Lampiran 1 60 SURAT IJIN SURVEI AWAL PENELITIAN
Lampiran 2 61 SURAT IJIN SURVEI AWAL PENELITIAN
Lampiran 3 62 SURAT IJIN PENELITIAN
Lampiran 4 63 SURAT IJIN PENELITIAN
Lampiran 5 64 LEMBAR KUESIONER DATA DEMOGRAFI Petunjuk Pengisian: 1) Semua pertanyaan harus dijawab. 2) Di isi sesuai dengan data diri anda 3) Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti. 1) Usia ibu : 2) Pendidikan ibu : 3) Pekerjaan : 4) Nama anak : 5) Jenis Kelamin : 6) Usia anak : tahun
Lampiran 6 65 LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Wirda Ayu Lestari NRP : 9103010014 Adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, akan melakukan penelitian dengan judul: Faktor- Faktor Penyebab Diare Pada Balita Di Wilayah Dinoyo RW III. Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden dalam penelitian tersebut. Adapun hal-hal yang perlu Bapak/Ibu ketahui adalah: 1) Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah faktor yang paling dominan dalam kejadian diare pada balita. 2) Manfaat penelitian ini adalah rang tua atau keluarga dapat mengenal faktor penyebab diare sehingga angka kejadian diare pada balita dapat menurun. 3) Identitas Bapak/Ibu akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti dan hanya data yang Bapak/Ibu isikan yang akan digunakan demi kepentingan penelitian. 4) Penelitian ini tidak akan memungut biaya apapun dari Bapak/Ibu. 5) Kerahasiaan informasi yang diberikan Bapak/Ibu dijamin oleh peneliti karena haya kelompok data tertentu saja yang akan dilaporkan sebagai hasil penelitian. 6) Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuesioner yang telah saya siapkan, dan jika keberatan, Bapak/Ibu tidak akan dipaksa menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu sekalian saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Wirda Ayu Lestari NRP.9103010014
Lampiran 7 66 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa telah mendapatkan informasi tentang rencana penelitian dan bersedia menjadi peserta atau responden penelitian yang dilakukan oleh Wirda Ayu Lestari. Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya yang berjudul Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Diare Pada Balita Di Wilayah Dinoyo RW III. Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kode Responden: Tanda Tangan: Tanggal: Peneliti: Tanda tangan:
Lampiran 8 LEMBAR KUISIONER WAWANCARA Petunjuk pengisian: 1. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda centang ( ) pada kolom jawaban yang telah di sediakan. 2. Semua jawaban harus dijawab. 3. Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti, dapat ditanyakan kepada peneliti. No Pernyataan Jawaban 1. Sumber air bersih keluarga diperoleh dari PDAM. 2. Air yang digunakan keluarga berbau, berasa dan keruh. 3. keluarga menggunakan jamban/wc jongkok 4. Jamban keluarga sering dimasuki tikus atau kecoak. 5. Jarak tempat pembuangan sampah dengan rumah adalah ± 5 meter. 6. Saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/jamban adalah terbuka. Ya Tidak Skor Faktor Sanitasi Lingkungan 67
68 7. Keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan limbah atau selokan sendiri. Faktor Perilaku Orang Tua 8. Orang tua tidak pernah membiasakan anak mencuci tangan sebelum makan. 9. Orang tua membiasakan mencuci tangan setelah buang air besar. 10. Mencuci tangan anak sebelum makan hanya pada saat tangan tampak kotor. 11. Dalam menyiapkan makanan, tidak harus selalu mencuci tangan terlebih dahulu. 12. Botol susu anak dicuci 1 kali sehari. 13. Orang tua membiarkan anak memasukan tangan ke mulut. 14. Orang tua menjaga kebersihan peralatan makan dan minum yang digunakan. Faktor Nutrisi 15. Makanan yang disajikan di atas meja selalu dalam keadaan terbuka. 16. Bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu.
17. Keluarga mengkonsumsi makanan yang sehat dan segar setiap hari. 18. Keluarga suka mengkonsumsi makanan setengah matang. 19. Makanan yang dimakan keluarga pernah di hinggapi oleh lalat. 20. Keluarga pernah mengkonsumsi makanan sisa kemarin. 21. Anak sering mengkonsumsi makanan pedas dan asam 69
70
71
Rekapitulasi Jawaban Kuisioner Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Diare Pada Balita Di Wilayah Dinoyo RW III 72
73