LAPORAN TAHUNAN PMKP RS ARI CANTI TAHUN 2017 A. Evaluasi Program PMKP Tahun 2017 No Kegiatan Evaluasi 1. Rapat PMKP setiap 3 bulan Sudah dilaksanakan 2. Pengumpulan data indikator mutu Dilaksanakan setiap bulan 3. Monitoring kepatuhan terhadap PPK dan CP Belum dapat berjalan optimal 4. Analisis data mutu Sudah dilaksanakan 5. Evaluasi proses perbaikan Belum semua rekomendasi dapat dituntaskan 6. Analisa data mutu Sudah dilaksanakan 7. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Sudah dilaksanakan 8. Pelatihan PMKP untuk pimpinan dan staf Sudah dilaksanakan 9. Menyusun laporan PMKP Dilaksanakan setiap sebulan dan 3 bulan 10. Menyusun rancangan program PMKP tahun 2018 Mulai disusun Desember 2017, diberlakukan 2 Januari 2018 1
2
B. LAPORAN DAN GRAFIK CAPAIAN INDIKATOR MUTU A. GRAFIK DAN ANALISA CAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIK Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Darah Lengkap Pada Pasien Rawat Jalan Di IGD 00.36.00 00.28.48 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.30.00 00.23.27 00.22.34 00.19.01 00.19.01 00.18.04 00.18.08 00.19.09 00.21.36 00.18.00 00.17.03 00.16.05 00.18.04 00.18.04 00.14.24 00.07.12 00.00.00 Analisa capaian indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Darah Lengkap Pada Pasien Rawat Jalan Di IGD = capaian sudah mencapai target bahkan lebih cepat dari target yang ditetapkan. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen 2,50% 2,00% 1,50% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 1,20% 1,00% 0,50% 0,10% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% JAN'17 FEB'17 MAR'17 APR'17 MAY'17 JUN'17 JUL'17 AUG'17 SEP'17 3
Analisa capaian indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen = capaian sudah mencapai hal yang memuaskan, tidak ada angka kegagalan dalam pelayanan rontgen. Ketidaktepatan Administrasi Resep Obat Di Rawat Inap 0,25% 0,20% 0,15% 0,16% 0,14% 0,20% 0,10% 0,05% 0,03% 0,04% 0,02% 0,02% 0,01% 0,02% 0,03% 0,03% 0,02% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Analisa capaian indikator Ketidaktepatan Administrasi Resep Obat di Rawat Inap = belum mencapai target capaian, tetapi trend peningkatan hasil yang mendekati target. Upaya perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan sosialisasi dan peran farmasi serta perawat di unit kepada dokter penulis resep tentang penulisan resep Pengkajian Pre-anasthesi Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-operasi Elektif Dengan Anesthesi Umum 10 8 6 4 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 65,20% 91,10% 92,10% 99,20% 96,70% 84,20% 88,10% 84,80% 85,10% 92,60% 44,80% 52,60% 2 Analisa capaian indikator Pengkajian Pre-anestesi Dilaksanakan Untuk Pasien Praoperasi Elektif Dengan Anestesi umum = capaian masih fluktuatif, upaya perbaikan 4
adalah meningkatkan peran perawat unit OK untuk mengingatkan dokter anestesi untuk melakukan pengkajian anestesi. Kejadian Reaksi Tranfusi Pada Pasien Rawat Inap 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% JAN'17 FEB'17 MAR'1 7 APR'17 MAY'1 7 JUN'17 JUL'17 AUG'1 7 SEP'17 OCT'17 NOV'1 7 0% 0% 0% 5,20% 0% 0% 0% 10% 0% 12,50% 5,80% 0% DEC'17 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% Analisa capaian indikator Kejadian Reaksi Transfusi Pada Pasien Rawat Inap = ada reaksi transfusi tetapi tidak sampai fatal, upaya perbaikan adalah meningkatkan sosialisasi SOP pemberian transfusi darah kepada unit yang terkait. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan di Rawat Inap 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 8 6 73% 75% 75,90% 76,40% 61,60% 71,80% 76,40% 61,60% 71,80% 4 2 21,50% 24,50% 18,50% Analisa capaian indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan di Rawat Inap = hasil data masih fluktuatif, belum mencapai target. Upaya 5
perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan peran kepala ruangan, kepala unit dan kepala tim jaga untuk mengingatkan DPJP dalam melengkapi rekam medis. B. GRAFIK DAN ANALISA CAPAIAN INDIKATOR MUTU MANAJEMEN Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial Formularium RS 1,40% 1,20% 1,00% 0,80% 1% 1,20% 0,60% 0,40% 0,20% 0,36% 0,34% 0,35% 0,35% 0,35% 0,22% 0,10% 0,17% 0,17% 0,17% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Analisa capaian indikator Jumlah Kekosongan stock Esensial Formularium RS = belum mencapai target, tetapi kekosongan tersebut masih bisa disubsitusi. Upaya yang dilakukan adalah meningkatkan peran staf farmasi untuk memantau stock obat terutama formularium dan mensosialisasi prosedur jika terjadi kekosongan obat. Insiden Tertusuk Jarum 2,5 2 2 1,5 1 1 1 0,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
Analisa capaian indikator Insiden Tertusuk Jarum = 3 bulan terakhir ada perawat yang terusuk jarum setelah melakukan tugasnya. Tindak lanjutnya adalah melaksanakan spo jika terjadi insiden tertusuk jarum dan mengingatkan setiap unit untuk berhati hati dalam melaksanakan tugasnya. Pemanfaatan Alat CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Analisa capaian indikator Pemanfaatan Alat CT scan Kepala Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien = telah mencapai target yang ditetapkan. Kepuasan Pelanggan 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 97,70% 98% 98% 97% 97,10% 97% 96% 96% 95% 95% 93% 92% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% Analisa capaian indikator kepuasan pelanggan yang di fokuskan tentang kepuasan pasien rawat inap terhadap perawat rawat inap = telah mencapai target yang ditetapkan. 7
Cost Recovery Rate 12 10 8 109,30% 109,60% 114,10% 115% 118% 120% 108,10% 108,50% 107,60% 108,80% 107,30% 106,60% 6 4 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 2 Analisa capaian indikator Cost Recovery Rate = telah mencapai target, diharapkan capaian ini dapat dipertahankan C. GRAFIK DAN ANALISA CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan Identifikasi Pasien Pada Gelang Identitas Dengan Menggunakan 3 (Tiga) Identitas Pada Pasien Rawat Inap 10 99,95% 99,90% 99,85% 99,80% 99,75% 99,70% 99,65% 99,60% 99,55% Analisa capaian indikator Ketepatan Identifikasi Pasien Pada Gelang Identitas = telah mencapai target, diharapkan hasil ini dapat dipertahankan. 8
Instruksi Verbal Via Telepon Yang Telah Di Read Back (TBK) Dan Ditandatangani Dalam 24 Jam 10 95,00% 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 95,70% 96,70% 97% 98,60% 10 97,80% 99,50% 10 99,50% 97,80% 85,00% 8 75,00% 74,20% 85,70% 7 Analisa capaian indikator Instruksi TBK = hasil nya flukuatif disebabkan DPJP terkadang masih belum melakukan verifikasi instruksi via telephon. Langkah perbaikan yang dilakukan meningkatkan peran kepala ruang rawat inap, kepala unit dan kepala tim jaga untuk mengingatkan DPJP tentang verifikasi instruksi yang diberikan melalui telephon. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi 10 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 9 88,00% 86,00% 84,00% 82,00% 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 95,60% 95,60% 89,00% 88,80% 88,80% Analisa capaian indikator Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi = trend capaian meningkat tapi belum mencapai target, langkah perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan kepatuhan petugas farmasi terhadap SPO, serta meningkatkan monitoring kinerja staf oleh kepala instalasi farmasi. 9
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien Yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 98,50% 100% 95% 88,80% 95,60% 92% 88,80% 95,60% 96,30% 25,20% MAR'17 APR'17 MAY'17 JUN'17 JUL'17 AUG'17 SEP'17 OCT'17 NOV'17 DEC'17 Analisa capaian indikator Kepatuhan Pelaksanaa Prosedur Site Marking Pada Pasien Yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi = belum mencapai target, langkah perbaikan adalah meningkatkan kepatuhan operator operasi dengan sosialisasi pentingnya site marking untuk pasien safety serta meningkatkan peran staf OK untuk mengingatkan operator operasi melakukan site marking sebelum tindakan. Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen 82% 80% 78% 76% 74% 72% 70% 68% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 77% 75% 75% 74% 73% 73% 72% 72% 72% 72% 72% 74% Analisa capaian indikator = hasil belum mencapai target, langkah perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan peran PPI dalam melakukan sosialisasi dan audit cuci tangan. 10
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian Di Rawat Inap 0,16% 0,14% 0,12% 0,10% 0,08% 0,06% 0,04% 0,02% 0,14% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Analisa capaian indikator Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan / Kematian Di Rawat Inap = tidak ada insiden pasien jatuh. 11