FORM : 01/PPDB KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA YOGYAKARTA MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 YOGYAKARTA JALAN KH. A. DAHLAN 130 YOGYAKARTA KP. 55261 TELEPON/FAX : 0274-513347 Website : www.man2yogyakarta.sch.id Email : man_jogja2@yahoo.com T P : 2019/2020 NISN :... No. Pdf :.... Pas Foto 3 x 4 A. IDENTITAS PESERTA DIDIK : 1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat & Tanggal Lahir : 4. Anak Ke : I II III IV.. : 5. Jumlah Saudara : (yang bersangkutan tidak dihitung) 6. Agama : Islam 7. Bahasa yang digunakan : 8. Warga Negara : WNI WNA WNI Keturunan 9. Alamat Asal :..... RT.. RW.. Desa/Kelurahan 10. Alamat Tempat Tinggal :..... RT.. RW.. Desa/Kelurahan Keterangan : Kos/Asrama/Tempat Saudara *) 11. Nomor Kartu Keluarga :..... MAN 2 Yogyakarta 1
12. Dari SMP/MTs :...... Desa/Kelurahan Akreditasi NPSN DATA SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN NASIONAL (SHUN) SMP/MTs: BIDANG STUDI : ANGKA HURUF 1. Bhs. Indonesia :...... 2. Bhs. Inggris :...... 2. Matematika :...... 3. IPA :...... JUMLAH :... B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI : (wajib diisi dengan lengkap) 1. Nama Ayah : 2. Tempat &Tanggal Lahir : Nelayan Buruh(Tani/Pabrik/ 7. Warga Negara : WNI WNA WNI Keturunan Desa/Kelurahan MAN 2 Yogyakarta 2
9. Alamat Kantor : Nama Kantor :......... Desa/Kelurahan 10. Besarnya Penghasilan : < 500.000 > 5.000.000,- per Bulan (Rupiah) 500.001 s.d 1.000.000 Foto copy PIP/PKH/KMS 1000.001 s.d 2.000.000 (dilampirkan apabila memiliki) 2.000.001 s.d 3.000.000 3.000.001 s.d 5.000.000 11. Masih Hidup / Meninggal :... 1. Nama Ibu :...... 2. Tempat Tanggal Lahir : Nelayan Buruh(Tani/Pabrik/ 7. Warga Negara : WNI WNA WNI Keturunan Desa/Kelurahan 9. Alamat Kantor/ : Nama Kantor :......... Perusahaan Desa/Kelurahan MAN 2 Yogyakarta 3
10. Besarnya Penghasilan : < 500.000 > 5.000.000,- per Bulan (Rupiah) 500.001 s.d 1.000.000 Foto copy PIP/PKH/KMS 1000.001 s.d 2.000.000 (dilampirkan apabila memiliki) 2.000.001 s.d 3.000.000 3.000.001 s.d 5.000.000 11. Masih Hidup / Meninggal :... 1. Nama Wali :...... 2. Tempat Tanggal Lahir : Nelayan Buruh(Tani/Pabrik/ 7. Warga Negara : WNI WNA WNI Keturunan Desa/Kelurahan 9. Alamat Kantor : Nama Kantor :......... Desa/Kelurahan C. DATA PRESTASI : OLAH RAGA/SENI DLL : JUARA TINGKAT 1... :.. 2... :.. 3... :.. 4... :.. MAN 2 Yogyakarta 4
D. DATA KESEHATAN SISWA : 1. Jenis Sakit sampai Diopname :... 2. Alergi Terhadap Obat : Tidak Ya (sebutkan)... 3. Menderita Alergi : Tidak Ya (sebutkan)... 4. Operasi Medis yang dialami :... 5. Golongan Darah : (wajib diisi). 6. Tinggi Badan : (wajib diisi) 7. Berat Badan : (wajib diisi) E. DATA LAINNYA : 1. Perjalanan ke Sekolah : Jalan Kaki Sepeda Motor Bus/Angkot 2. Jarak rumah ke Sekolah : < 1 Km 1 3 Km 3 5 Km > 5 10 Km > 10 Km 3. Waktu Tempuh ke Sekolah : < 15 30 60 1-2Jam > 2 Jam Demikian data tersebut di atas saya isi dengan data yang sebenarnya, apabila terdapat data yang tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya sanggup menerima sanksi administrasi terhadap putra-putri saya. KETERANGAN : - Tulislah dengan huruf kapital (sesuai ijazah) - Berilah tanda centang ( ) sesuai pilihan - Wajib melampirkan : 1. Pas Foto 3 x 4 = 3 lembar (terbaru) 2. Foto copy Ijazah MTs/SMP & SHUN yang dilegalisir masing-masing 1 lbr 3. Foto Copy Sertifikat Prestasi / Pendidikan tambahan (kursus) apabila mempunyai, 2019 ORANG TUA / WALI MAN 2 Yogyakarta 5