PETUNJUK DAN PERSYARATAN PEMBERKASAN

Transkripsi

1 PETUNJUK DAN PERSYARATAN PEMBERKASAN 1. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani; 2. Poto copy Ijasah, Transkip Nilai, Akta Mengajar dan Akta Kelahiran dibawa beserta aslinya untuk diperlihatkan kepada panitia penerima berkas; 3. Mengisi Surat Pernyataan (yang berisi 5 poin) ditulis tangan huruf balok dengan tinta hitam (contoh format ada di kepegawaian SKPD), antara lain : a. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan; b. Surat Pernyataan tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negara atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN / BUMD atau Pegawai swasta; c. Surat Pernyataan tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; d. Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; e. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. 4. Khusus bagi Tenaga Kesehatan ditambah dengan Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan dan Melaksanakan Tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil, Tertinggal, Perbatasan atau Tempat yang tidak diminati sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun; 5. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan huruf balok dengan tinta hitam (contoh format ada di kepegawaian SKPD) dan telah ditempel pas poto 3x4 cm; 6. Pas poto 3x4 cm sebanyak 5 lembar, agar diberi nama dan tanggal lahir serta unit kerja; 7. Surat Pernyataan sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus dan selama menjadi Tenaga Honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik secara integritas tinggi; 8. Surat Pernyataan Bersedia untuk tidak menuntut pindah Unit Kerja/ Sekolah dan pindah keluar Kabupaten Garut selama 5 (lima) tahun yang ditandatangani di atas materai Rp ,- (enam ribu rupiah); 9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang menyatakan bahwa Data Tenaga Honorer Kategori II ini dijamin kebenarannya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana yang dibuat dan ditandatangani diatas materai Rp ,- (enam ribu rupiah) oleh Tenaga Honorer yang bersangkutan;

2 10. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang menyatakan bahwa Data Tenaga Honorer Kategori II ini dijamin kebenarannya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana untuk ditandatangani Bupati yang sebelumnya telah ditempel materai Rp ,- (enam ribu rupiah), untuk contoh format ada di kepegawaian SKPD; 11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang menyatakan bahwa Data Tenaga Honorer Kategori II ini dijamin kebenarannya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana untuk ditandatangani Kepala SKPD/Camat yang sebelumnya telah ditempel materai Rp ,- (enam ribu rupiah), untuk contoh format ada di kepegawaian SKPD; 12. Khusus untuk Tenaga Kependidikan/ Guru Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang menyatakan bahwa Data Tenaga Honorer Kategori II ini dijamin kebenarannya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana dibuat 2 (dua) buah yang pertama ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan yang kedua oleh Kepala Dinas Pendidikan yang sebelumnya telah ditempel materai Rp ,- (enam ribu rupiah), untuk contoh format ada di kepegawaian SKPD; 13. Surat usulan dari Kepala SKPD sesuai dengan banyaknya Peserta Calon Pegawai Negeri Sipil dari Tenaga Honorer Kategori II yang dinyatakan memenuhi syarat sesuai lampiran Pengumuman Bupati; 14. Berkas lamaran dibuat rangkap 3 (tiga) dimasukan ke dalam stop map, untuk Tenaga Kependidikan map warna merah, Tenaga Kesehatan map warna hijau, Tenaga Teknis map warna kuning dan Tenaga Penyuluh map warna biru; 15. Persyaratan yang asli dimasukan kedalam map ke-1, disatukan beserta pas poto, sedangkan map ke-2 dan ke-3 adalah foto copinya; 16. Masing-masing berkas di klip hitam agar tidak lepas; 17. Berkas diserahkan kepada Badan Kepegawaian dan Diklat malalui SKPD masing-masing paling lambat tanggal 23 Mei Catatan : 1. Untuk poin 15 berkas asli hanyalah untuk SKCK, Surat Keterangan Sehat, Surat tidak mengkonsumsi narkoba (narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya), sedangkan untuk Ijasah, transkip nilai, akta mengajar hanya untuk diperlihatkan kepada petugas penerima berkas. 2. Berkas disusun berdasarkan urutan dalam Surat Lamaran, kecuali untuk foto diawal.

3 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeril atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan, materai..

4 SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP : Jabatan : Unit Organisasi : dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Tempat/Tanggal lahir : Pendidikan/Jurusan : Unit Kerja : Alamat : 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus. 2. Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik secara integritas yang tinggi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Disahkan Kebenarannya oleh.**).. Yang membuat pernyataan *) ( ) NIP. ( ) NIP. Catatan : *) tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud **) tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II

5 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN Yang bertandatangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan,

6 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI/ PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU PEGAWAI SWASTA Yang bertandatangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan,

7 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI NEGERI Yang bertandatangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan,

8 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertandatangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan,

9 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH Yang bertandatangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan,

10 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK TIDAK MENUNTUT PINDAH UNIT KERJA/ SEKOLAH DAN PINDAH KELUAR KABUPATEN GARUT SELAMA 5 (LIMA) TAHUN Yang bertandatangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak menuntut pindah unit kerja/sekolah dan pindah keluar Kabupaten Garut selama 5 (lima) tahun Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan, Materai

11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL, PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI YANG DITENTUKAN PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan/Jurusan : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan materai

12 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : H. RUDY GUNAWAN, SH., MH., MP Jabatan : Bupati Instansi : Kabupaten Garut Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Yang membuat pernyataan BUPATI GARUT, Materai H. RUDY GUNAWAN, SH., MH., MP

13 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SKPD/ CAMAT Yang bertanda tangan dibawah ini : NIP : Pangkat/ Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Yang membuat pernyataan Materai

14 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan dibawah ini : NIP : Pangkat/ Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Yang membuat pernyataan Materai

15 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS PENDIDIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NIP : Pangkat/ Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Yang membuat pernyataan Materai

16 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Yang bertanda tangan di bawah ini : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Yang membuat pernyataan Materai..

17 Contoh Surat Lamaran (ditulis tangan tinta hitam dan huruf balok) Yang bertandatangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Agama : Pendidikan : Alamat : Kepada : Yth. Bapak Bupati Garut di Garut Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Photo copy ijazah pertama s/d terakhir yang telah dilegalisir; 2. Photo copy transkip nilai yang telah dilegalisir; 3. Akta Mengajar )* dilegalisir; 4. Akta Kelahiran; 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah; 6. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah; 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang Berwajib/POLRI; 8. Pas photo 3 x 4 sebanyak 5 lembar; 9. Daftar Riwayat Hidup; 10. Surat Pernyataan; 11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian; 12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer; 13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala SKPD/Camat; 14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Sekolah)*; 15. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Dinas Pendidikan)*; 16. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 17. Surat Pernyataan bersedia untuk tidak menuntut pindah unit kerja/sekolah dan pindah keluar Kabupaten Garut selama 5 (lima) tahun; 18. Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan dan Melaksanakan Tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil, Tertinggal, Perbatasan, atau Temapat yang tidak di Minati yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun)**; 19. Surat Pengangkatan Wiyata Bhakti pertama s/d terakhir. sampaikan terima kasih. Besar harapan saya dikabulkannya permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Bapak saya Pemohon Keterangan : )* bagi Tenaga Kependidikan/ Guru )**bagi Tenaga Kesehatan..

18 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 x 4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1 NAMA LENGKAP 2 NIP 3 Pangkat dan Golongan Ruang 4 Tempat/ Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan 8 Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/ Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota e. Propinsi 9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (hobby)

19 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJASAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPSEK/DIREKTUR DEKAN/PROMOTOR SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III 7 D.III/ 8 D.IV 9 S.1 10 S.2 11 S.3 AKADEMI 12 Spesialis I 13 Spesialis II 14 Profesi 2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri NO NAMA/KURUS/LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN IJASAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KET

20 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YG NO PANGKAT PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN DASAR Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan NO JABATAN MULAI DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/ SATYA LENCANA PENGAHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG MEMBERI V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Suami/ Istri NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR LAHIR NIKAH

21 2. Anak NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL SEKOLAH/ KETERANGAN LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN Bapak dan Ibu Kandung NO NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR/ UMUR Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR/ UMUR Saudara Kandung NO NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR/ UMUR Saudara Kandung Istri/ Suami NO NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR/ UMUR

22 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Selama Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMA NO NAMA ORGANISASI DALAM ORGANISASI S/D TAHUN TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMA NO NAMA ORGANISASI DALAM ORGANISASI S/D TAHUN TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN BEBAS NARKOBA Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah... Yang membuat pernyataan..