KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

dokumen-dokumen yang mirip
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

Daftar Isi. Kata Sambutan...1. Kata Pengantar...2. Daftar Isi...3. Daftar Isi...4. Pedoman Seleksi Penerima Beasiswa Magister dan Doctor

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan Gedung A.A. Maramis II Lantai 2, Jalan Lapangan Banteng Timur No. 1, JKT

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

[

Beasiswa Afirmasi. 1. Overview

SOSIALISASI PROGRAM LAYANAN LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN SEBUAH KONTRIBUSI UNTUK MENCIPTAKAN PEMIMPIN INDONESIA MASA DEPAN

PEDOMAN BANTUAN BEASISWA PENYUSUNAN TESIS DAN DISERTASI COREMAP-CTI TAHUN 2016 BAB I PENDAHULUAN

PROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2)

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

Beasiswa Bakti BCA 2014

Kebijakan Pendanaan Riset Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

Pokok Bahasan. Kebijakan Pendanaan Riset Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) 18/02/2013. Latar Belakang. Organisasi.

Overview Beasiswa Indonesia Timur 1. Persyaratan Pendaftar Persyaratan Umum:

FORMULIR PERMOHONAN NON BPPDN UNTUK MENJADI MAHASISWA PADA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.


PENDAFTARAN BAGI MAHASISWA PROGRAM SINERGI S1-S2 (FAST TRACK) TAHUN AKADEMIK 2012/2013

PANDUAN PESERTA SELEKSI PROGRAM PROFESI DAN PASCASARJANA

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

BUKU PANDUAN PROGRAM BEASISWA UNGGULAN MASYARAKAT BERPRESTASI PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN TAHUN 2016

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENERIMAAN MAHASISWA PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2016/2017

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN...

KEMENTERIAN AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN

DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KORPORAT

1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang telah lulus sarjana atau sarjana terapan (S1/D4) yang memenuhi kualifikasi untuk program magister; dan

Pendaftaran Online Beasiswa LPDP. Lembaga Pengelolaan Dana Pendidikan (LPDP) User Manual

PENGUMUMAN. Beasiswa Afirmasi Prestasi LPDP

NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2013/2014

Beasiswa Bakti BCA

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN IPA TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PERMOHONAN MENDAFTAR PADA SEKOLAH PASCASARJANA (Harap diisi dengan huruf cetak) 1. Nama :...

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.

FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) *coret yang tidak perlu

PARAMADINA FELLOWSHIP 2014 ( PF 2014 ) Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional, berjiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, dan beretika tinggi.

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENERIMAAN MAHASISWA PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2016/2017

FORMULIR PERMOHONAN. Nama Lengkap dan Gelar Akademis. Program Studi Pilihan [ ] DOKTOR

SYARAT LAMARAN. Ketua Program Doktor Ilmu Manajemen Universitas Jenderal Soedirman Jl. DR. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123

PARAMADINA FELLOWSHIP 2011 ( PF 2011 )

PANDUAN PENDAFTARAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA (BPPS)

PENGUMUMAN Nomor: /UN.16.7/KM-2014

FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3)

NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 20 TAHUN 2009 TENTANG BEASISWA UNGGULAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM MAGANG

KATA PENGANTAR. Jakarta, Februari 2016 Direktur Karier dan Kompetensi SDM. Bunyamin Maftuh NIP

Latar Belakang. Sistem Pendidikan

PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY 2018 (PSR 2018)

PENERIMAAN MAHASISWA PROGRAM MATRIKULASI TAHUN 2016 PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR PERMOHONAN NON BPPDN UNTUK MENJADI MAHASISWA PADA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK

KATA PENGANTAR. Jakarta, Februari 2016 Direktur Karier dan Kompetensi SDM. Bunyamin Maftuh NIP

INFO BEASISWA LPDP

PEDOMAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN AGRIBISNIS. No. Tes :... II. LATAR BELAKANG AKADEMIK I. DATA PRIBADI.

UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2016

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN ~ 1 ~ LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR UTAMA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

02/PP/DITDIKTENDIK/2014 PEDOMAN UMUM PEMILIHAN KETUA PROGRAM STUDI BERPRESTASI

PENGUMUMAN. Un. 03.PPs/PP.01.1/595/2014. Bantuan Beasiswa Kualifikasi S2 Calon Pengawas Pendidikan Agama Islam

PANDUAN PENELITIAN THESIS DAN DISERTASI PROGRAM PPM - PRODUKTIF LOGO UNPAD

NOMOR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM BEASISWA TAHUN AKADEMIK 2012/2013 KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

1. MENDAFTAR SECARA ONLINE MELALUI

Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13

FORMULIR USULAN BEASISWA Periode Tahun...

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR

PEDOMAN UMUM BEASISWA DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPPDN) DIKTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN AKADEMIK 2013/2014

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA ANAK- ANAK TERANG TAHUN AKADEMIK /

Lamp : 1 (satu) gabung Hal : Permohonan Mengikuti Pendididkan Program Pascasarjana (S2) Institut Seni Indonesia Denpasar

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR

SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Telpon : , Fax: JAKARTA

No. Pendaftaran :... Nama :... Tahun Akademik :...

SOSIALISASI PROGRAM LAYANAN LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN. Riset Pembangunan Indonesia

PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR SEMESTER GASAL TA. 2017/2018. Program. Pascasarjana. Institut Teknologi. Sepuluh. Nopember.

PAKET REGISTRASI MAGISTER CHIEF INFORMATION OFFICER

Pedoman Bantuan Beasiswa Uji Kompetensi

KEMENDIKBUD. Biaya Pendidikan. Magister. Sarjana. Penerima Bidikmisi.

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN FATAH PALEMBANG 2017

FORMULIR BEASISWA ARTAJASA 2014

PANDUAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA BERPRESTASI PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2009

KATA SAMBUTAN. Direktur Jenderal,, Kelembagaan Ilmu Pengetahuan dan Pendidikan Tinggi, ttd. Patdono Suwignjo NIP

::Sekolah Pascasarjana IPB (Institut Pertanian Bogor)::

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM KAMAJAYA SCHOLARSHIP TAHUN AKADEMIK / Diisi oleh Calon Penerima Beasiswa

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROG

SOSIALISASI PROGRAM LAYANAN LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN: ke sekretariat pendaftaran Program Pascasarjana.

Kembali Dibuka! Siapkan Diri Anda untuk Meraih

2 Indonesia Tahun 1999 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3882); 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidi

GUBERNUR JAMBI PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 23 TAHUN 2012 TENTANG

@YndAgs03 PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM INSENTIF HIBAH PASCASARJANA UNSYIAH TAHUN 2014

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS LAMPUNG NOMOR PENDAFTARAN :

PETUNJUK TEKNIS. Penerimaan Mahasiswa Baru Pascasarjana UIN Alauddin makassar Semester Ganjil 2017/2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN KASUBPOKJA

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Lampiran Nomor Surat : S - 20/LPDP/2016 Tanggal : 4 Januari 2016

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

Transkripsi:

PEDOMAN SELEKSI PENERIMA BEASISWA TESIS DAN DISERTASI BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Bonus demografi bagi bangsa Indonesia berupa proporsi usia produktif terbaik sejak kemerdekaan terjadi dari 2010 hingga 2035. Hal tersebut akan menjadi dividen demografis bila pendidikan berhasil, atau sebaliknya menjadi bencana demografis bila pendidikan gagal. Keberhasilan menyiapkan sumber daya manusia agar menjadi kekuatan bagi kemajuan dan kesejahteraan bangsa memerlukan pendidikan yang mampu menghasilkan putra-putri bangsa yang berkarakter, cerdas, terampil, berdaya juang dan daya saing tinggi, serta dilandasi dengan semangat kebangsaan yang kuat. Untuk mencapai hal tersebut Visi Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) 2012-2016 adalah Menjadi lembaga pengelola dana yang terbaik di tingkat regional untuk menciptakan pemimpin masa depan serta mendorong inovasi bagi Indonesia yang sejahtera, demokratis dan berkeadilan. Dari visi tersebut dijabarkan dalam misi yaitu: 1) Mempersiapkan pemimpin dan profesional masa depan Indonesia melalui pembiayaan pendidikan; 2) Mendorong riset strategis dan/ atau inovatif yang implementatif dan menciptakan nilai tambah melalui pendanaan riset; 3) Menjamin keberlangsungan pendanaan pendidikan bagi generasi berikutnya melalui pengelolaan Dana Abadi Pendidikan yang optimal; dan 4) Sebagai last resort, mendukung rehabilitasi fasilitas pendidikan yang rusak akibat bencana alam melalui pengelolaan Dana Cadangan Pendidikan. Dengan visi dan misi tersebut, maka LPDP ikut memberikan kontribusi dalam pembangunan pendidikan khususnya dalam menyiapkan SDM yang berkualitas. Berdasarkan data yang ada, terdapat banyak mahasiswa program pascasarjana yang belum menyelesaikan studinya dikarenakan keterbatasan dana untuk menyelesaikan tesis dan/atau disertasinya (pelaksanaan penelitian, analisis data, biaya perjalanan, dan biayabiaya lainnya yang terkait). Mengacu pada hal-hal tersebut di atas, maka Pemerintah melalui LPDP, Kementerian Keuangan Republik Indonesia, mulai tahun 2013 mengoptimalkan pemanfaatan Dana Pengembangan Pendidikan Nasional (DPPN) dalam bentuk pemberian Program Beasiswa Magister dan Doktor dan Program Beasiswa Tesis dan Disertasi. Sebagai pedoman dalam menyeleksi calon penerima Program Beasiswa Tesis dan Disertasi, maka disusunlah Pedoman Seleksi Calon Penerima Program Beasiswa Tesis dan Disertasi. Dengan pedoman ini diharapkan dapat diseleksi calon penerima Program Beasiswa Tesis dan Disertasi LPDP yang tepat sasaran dan sesuai dengan visi, misi, dan tujuan pemberian beasiswa.

B. Tujuan Pedoman Seleksi Penerima Program Beasiswa Tesis dan Disertasi ini disusun bertujuan: 1. Sebagai pedoman bagi calon penerima Program Beasiswa Tesis dan Disertasi LPDP untuk mendaftar dan mengajukan beasiswa. 2. Sebagai pedoman bagi LPDP dalam menyeleksi dan menetapkan penerima Program Beasiswa Tesis dan Disertasi LPDP. 3. Sebagai pedoman bagi perguruan tinggi penyelenggara program pascasarjana. 4. Memberikan pedoman tentang hak dan kewajiban penerima Program Beasiswa Tesis dan Disertasi LPDP. 5. Memberikan peluang memperoleh beasiswa tesis dan disertasi LPDP yang seluas-luasnya kepada mahasiswa pascasarjana yang studi di dalam maupun di luar negeri. 6. Memberikan bantuan kepada mahasiswa program pascasarjana yang belum menyelesaikan studinya dikarenakan keterbatasan dana untuk menyelesaikan tesis dan/atau disertasinya. C. Hasil yang Diharapkan Hasil yang diharapkan dari penyusunan pedoman ini adalah: 1. Tersebarnya informasi Program Beasiswa Tesis dan Disertasi LPDP kepada pihak penyelenggara program pascasarjana dan mahasiswa. 2. Terjaringnya calon penerima Program Beasiswa Tesis da Disertasi LPDP sesuai dengan visi, misi, dan tujuan pemberian beasiswa LPDP. 3. Membantu penyelesaian studi mahasiswa pascasarjana yang mengalami hambatan pembiayaan untuk menyelesaikan tesis dan disertasi.

BAB II PROGRAM BEASISWA TESIS DAN DISERTASI A. Pengertian Beasiswa tesis dan disertasi adalah bantuan untuk menyelesaikan tesis dan disertasi yang bertujuan mempercepat tersedianya sumber daya manusia yang berkualitas, yang dapat memberikan kontribusi bagi ilmu pengetahuan dan teknologi nasional, serta memberikan nilai tambah pada produk dan jasa nasional. B. Sasaran Program Sasaran bantuan program ini diberikan kepada para mahasiswa Magister dan Doktor yang memiliki keterbatasan dana dalam penyelesaian program Magister dan Doktornya baik yang sedang belajar di dalam negeri maupun di luar negeri. C. Alokasi dan Pemanfaatan Dana Beasiswa 1. Besarnya Dana Beasiswa Besarnya dana beasiswa tesis dan/atau disertasi didasarkan atas rencana anggaran belanja sesuai dengan satuan biaya yang berlaku, yang dilampirkan dalam formulir pendaftaran. Besar dana yang disediakan untuk masing-masing program maksimal adalah sebagai berikut: a. Untuk Dalam Negeri: Tesis Disertasi Tidak menggunakan Laboratorium Menggunakan Laboratorium Tidak Menggunakan Laboratorium Menggunakan Laboratoorium Rp. 15.000.000,- Rp. 25.000.000,- Rp. 60.000.000,- Rp75.000.000,-

b. Untuk Luar Negeri: Tesis Disertasi Tidak menggunakan Laboratorium Menggunakan Laboratorium Tidak menggunakan Laboratorium Menggunakan Laboratoorium Rp. 30.000.000,- Rp. 50.000.000,- Rp. 120.000.000,- Rp. 150.000.000,- 2. Pemanfaatan Dana Beasiswa Penggunaan dana beasiswa ini diperuntukkan untuk; dana operasional pelaksanaan penyelesaian tesis dan/atau disertasi yang meliputi biaya perjalanan penelitian, bahan habis pakai, referensi, biaya analisis, seminar, biaya publikasi, dan penggandaan disertasi final. 3. Tahapan Pembayaran Komponen biaya penelitian, dibayarkan kepada peneliti dengan dua tahap, tahap pertama 50% diberikan kepada peneliti di awal untuk persiapan dan operasional lapangan, dan tahap kedua sebesar 50% di paruh kedua jangka waktu penerimaan. 4. Jangka Waktu a. Program beasiswa untuk penyelesaian tesis di dalam maupun luar negeri dibiayai maksimal selama 12 (dua belas) bulan; b. Program beasiswa untuk penyelesaian disertasi di dalam maupun luar negeri dibiayai maksimal selama 24 (dua puluh empat) bulan. 5. Cara pencairan dana: Pencairan dana beasiswa tesis dan disertasi diberikan langsung kepada mahasiswa penerima basiswa.

BAB III PERSYARATAN, MEKASNISME PENGAJUAN DAN SELEKSI BEASISWA A. Persyaratan Penerima Beasiswa Mahasiswa yang dapat mengajukan permohonan bantuan Program Beasiswa Tesis dan Disertasi ditetapkan kriteria sebagai berikut: 1. Mahasiswa yang sudah menyelesaikan seluruh mata kuliah yang dinyatakan dalam bentuk transkrip; 2. Dinyatakan lulus seminar proposal oleh pimpinan program pascasarjana atau keterangan lain yang sejenis; 3. Judul penelitian dan bidang kajian yang bersifat strategis sesuai dengan visi dan misi LPDP dan program-program studi yang menjadi prioritas LPDP yaitu teknik, sains, pertanian, akuntansi dan ekonomi, hukum dan agama; 4. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa tesis dan disertasi dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri. B. Mekanisme dan Waktu Pengajuan 1. Mekanisme Pengajuan a. Pelamar harus mengisi formulir pendaftaran yang tersedia melalui formulir on-line di laman LPDP (Contoh formulir pendaftaran terlampir dalam dokumen ini), dengan melampirkan: 1) Proposal tesis dan/atau disertasi yang sudah disetujui oleh pembimbing atau promotor; 2) Transkrip nilai akhir seluruh mata kuliah; 3) Essay tidak lebih 3 halaman (A4) yang menguraikan tentang peranan penerima beasiswa dalam upayanya: a) meningkatkan daya saing/nilai tambah produk dan/atau jasa nasional, dan/atau; b) menyelesaikan permasalahn masyarakat dan bangsa, dan/atau; c) memberikan kontribusi bagi pengembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan budaya. 4) Rencana Anggaran Belanja sesuai dengan satuan biaya yang berlaku, b. Pelamar mengirimkan formulir pendaftaran dan dokumen lampiran dengan mengunggahnya di laman: www.beasiswalpdp.org. 2. Waktu Pengajuan: Pendaftaran Program Beasiswa Tesis dan Disertasi tahun anggaran 2013 dibuka dua periode:

a. Periode Pertama : 8 Maret s/d 30 April 2013 b. Periode Kedua : 1 Juli s/d 31 Oktober 2013 (tentative) Apabila jumlah pendaftar pada periode pertama sudah memenuhi kuota maka tidak dibuka pendaftaran untuk periode kedua. C. Mekanisme Seleksi 1. Tahapan-tahapan Seleksi Seleksi dilakukan melalui tahapan-tahapan berikut: a. Seleksi Administrasi: Seleksi administrasi dilakukan dengan pengecekan kelengkapan dokumen yang meliputi: 1) Formulir Pendaftaran yang telah diisi; 2) Proposal Tesis dan/atau Disertasi; 3) Transkrip Nilai Akhir Seluruh Mata Kuliah; 4) Essay; 5) Surat Keterangan Lulus Seminar Proposal atau surat keterangan yang sejenis; 6) Surat Pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa tesis dan disertasi dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri. b. Interview Interview dilakukan dengan dua cara: a) Dengan tatap muka bagi pendaftar yang berada di dalam negeri. b) Dengan online (konferensi video) bagi pendaftar yang berada di luar negeri.

BAB IV DOKUMENTASI A. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan R.I. FORMULIR PENDAFTARAN (FORMULIR DIISI SECARA ONLINE MELALUI WEBSITE LPDP) PROGRAM BEASISWA TESIS DAN DISERTASI Nama Lengkap Jenis Kelamin Status : : Laki-Laki/ Perempuan*) : Menikah/ Belum Menikah*) Tempat/Tanggal Lahir: AlamatLengkap : Kota/ Propinsi: Kode Pos: Telp rumah: Handphone: Email: Mendaftar untuk Program Biasiswa Tesis / Disertasi *) Judul Tesis/ Disertasi *): Program Studi Semester Perguruan Tinggi : : : Orang Tua: *) Coret salah satu Bapak: Nama lengkap ayah: pendidikan terakhir: Pekerjaan: pendapatan per-bulan:

Alamat bapak: Ibu: Nama lengkap ibu: pendidikan terakhir: Pekerjaan (jika ada): pendapatan per-bulan (jika ada): Alamat ibu (jika berbeda dengan yang di atas) : Riwayat Pendidikan: Jenjang Pendidikan Tahun masuk/ lulus Nama Sekolah /Perguruan Tinggi Bidang Studi Nilai/ IPK SD SMP SMA S-1 S-2*) * Untuk pelamar beasiswa disertasi Riwayat Pekerjaan Institusi Posisi Tahun Keterangan Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP) (di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT) SMP: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas 1 2 SMA: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas 1

2 PerguruanTinggi: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas 1 2 Organisasi di Luar Sekolah: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas 1 2 Prestasi Lain Yang Diunggulkan: Tahun Prestasi Tingkat (Sekolah/PT/Nasional, internasional) Bahasa Asing: Bahasa Inggris Arab Lainnya (sebutkan) Status/ Skor TOEFL: TOAFL: Pengalaman Pelatihan/Workshop Tahun Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Jangka Waktu Pengalaman Riset Tahun Judul Riset Sumber Dana

Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah Tahun a. Buku Judul Penerbit/Jurnal/ Media b. Jurnal c. Makalah Konferensi dan Seminar Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/Peserta/ Pembicara Penghargaan Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.

B. SURAT KETERANGAN PIMPINAN PROGRAM PASCASARJANA Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama :... NIP :... Jabatan :... menerangkan bahwa: Nama Mahasiswa :... Program Studi/ Jurusan :... Semester :... Judul Tesis/ Disertasi :... Alamat/ No. Tlp./Hp./ Email :... adalah mahasiswa program pascasarjana aktif yang sudah dinyatakan lulus ujian proposal tesis/ disertasi *) pada.. (tanggal/ tahun) dan akan/ masih sedang menulis tesis/ disertasinya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. *) Coret salah satu..., 2013 Pimpinan Program Pascasarjana.. (...) NIP:

C. SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA TESIS/ DISERTASI *) Ditandatangani oleh Direktur/Dekan/ Kepala Program Studi Asal dan distempel SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA TESIS/ DISERTASI Yang bertanda tangan di bawah ini saya penerima Program Beasiswa Tesis/ Disertasi*) LPDP, Nama Perguran Tinggi :.... :.... Judul Tesis/ Disertasi :.... Alamat Telp./HP :.... :.... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa tesis dan disertasi dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri. 2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana. 3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara setelah menyelesaikan studi. 4. Sanggup menyelesaikan tesis/ disertasi sesuai dengan waktu yang tentukan. 5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian tesis dan disertasi kepada LPDP. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. *) Coret salah satu. 2013 Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000 (...)