SELEKSI CALON KETUA UMUM KUPASI

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI CALON KETUA UMUM KUPASI MASA BAKTI Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Alamat sesuai KTP Alamat tempat tinggal saat ini Nomor telepon rumah Nomor handphone Nomor fax Pendidikan terakhir Pekerjaan saat ini a a a Dengan ini mendaftar untuk mengikuti proses seleksi calon Ketua Umum KUPASI. Terlampir disampaikan dokumen kelengkapan pendaftaran. Meterai Rp6000 nama lengkap

2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. IDENTITAS DIRI 1 Nama lengkap 2 Tempat, tanggal lahir 3 Jenis Kelamin 1. Laki-laki. 2. Perempuan 4 Agama Islam 5 Status Perkawinan Belum kawin/kawin/janda/duda *) 6 Alamat sesuai KTP 7 Alamat tempat tinggal saat ini 8 Nomor telepon rumah 9 Nomor handphone 10 Nomor fax 11 Alamat 12 Kegemaran (hobi) *) pilih salah satu

3 NO Sekretariat : Graha L& G Bintaro Point, Jl. BIntaro Utama Sektor 9 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri TINGKAT NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KOTA / KABUPATEN JURUSAN TAHUN KELULUSAN SD - 2 SLTP - 3 SLTA 4 Strata 1 5 Strata 2 6 Strata 3 2. Sertifikasi Kompetensi NO NAMA KOMPETENSI PENERBIT SERTIFIKAT TAHUN Kursus/pelatihan di dalam dan luar negeri NAMA KURSUS / LEMBAGA LOKASI NO TAHUN PELATIHAN PENYELENGGARA PENYELENGGARAAN

4 III. RIWAYAT PEKERJAAN DAN PENGALAMAN KERJA 1. Riwayat pekerjaan NO INSTANSI/LEMBAGA JABATAN TAHUN Keikutsertaan Seminar, Lokakarya, Diskusi, dsb NO. NAMA KEGIATAN PERAN TAHUN IV. RIWAYAT BERORGANISASI JABATAN DALAM ALAMAT NO. NAMA ORGANISASI TAHUN ORGANISASI ORGANISASI

5 V. TANDA PENGHARGAAN NAMA TAHUN NO. PEMBERI PENGHARGAAN PENGHARGAAN DIPEROLEH NO. VI. KARYA TULIS/MAKALAH 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR JUDUL KARYA TULIS TAHUN PENULISAN MEDIA/FORUM PENYAMPAIAN

6 VII. REFERENSI TOKOH MASYARAKAT (SURAT REFERENSI DILAMPIRKAN) NO. NAMA ALAMAT NO TELEPON ALAMAT

7 Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila kemudian hari terbukti terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan. (. )

8 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN TIDAK MENJABAT SEBAGAI PENGURUS PARTAI POLITIK Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir Alamat sesuai KTP Alamat tempat tinggal saat ini Menyatakan bahwa saat ini saya tidak menjadi anggota dan tidak menjadi pengurus partai politik. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai calon Ketua Umum KUPASI apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Meterai Rp6000 * pilih salah satu nama lengkap

9 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES PERADILAN KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir Alamat sesuai KTP Alamat tempat tinggal saat ini Menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang dalam proses peradilan karena melakukan tindak pidana. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai calon Ketua Umum KUPASI apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Meterai Rp6000 * pilih salah satu a nama lengkap

10 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir Alamat sesuai KTP Alamat tempat tinggal saat ini Menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai calon Ketua Umum KUPASI apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Meterai Rp6000 * pilih salah satu a nama lengkap

11 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DIREKSI, KOMISARIS, ATAU DEWAN PENGAWAS PADA SUATU BADAN HUKUM YANG DINYATAKAN PAILIT Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir Alamat sesuai KTP Alamat tempat tinggal saat ini Menyatakan bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Direksi, Komisaris, atau Dewan Pengawas pada suatu badan hukum yang dinyatakan pailit karena kesalahan saya. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai calon Ketua Umum KUPASI apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Meterai Rp6000 * pilih salah satu a nama lengkap

12 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir Alamat sesuai KTP Alamat tempat tinggal saat ini Menyatakan bahwa seluruh dokumen pendaftaran yang disampaikan adalah benar. Apabila kemudian hari terbukti terdapat dokumen yang tidak benar, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai calon Ketua Umum KUPASI. Meterai Rp6000 * pilih salah satu a nama lengkap