Tahun Ajaran FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMP SMART EKSELENSIA INDONESIA 2019-2020 Pasfoto 4x6 Isilah data di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. A. Data Diri Calon Siswa a. Nama Lengkap b. Nama Panggilan c. Tempat & Tanggal Lahir d. Agama e. Alamat Lengkap Tempat Tanggal Bulan Tahun No RT RW Desa/ Kelurahan Kec. Kab. Prov. Kode Pos f. Calon siswa tinggal dengan No Telp/ HP g. Asal Sekolah h. Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan Kec. Kab. Prov. Kode Pos No Telp/ HP i. NISN (nomor induk siswa nasional) j. Tinggi, Berat badan cm Kg k. Golongan darah l. Penyakit yang pernah diderita/ alergi (Mohon diisi untuk kepentingan penanganan terhadap penyakit tersebut jika siswa diterima di SMART) SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 1
m. Daftar saudara kandung/ tiri, TERMASUK CALON SISWA No. Nama Keterangan Jenis Kelamin* Usia SD/ Belum Sekolah Pendidikan SMP SMA Tuliskan nama sekolah dan perguruan tinggi Perguruan Tinggi Pekerjaan Keterangan Jenis Kelamin* diisi dengan L (untuk laki-laki) dan P (untuk perempuan). SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 2
B. Data Rapor (Masukkan nilai mata pelajaran pada kolom yang telah disediakan) Kelas 4 Kelas 5 No. Mata Pelajaran Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 1 IPA 2 PAI 3 Matematika 4 Bahasa Indonesia Rata-rata C. Data Prestasi a. Prestasi Akademik selama SD [beri tanda centang ( ) pada bagian tingkat] No. Jenis/ Nama Lomba Tingkat Sekolah Kec Kab Prov Nasional Peringkat b. Prestasi Nonakademik selama SD [beri tanda centang ( ) pada bagian tingkat] Tingkat No. Jenis/ Nama Lomba Sekolah Kec Kab Prov Nasional Peringkat c. Hal-hal khusus No. Cita-cita Siswa Bakat/ keahlian Hobi/ kegemaran Dari mana Bapak/ Ibu mendapat info tentang SMART? Harapan Orang Tua SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 3
D. Data Keluarga 1. Ayah Kandung a. Nama b. Tempat & Tanggal Lahir Tempat Tanggal Bulan Tahun c. Agama d. Alamat Lengkap No RT RW Desa/ Kelurahan Kec. Kab. Provinsi Kode Pos No Telp/ HP e. Status 1. Hidup 2. Cerai 3. Meninggal f. Umur 1. < 35 th 2. 35 39 th 3. 40 44 th 4. 45 49 th 5. > 50 th g. Pendidikan Terakhir 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/ Sederajat 4. SMP/ Sederajat 5. SD/ Sederajat/ Tidak Sekolah h. Pekerjaan 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/ Nelayan 4. Buruh/ Ojek 5. Tidak Bekerja i. Penghasilan pokok/ pension (Tuliskan rata-rata penghasilan per bulan) j. Pendapatan diluar penghasilan pokok per bulan (Tuliskan rata-rata penghasilan per bulan) k. Jumlah tanggungan keluarga 1. 1 2 orang 2. 3 4 orang 3. 5 6 orang 4. > 6 orang l. Kesehatan 1. Sehat 2. Sakit sakitan/ sakit sementara 3. Sakit tua/ sakit kambuhan 4. Menjalani pengobatan rutin/ sakit permanen m. Jenis penyakit* *jika ada penyakit SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 4
2. Ibu Kandung a. Nama b. Tempat & Tanggal Lahir Tempat Tanggal Bulan Tahun c. Agama d. Alamat Lengkap No RT RW Desa/ Kelurahan Kec. Kab. Provinsi Kode Pos No Telp/ HP e. Status 1. Hidup 2. Cerai 3. Meninggal f. Umur 1. < 35 th 2. 35 39 th 3. 40 44 th 4. 45 49 th 5. > 50 th g. Pendidikan Terakhir 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/ Sederajat 4. SMP/ Sederajat 5. SD/ Sederajat/ Tidak Sekolah h. Pekerjaan 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/ Nelayan 4. Buruh/ Ojek 5. Tidak Bekerja i. Penghasilan pokok/ pensiun (Tuliskan rata-rata penghasilan per bulan) j. Pendapatan diluar penghasilan pokok per bulan (Tuliskan rata-rata penghasilan per bulan) k. Jumlah tanggungan keluarga 1. 1 2 orang 2. 3 4 orang 3. 5 6 orang 4. > 6 orang l. Kesehatan 1. Sehat 2. Sakit sakitan/ sakit sementara 3. Sakit tua/ sakit kambuhan 4. Menjalani pengobatan rutin/ sakit permanen m. Jenis penyakit* *jika ada penyakit SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 5
3. Wali/ Ayah Tiri/ Ibu Tiri a. Nama b. Tempat & Tanggal Lahir Tempat Tanggal Bulan Tahun c. Agama d. Alamat Lengkap e. Hubungan dengan calon siswa No RT RW Desa/ Kelurahan Kec. Kab. Provinsi Kode Pos No Telp/ HP f. Umur 1. < 35 th 2. 35 39 th 3. 40 44 th 4. 45 49 th 5. > 50 th g. Pendidikan Terakhir 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/ Sederajat 4. SMP/ Sederajat 5. SD/ Sederajat/ Tidak Sekolah h. Pekerjaan 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/ Nelayan 4. Buruh/ Ojek 5. Tidak Bekerja i. Apakah wali ikut membiayai calon siswa? YA TIDAK (coret salah satu) j. Jika YA, berapa jumlah yang diberikan per bulan? k. Jumlah tanggungan keluarga 1. 1 2 orang 2. 3 4 orang 3. 5 6 orang 4. > 6 orang SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 6
E. Data Umum a. Status Kepemilikan Rumah 1. Milik Sendiri 2. Rumah Dinas 3. Bebas Sewa 4. Kontrak Sewa 5. Miliki Keluarga b. Kualitas Rumah 1. Layak Huni 2. Setengah Huni 3. Tidak Layak Huni c. Luas Bangunan 1. > 100 m² 2. 51 100 m² 3. 36 50 m² 4. 21 35 m² 5. 20 m² d. Daya Listrik 1. > 1300 W 2. 1300 W 3. 900 W 4. 450 W 5. Tidak ada SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 7
PANITIA SELEKSI NASIONAL BEASISWA SMART EKSELENSIA INDONESIA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Pengurus/ Jabatan Alamat Lengkap SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor Telepon Menerangkan hal berikut Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Nomor Telepon Pekerjaan Alamat Kantor Nomor Telepon Kantor Adalah benar yang bersangkutan merupakan warga/ jamaah masjid sebagaimana disebut di atas. Sepengetahuan kami, yang bersangkutan merupakan keluarga yang TIDAK MAMPU, dengan rincian pendapatan dan pengeluaran sebagai berikut DATA PENGHASILAN KELUARGA Ayah Ibu Saudara (kakak/adik)* Saudara (kakak/adik)* Saudara (kakak/adik)* Penghasilan lain TOTAL PENGHASILAN KELUARGA PER BULAN Keterangan *coret yang tidak sesuai Jumlah Penghasilan Penghasilan yang disumbangkan ke Keluarga Keterangan SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 8
DATA PENGELUARAN KELUARGA Jenis Kebutuhan Kebutuhan Hidup (makan) Rp Kebutuhan Rumah Tangga (sabun, detergen, dll) Rp Tanggungan Pendidikan SD Rp SMP Rp SMA Rp Kuliah Rp Tanggungan Kesehatan Rp Besar Pengeluaran Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan Seleksi Nasional Beasiswa SMART Ekselensia Indonesia...., tanggal... bulan... tahun Hormat kami, ( ) Tanda tangan dan Nama Jelas SMART EKSELENSIA INDONESIA Seleksi Nasional Beasiswa 9