Lampiran 1 JURNAL BIMBINGAN PRAKTEK/PRAKTIKUM DI LAHAN Nama Pembimbing : Nama Mahasiswa : NIM : Kelas : No Hari, Tanggal Materi Bimbingan Catatan TTD Mhs. Pemb.
Lampiran 2 Format Kontrak Belajar Diketik ulang atau ditulis tangan pada kertas hvs ukuran A4/Kwarto KONTRAK BELAJAR PRAKTEK/PRAKTIKUM KLINIK Tempat Praktek : Periode Praktek : Nama Mahasiswa : Nama Pembimbing (CI) : NIM : Topik/Subtopik : Tujuan Umum Tujuan Khusus Sumber Belajar Strategi Pencapaian Tujuan Self Assesment TTD Mahasiswa Tanggal: TTD Pembimbing (CI) Tanggal: Mengetahui, Pembimbing Lahan (Institusi)
Lampiran 3 Format Jurnal Refleksi Diketik ulang atau ditulis tangan pada kertas hvs ukuran A4/kwarto, diisi setiap akhir minggu dan didiskusikan dengan pembimbing. JURNAL REFLEKSI PEMBELAJARAN DI LAHAN PRAKTEK Tanggal Praktek : tgl.. s.d. tgl. Tempat Praktek : Deskripsi Perasaan Evaluasi Analisis Rencana, 20 Mengetahui, Pembimbing Lahan (Institusi) Mahasiswa/ Praktikan
Lampiran 4 JURNAL KEGIATAN HARIAN Program Studi Praktek : : Diploma IV Kebidanan Tempat Praktek : Waktu/ Periode : Nama Peserta Didik : NIM : Kelas : Foto Berwarna 3x4 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEBIDANAN TAHUN
LAPORAN KEGIATAN HARIAN Tempat Praktek : Hari/Tanggal : No. Jam Kegiatan Keterangan Mengetahui, Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Mahasiswa......
Lampiran 5 Format Buku Konsultasi dengan Pembimbing Kasus Disalin ulang di buku (big boss) dengan sampul warna hijau, di halaman sampul disertakan identitas (nama, NIM, kelas, no.hp). # Berlaku selama menjadi mahasiswa. No. Tanggal Materi Bimbingan Catatan TTD Pembimbing
Lampiran 6 Format Penulisan Laporan Pendahuluan A. MK. KDK LAPORAN PENDAHULUAN.. 1. Nama Tindakan 2. Tinjauan Teori (pengertian, tujuan, manfaat, indikasi, kontra indikasi) 3. Persiapan Alat 4. Prosedur Tindakan 5. Evaluasi B. MK. Askeb Kehamilan LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN 1. Konsep Dasar Kehamilan 2. Konsep Asuhan dan Manajemen Kebidanan 3. Model Dokumentasi SOAP Notes 4. Pengkajian Data Subjektif dan Objektif pada Asuhan Kebidanan Kehamilan
Lampiran 7 Format Penyusunan Laporan Tindakan KDK No/Kode Keterampilan:. No. Dokumen:. LAPORAN KASUS/TINDAKAN.. PADA Hari/Tanggal Tindakan : Jam : RS/Bangsal : 1. Identitas Pasien 2. Keluhan Pasien 3. Pemeriksaan fisik 4. Tindakan yang dilakukan dengan rasionalisasinya 5. Pembahasan tindakan 6. Kesimpulan Mahasiswa/ Praktikan, Pembimbing Institusi Mengetahui, Pembimbing Lapangan. NIP.. NIP.
Lampiran 8 Format Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan No/Kode Keterampilan:. No. Dokumen:. Tempat Praktek : No. Reg. : Tanggal : ASUHAN KEBIDANAN PADA DI Format Manajemen Kebidanan I. Langkah 1: II. Langkah 2: III. Langkah 3: IV. Langkah 5: V. Langkah 5: VI. Langkah 6: VII. Langkah 7: Format Dokumentasi SOAP Notes I. Data Subjektif II. Data Objektif III. Analisis IV. Penatalaksanaan Data Perkembangan (jika ada) S O A P Mahasiswa/ Praktikan Mengetahui, Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan. NIP.. NIP.
Lampiran 9 Format Penyusunan Laporan Asuhan Kebidanan Halaman Judul Halaman Pengesahan Format Asuhan Kebidanan pada.. di.. Nama : NIM : Kelas : Disusun oleh: Tanggal Pengkajian/Pemberian Asuhan. Disetujui tanggal.. Pembimbing Kasus,. NIP. Bab I: Pendahuluan latar belakang, tujuan Bab II: Tinjauan Teori (Laporan Pendahuluan) Bab III: Tinjauan Penatalaksanaan Kasus (Manajemen Kebidanan) Bab IV: Pembahasan Bab V: Penutup Simpulan, Saran Daftar Pustaka Lampiran
Lampiran 10 LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN Nama Pembimbing : Nama Mahasiswa : NIM : Kelas : Judul Laporan : No Hari, Tanggal Materi Bimbingan Catatan TTD Pembimbing
Lampiran 11 DUKUMENTASI PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK (LOGBOOK) Program Studi Mata Kuliah Kode Mata Kuliah Beban SKS Semester : Diploma IV Kebidanan : Keterampilan Dasar Kebidanan (KDK) : Bd.5.204 : 3 SKS : II Tempat Praktek : Waktu/ Periode : Nama Peserta Didik : NIM : Kelas : Nama Pembimbing : KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEBIDANAN TAHUN
No. Kompetensi/Keterampilan 1. Pemenuhan kebutuhan fisik a Pemenuhan nutrisi (melalui: NGT, OGT) b Pemenuhan oksigen c Pemenuhan cairan dan elektrolit (pemasangan infus) d Monitoring intake-output (balance cairan) e Pemenuhan eliminasi i. Pemasangan kateter (sementara/menetap) ii. Memberikan huknah f Pemenuhan personal hygiene i. Memandikan pasien ii. Vulva hygiene g Pemenuhan body mekanik dan posisi h Pemenuhan ambulasi (memindahkan pasien dari/ ke tempat tidur) 2. Pemenuhan kebutuhan psikososial: pemenuhan rasa aman dan nyaman (mengganti alat tenun dengan/ tanpa pasien di atasnya) 3. Melaksanakan pencegahan infeksi a Cuci tangan i. Medis ii. Bedah b Melakukan perlindungan diri (sarung tangan, masker, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD
apron, dll) 4. Melakukan pemrosesan alat (dekontaminasi alat, pencucian-pembilasan, DTT, sterilisasi) 5. Melaksanakan penanganan sampah (sampah basah, sampah kering, sampah tajam) 6. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu atau pasien umum i. Vital sign ii. Palpasi leopold iii. Pemeriksaan fisik head to toe 7. Pemeriksaan diagnostic a Melaksanakan pengambilan specimen i. Darah vena ii. Cairan vagina iii. Urin iv. Faeces v. Sputum b Melaksanakan persiapan pemeriksaan (USG, rontgen, CTG, laparoskopi) 8. Menerapkan prosedur pemberian obat a b c d Oral, sub lingual Parenteral i. Intra vena ii. Intra muskuler iii. Intra cutan iv. Sub cutan Inhalasi Vagina
e Rectum f Kulit g Mata h Terapi kompres, panas dingin 9. Melakukan perawatan bedah kebidanan a Persiapan dan perawatan pre operasi b Perawatan luka operasi i. Ganti balutan ii. Angkat jahitan 10. Melakukan perawatan pada klien yang menghadapi kematian dan setelah kematian (pendampingan klien, perawatan jenazah) 11. Melakukan pertolongan pada kasus kegawatdaruratan a Resusitasi b Hecting 12. Menyiapkan instrument (set untuk: pertolongan persalinan, hecting, periksa ginekologis, pemasangan/pencabutan alat kontrasepsi, dll) Keterangan: Kolom Ket. : catatan keterampilan yang dilakukan (B=bimbingan, M=mandiri). Kolom TTD : tanda tangan pembimbing lahan.
DUKUMENTASI PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK (LOGBOOK) Program Studi Mata Kuliah Kode Mata Kuliah Beban SKS Semester : Diploma IV Kebidanan : Asuhan Kebidanan Kehamilan : Bd.5.301 : 5 SKS : II Tempat Praktek : Waktu/ Periode : Nama Peserta Didik : NIM : Kelas : Nama Pembimbing : KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEBIDANAN TAHUN
No Kompetensi Keterampilan Hari / Tgl Pelaksanaan Proses Pencapaian Keterampilan Bimbingan (B) Mandiri (M) Komentar Pembimbing Pembimbing Lapangan (CI) Tanda Tangan Pembimbing Lahan / Institusi
Lampiran 12 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KLINIK MAHASISWA PRODI D-IV KEBIDANAN POLTEKKES SURAKARTA Tempat Praktek : Semester : Periode (Tanggal) : No Aspek Penilaian Sikap/Etika 1 Sopan santun 2 Komunikasi 3 Prakarsa/Inisiatif 4 Kedisiplinan 5 Tanggung jawab 6 Kerjasama 7 Keaktifan 8 Kejujuran 9 Ketaatan/Kepatuhan 10 Membina hubungan baik 11 Semangat kerja 12 Penampilan 13 Kepemimpinan Jumlah Total Rata-Rata/Nilai Akhir No. Mahasiswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kriteria Penilaian: 79 = Baik Sekali 68-78 = Baik 56-67 = Cukup 55 = Kurang Nama Mahasiswa 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 6.. 7.. 8.. 9.. 10....,. Pembimbing Lapangan (CI),.. NIP.
Lampiran 13 LEMBAR PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK MAHASISWA Nama Mahasiswa : NIM : Keterampilan/Asuhan : No Kegiatan Nilai A. PERSIAPAN (Bobot = 2) 1 Kesiapan Mahasiswa 2 Persipan alat dan pasien a. Tempat /sesuai kebutuhan b. Mandiri c. Memperhatikan prinsip steril d. Menjelaskan tujuan dan prosedur e. Menyiapkan lingkungan yang sesuai Jumlah Nilai A ( Jumlah x Bobot ) B. PELAKSANAAN (Bobot = 4) 1 Strategi penempatan alat 2 Pelaksanaan tindakan sistematis 3 Prinsip Sterilitas 4 Waktu pelaksanaan efisien 5 Keberhasilan tindakan 6 Ketelitian 7 Menepati kontrak waktu 8 Kreativitas 9 Ketenangan Jumlah Nilai B ( Jumlah x Bobot ) C. TERMINASI (Bobot = 2) 1 Mengevaluasi respon pasien 2 Kontrak untuk tindakan berikutnya Jumlah Nilai C ( Jumlah x Bobot ) D. KOMUNIKASI (Bobot = 2) 1 Melaksanakan komunikasi terapeutik 2 Terjalin hubungan terapeutik Jumlah Nilai D ( Jumlah x Bobot ) Jumlah A, B, C dan D Nilai Akhir (Jumlah A, B, C dan D) x 100 57 Keterangan Nilai: 3= Baik 2= Cukup 1= Kurang..,.. Pembimbing,. NIP.
Lampiran 14 DAFTAR NAMA DAN NIP PEMBIMBING 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Suwanti, S.Si.T. Ari Kurniarum, S.Si.T., M.Kes. 14 19501119 197511 2 001 19750111 200112 2 001 Supiati, S.Si.T., M.Kes. Dewi Susilowati, 15 S.Si.T.,M.Kes. 19540826 197509 2 001 19800713 200501 2 001 Emy Suryani, M.Mid. Dwi Retna Prihati, S.Si.T., 16 M.Si.Med. 19710303 199303 2 002 19810307 200604 2 002 Kh. Endah Widhi A., M.Mid. Anik Kurniawati, S.Si.T., 17 M.Keb. 19720406 199803 2 002 19810607 200604 2 003 Suroso, S.Pd., M.Kes. Intan Nugraheni H., 18 S.Si.T.,M.Kes. 19630618 198603 1 001 19840424 201012 2 003 Sih Rini Handajani, M.Mid. Henik Istikhomah, S.S.T., 19 M.Keb. 19731203 199803 2 001 19780721 201212 2 002 Triwik Sri Mulati, M.Mid. Gita Kostania, S.S.T., M.Kes. 20 19730807 199803 2 002 19861216 201212 2 002 H. Paryono, S.Kep.Ns., M.Kes. Siti Yulaikah, S.S.T.,M.Keb. 21 19631004 198603 1 002 - Endang Suwanti, S.Pd., SST., Dewi Andang Prastika, M.Kes. 22 S.S.T.,M.Kes. 19550911 198101 2 001 - R.D. Rahayu, S.Si.T., S.Psi.,M.Psi. 23 Satiyem, S.S.T. 19551215 198403 2 001 19820829 200801 2 015 Sugita, S.Pd., M.Pd. Aris Prasetyoningsih, S.S.T. 24 19620912 198403 1 002 - Kuswati, S.Kep.Ns., M.Kes. Dewi Murtiningsih, S.S.T. 25 19720817 199803 2 002 - Murwati, SKM., M.Kes.Epid. Dewi Purnama Sari, S.S.T. 26 19740213 199803 2 002 -