LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Saya Dewi Diana mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Wanita Hamil pengunjung poliklinik Obstetri dan Gynekologi (Obgyn) RSU Dr. Pirngadi Medan terhadap Kesehatan Gigi dan Mulut Selama Masa Kehamilan yang bertujuan untuk mengetahui pengetahuan, sikap dan perilaku wanita hamil terhadap kesehatan gigi dan mulut selama masa kehamilan. Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai bahan masukan bagi Ibu mengenai pengetahuan, sikap dan perilaku wanita hamil terhadap kesehatan gigi dan mulut pada masa kehamilan Ibu-Ibu sekalian, wanita hamil biasanya akan mengalami perubahan-perubahan hormonal yang akan mempengaruhi kesehatan rongga mulut, seperti: gusi berdarah, gusi membengkak, gigi goyang dan kerusakan-kerusakan pada gigi. Adapun penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Ibu untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang telah disediakan. Setelah pengisian kuesioner selesai, Ibu mengembalikan kuesioner kepada saya. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Pada penelitian ini identitas Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Ibu dipublikasikan kerahasiaan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini terjadi keluhan pada Ibu, silahkan menghubungi saya Dewi Diana (Hp: 081376792181) Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih. Peneliti,
(Dewi Diana) LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Mahasiswa peneliti Medan,...November 2009 Peserta penelitian Dewi Diana
Ibu dapat memilih jawaban dengan cara IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur : tahun 2. Pendidikan : sekolah SMA SD Perguruan Tinggi SMP 3. Pekerjaan : Peg. Negeri / Peg.swasta bekerja Wiraswasta / pedagang / petani tetap / buruh / tukang 4. Kehamilan ke : Menurut Ibu... DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER) Pengetahuan kehamilan dan kaitannya dengan rongga mulut Ya 1. Adakah hubungan antara kehamilan dan kesehatan rongga mulut? Pengaruh kehamilan terhadap rongga mulut 2. Apakah kehamilan dapat mengakibatkan masalah kesehatan rongga mulut? Bila Ya, masalah yang terjadi, yaitu pada... Gusi saja Gigi saja Gigi dan Gusi 3. Apakah kehamilan menyebabkan terjadinya gusi berdarah? 4. Apakah kehamilan menyebabkan terjadinya gusi bengkak? 5. Apakah kehamilan menyebabkan terjadinya gigi berlubang? 6. Apakah muntah-muntah dapat mengakibatkan kerusakan gigi? Pengaruh rongga mulut terhadap kehamilan 7. Apakah masalah gigi dan mulut wanita hamil dapat mempengaruhi kesehatan janin? Bila Ya, maka akibat yang mungkin terjadi... (dapat memilih lebih dari satu) persalinan bayi prematur 8. Apakah penggunaan obat antibiotik Tetrasiklin selama masa kehamilan dapat mengakibatkan masalah pada gigi janin? Bila Ya, yang terjadi, yaitu... 9. Informasi mengenai kesehatan rongga mulut, Ibu peroleh dari mana? (dapat memilih lebih dari satu) Mass Media (koran/majalah) Sekolah / Kuliah TV / Radio Ibu-Ibu / Pengalaman sendiri Dokter/dokter gigi Tahu
Sikap terhadap kesehatan gigi dan mulut Apakah tanggapan Ibu mengenai pernyataan... Setuju Setuju Ada Pendapat 10. tiap kehamilan akan menghilangkan satu gigi? 11. tiap kehamilan pasti terjadi gigi berlubang? 12. tiap kehamilan pasti terjadi gusi berdarah? 13. Kalsium gigi ibu hamil akan berkurang karena diambil oleh janin? Menurut pendapat Ibu... Ya Tahu 14. Apakah perlu menjaga kebersihan mulut selama masa kehamilan? 15. Apakah dengan rajin menyikat gigi dapat mengurangi gigi berlubang? 16. Apakah dengan rajin menyikat gigi dapat mengurangi gusi berdarah? Menurut pendapat Ibu... Ya 17. Bolehkah seorang ibu hamil menerima perawatan gigi? 18. Apakah selama masa kehamilan Ibu takut berobat ke dokter gigi? Bila Ya, karena takut mempengaruhi... (dapat memilih lebih dari satu) Kesehatan Ibu Kesehatan janin Tahu Perilaku kesehatan gigi dan mulut Selama masa kehamilan... Ya 19. Apakah Ibu mengubah cara membersihkan dan memelihara kesehatan rongga mulut? 20. Apa yang Ibu lakukan untuk kebersihan mulut selama hamil? (dapat memilih lebih dari satu) Menyikat gigi Menghindari makanan / minuman manis di luar jam makan Memakai obat kumur melakukan tindakan Berobat ke dokter gigi 21. Berapa kali dalam sehari Ibu menyikat gigi? kali 22. Apakah Ibu menjadi malas menyikat gigi? Bila Ya, hal itu disebabkan karena... (dapat memilih lebih dari satu) ada waktu Pasta gigi terasa tidak menyenangkan Capek / lelah Sakit 23. Apa yang Ibu biasanya lakukan setelah muntah-muntah? (dapat memilih lebih dari satu) Kumur-kumur dengan air melakukan tindakan Menyikat gigi segera Menyikat gigi setelah beberapa menit
24. Apa yang Ibu makan / minum selama hamil? (dapat memilih lebih dari satu) Nasi Sayur Lauk Buah Susu 25. Pernahkah Ibu berobat ke dokter gigi selama hamil? BIla Ya, dengan tujuan pengobatan... Hanya pemeriksaan biasa Ada keluhan (sakit gigi, gigi berlubang, gusi berdarah, gusi bengkak, dll) Bila, mengapa? (dapat memilih lebih dari satu) Mahal ada dokter gigi di sekitar tempat tinggal Takut perlu ada waktu ada keluhan Pertanyaan tambahan Selama masa kehamilan... Ya 26. Pernahkah dokter kandungan menyarankan untuk berobat ke dokter gigi? Bila Ya, apakah saran dokter? (dapat memilih lebih dari satu) Untuk pemeriksaan biasa Jika ada keluhan (sakit gigi, gigi berlubang, gusi berdarah, gusi bengkak, dll) Sekian dan terimakasih atas bantuannya...