelar) 3,2 Alamat Tempat Tinggal 3.21 Luas tanah m 2 3.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2 3.23 Luas Bangunan m 2 3.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 3,3 Tempat Lahir 3,4 Tanggal Lahir tgl/bln/thn) / / 3,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 3,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional Buruh/Petani/Nelayan Mengurus Rumah Tangga Pensiunan: tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 3,7 Jabatan 3,8 Golongan / untuk PNS) untuk TNI/POLRI) 3,9 Nama Instansi/Perusahaan 3,10 Masa Kerja Tahun Page 3 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI FORM-02 3,11 Penghasilan 3.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan 3.11.2 Tunjangan Rp / bulan 3.11.3 Insentif Rp / bulan 3.11.4 Pensiun Rp / bulan 3.11.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun 3.11.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun 3,12 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 3,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 3,14 No Tel./HP 3,15 NPWP 4 ORANG LAIN 4,1 Nama Lengkap tanpa gelar) 4,2 Alamat Tempat Tinggal 4.21 Luas tanah m 2 4.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2 4.23 Luas Bangunan m 2 4.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 4,3 Hubungan Kekerabatan Kakek/Nenek Kandung Paman/Bibi Abang/Kakak Kandung Adik Kandung Kakek/Nenek Angkat Ayah/Ibu Angkat Abang/Kakak Angkat Adik Angkat Lainnya 4,4 Tempat Lahir 4,5 Tanggal Lahir tgl/bln/thn) / / 4,6 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 4,7 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 4,8 Jabatan 4,9 Golongan / untuk PNS) untuk TNI/POLRI) 4,10 Nama Instansi/Perusahaan 4,11 Masa Kerja Tahun Page 4 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI FORM-02 4,12 Penghasilan 4.12.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan 4.12.2 Tunjangan Rp / bulan 4.12.3 Insentif Rp / bulan 4.11.4 Pensiun Rp / bulan 4.12.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun 4.12.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun 4,13 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 4,14 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 4,15 No Tel./HP 4,16 NPWP 5 INSTANSI / PERUSAHAAN 5,1 Nama Instansi/Perusahaan 5,2 Alamat Instansi/Perusahaan II DATA FASILITAS 1 Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 1,1 Mobil Jumlah: unit 1.1.1 Mobil Pertama 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1.1.2 Mobil Kedua 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.2.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Page 5 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI FORM-02 1.1.3 Mobil Ketiga 1.1.3.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.3.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006 1.1.4 Mobil Keempat 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1.1.4.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.4.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1,2 Sepeda Motor Jumlah: unit 1.2.1 Sepeda Motor Pertama 1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China 1.2.1.2 Isi Silinder > 500 cc 300-499 cc 200-299 cc 100-199 cc < 100 cc 1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006 1.2.2 Sepeda Motor Kedua 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China 1.2.1.2 Isi Silinder > 500 cc 300-499 cc 200-299 cc 100-199 cc < 100 cc 1.2.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006 1.2.3 Sepeda Motor Ketiga 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1.2.3.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China 1.2.3.2 Isi Silinder > 500 cc 300-499 cc 200-299 cc 100-199 cc < 100 cc 1.2.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1.2.4 Sepeda Motor Keempat 1.2.4.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China 1.2.4.2 Isi Silinder > 500 cc 300-499 cc 200-299 cc 100-199 cc < 100 cc 1.2.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Page 6 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI FORM-02 2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2,1 Mobil 3,1,1 Mobil Pertama Rp 3,1,2 Mobil Kedua Rp 3,1,3 Mobil Ketiga Rp 3,1,4 Mobil Keempat Rp 2,2 Sepeda Motor 3,2,1 Sepeda Motor Pertama Rp 3,2,2 Sepeda Motor Kedua Rp 3,2,3 Sepeda Motor Ketiga Rp 3,2,4 Sepeda Motor Keempat Rp 3 Sumber air PDAM Sumur bor Lainnya 4 Sumber Penerangan 4,1 PLN Batas Daya (VA) 450 VA 900 VA 1300 VA 2200 VA 3500-5500 VA 6600 VA 4,2 Genset VA III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK 1 Benda Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun 2 Benda Tidak Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dsb) per tahun 3 Usaha/Investasi pada Badan Usaha Pendapatan bersih/netto per tahun) < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M 4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN) 4,1 PPh 21 Rp / tahun 4,1 PPh 23 Rp / tahun 4,1 PPN Rp / tahun Page 7 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI FORM-02 IV KELENGKAPAN BERKAS Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung: Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut. Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa setempat yang menerangkan masing-masing data yang tidak dimiliki. Page 8 of 9
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : No. KTP/NIK : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan pada Form Estimasi Kemampuan Ekonomi Uang Kuliah Tunggal Politeknik Negeri Medan Form-01 dan Form-02 adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan calon mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Politeknik Negeri Medan, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh kelompok tertinggi hingga calon mahasiswa tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Medan....,... Tempat, Tanggal Menyetujui, Yang menyatakan, Materai Rp 6000... Nama Lengkap Calon Mahasiswa...... Nomor Pendaftaran UMPN Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai Page 9 of 9