KOORDINASI MANFAAT DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Transkripsi

1 KOORDINASI MANFAAT DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MOKHAMMAD CUCU ZAKARIA Kepala Cabang Utama Surabaya Surabaya, 14 Desember

2 Dasar Hukum COB Pelaksanaan COB sebelumnya Perbandingan COB Lama dan Baru Implementasi COB sekarang Implementasi COB sekarang PT. Askes (Persero)

3 DASAR HUKUM

4 REGULASI UU Nmor 40 tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Perpres No. 12 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 23 ayat 4 Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar. Penjelasan Pasal 23 ayat 4 Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. Pasal Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari haknya dapat mengikuti asuransi kesehatan Tambahan. 2. Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya atas kelas yang lebih tinggi dari haknya dapat dibayar oleh: a. Peserta yang bersangkutan; b. Pemberi Kerja; atau c. asuransi kesehatan tambahan 3. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi: a. PBI Jaminan Kesehatan; dan b. Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6A.

5 REGULASI Perpres No. 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Perpres No. 12 Tentang Jaminan Kesehatan Di Dihapus Pasal 27 Pasal 27 B Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan. Pasal 27 A 1. BPJS Kesehatan melakukan kerja sama dengan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas. 2. Ketentuan mengenai tata cara kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan dan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas.

6 PERPRES NO. 19 TAHUN 2016 PASAL 25 Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e... Perpres No 19 Tahun 2016, Pasal

7 KOORDINASI KEPESERTAAN

8 Tahapan Pendaftaran Peserta Koordinasi Manfaat Badan Usaha a.tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang belum menjadi Peserta JKN-KIS Namun Sudah Menjadi Peserta AKT b.tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang sudah menjadi Peserta JKN-KIS Namun Belum Menjadi Peserta AKT c. Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang keduanya belum menjadi Peserta JKN-KIS dan AKT 8

9 1 BU didaftarkan oleh AKT Surat Kuasa pendelegasian pendaftaran Isi Form Pendaftaran BU & Lampiran Form Daftar AKT BU menyerahkan Form Registrasi & data peserta ke AKT AKT AKT mengakses aplikasi Edabu Badan Usaha untuk pendaftaran peserta JKN-KIS. AKT melaporkan data peserta koordinasi manfaat atas BU ke BPJS Kesehatan KC Prima untuk dilakukan flagging AKT menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi peserta Koordinasi Manfaat. 2 Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang belum menjadi Peserta JKN-KIS Namun Sudah Menjadi Peserta AKT KC BPJS Kesehatan Menunjuk petugas/ RO untuk melaksanakan tindak lanjut proses pendaftaran dari AKT Menerima pendaftaran, melakukan entri data BU pada Aplikasi Pemasaran, mencetak VA serta menerbitkan username dan password aplikasi Edabu untuk diserahkan kepada AKT BPJS Kesehatan melakukan entry/ migrasi data BU yang dikirimkan oleh AKT Menerbitkan Identitas peserta JKN-KIS 9

10 Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang sudah menjadi Peserta JKN-KIS Namun Belum Menjadi Peserta AKT 1 2 BU Surat Kuasa pendelegasian mengelola koordinasi kepesertaan JKN-KIS dengan AKT Menyerahkan data karyawan dan anggota keuarga yang telah terdaftar sebagai peserta JKN-KIS kepada AKT untuk didaftarkan sebagai peserta AKT AKT AKT melaporkan 3 data peserta koordinasi manfaat atas BU ke BPJS Kesehatan KC Prima untuk dilakukan flagging AKT menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi peserta Koordinasi Manfaat. KC BPJS Kesehatan Melakukan updating dengan menambahkan informasi kerja sama BU dengan AKT pada fitur Profil data Badan Usaha, Penambahan alamat untuk tujuan pengiriman tagihan iuran JKN-KIS & Penyesuaian level pengguna/ user aplikasi Edabu. Memberikan username dan password aplikasi Edabu kepada AKT 10

11 Pendaftaran BPJS Kes, BU dapat didaftarkan oleh AKT Surat Kuasa pendelegasian pendaftaran Isi Form Pendaftaran BU & Lampiran Form Daftar AKT BU menyerahkan Form Registrasi & data peserta ke AKT Tata Cara Pendaftaran Peserta Bagi BU yang keduanya belum menjadi Peserta JKN-KIS dan AKT AKT 4 AKT mengakses aplikasi Edabu Badan Usaha untuk pendaftaran peserta JKN-KIS. AKT melaporkan data peserta koordinasi manfaat atas BU ke BPJS Kesehatan KC Prima untuk dilakukan flagging AKT menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi peserta Koordinasi Manfaat. 5 6 Menunjuk petugas/ RO untuk melaksanakan tindak lanjut proses pendaftaran dari AKT KC BPJS Kesehatan Menerima pendaftaran, melakukan entri data BU pada Aplikasi Pemasaran, mencetak VA serta menerbitkan username dan password aplikasi Edabu untuk BPJS Kesehatan diserahkan melakukankepada entry/ AKT migrasi data BU yang dikrimkan oleh AKT Menerbitkan Identitas peserta JKN-KIS 11

12 KOORDINASI SOSIALISASI

13 Sosialisasi Program JKN-KIS Oleh AKT 0 1 Asuransi Kesehatan Tambahan melakukan sosialisasi aktif dan pemasaran program JKN- KIS serta produk koordinasi manfaat kepada Badan Usaha BPJS Kesehatan menyediakan template materi sosialisasi koordinasi manfaat beserta koordinasi lainnya untuk dapat digunakan oleh Asuransi Kesehatan Tambahan.; BPJS Kesehaan menyediakan template media pemasaran berupa leaflet, poster, banner dan lainnya yang dapat digunakan sebagai media sosialisasi bersama. company 0 4 BPJS Kesehatan memperbarui materi sosialisasi JKN-KIS sesuai dengan perkembangan kebijakan terbaru yang disampaikan kepada Asuransi Kesehatan Tambahan. 13

14 Sosialisasi Bersama a. Sosialisasi bersama antara BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan Tambahan dilaksanakan kepada peserta, Asuransi Kesehatan dan pihakpihak lain yang terkait. b. Pembiayaan sosialisasi bersama dibebankan pada mata anggaran masing-masing. c. Pelaksanaan dan jadwal kegiatan sosialisasi bersama dilakukan pada tingkat pusat dan daerah sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan. 14

15 PERBANDINGAN COB LAMA DAN BARU

16 PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU) 1. Koordinasi Pemasaran Produk JKN-KIS terpisah dari Produk Asuransi Kesehatan Tambahan Produk JKN-KIS menjadi product rider dari Asuransi Kesehatan Tambahan Asuransi Kesehatan Tambahan wajib melakukan sosialisasi aktif dan memasarkan produk JKN kepada Badan Usaha 16

17 Definisi COB Suatu proses dimana duaatau lebih penanggung(payer) yang menanggungorang yang sama untukbenefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlahtertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanankesehatan yang dibiayakan Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin Pertama (Primary Payer)sedangkan pihak yang membayar sisa dari sisa tagihan klaim disebut dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer) Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (Third Payer) ahun2016 tentangperubahan 17

18 PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU) 2. Koordinasi Kepesertaan Tidak ada koordinasi adminitrasi kepesertaan JKNkis dan AKT Badan Usaha langsung mendaftarkan kepesertaan JKN-KIS ke BPJS Kesehatan Asuransi Kesehatan Tambahan menerbitkan Kartu Identitas Peserta AKT dan BPJS Kesehatann terbitkan Identitas Peserta JKN-KIS Asuransi Kesehata Tambahan menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi Peserta Koordinasi Manfaat Ada Koordinasi administrasi kepesertaan JKN-KIS dan AKT Badan Usaha dapat mendaftarkan kepesertaan JKN-KIS melalui Asuransi Kesehatan Tambahan Asuransi Kesehatan memastikan Badan Usaha telah mendaftarkan seluruh Pekerjanya dan Anggota Keluarganya sebagai Peserta JKN Asuransi Kesehatan Tambahan menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi Peserta Koordinasi Manfaat dan BPJS Kesehatan terbitkan Kartu Identitas JKN-KIS 18

19 PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU) 3. Koordinasi Pembayaran Iuran Tidak ada koordinasi mekanisme pembayaran iuranjkn-kis dengan AKT Badan Usaha membayar iuran JKN-KIS kepada BPJS Kesehatan dan membayar premi asuransi kesehatan tambahan kepada AKT Terdapat potensi pembayaran ganda (double payment) karena Badan Usaha membayar iuran jaminan kesehatan dan premi Asuransi Kesehatan Tambahan secara sendiri-sendiri. Pembayaran iuran JKN-KIS Badan Usaha dapat dilakukan bersamaan dengan pembayaran premi Asuransi Kesehatan Tambahan Badan Usaha dapat membayar iuran JKN-KIS melalui Asuransi Kesehatan Tambahan atau langsung dibayarkan kepada BPJS Kesehatan Asuransi Kesehatan Tambahan memiliki kewajiban untuk ikut aktif menagih iuran JKN-KIS kepada Badan Usaha. Diharapkan Tidak lagi terdapat pembiayaan ganda (double payment) 19

20 PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU) 4. Koordinasi Sistem Informasi Koordinasi sistem informasi terbatas Koordinasi sistem informasi dalam proses pendaftaran peserta Koordinasi Manfaat, perubahan data dan mutasi tambah kurang Peserta Badan Usaha yang mengikuti program JKN dan Peserta yang mengikuti Asuransi Kesehatan Tambahan Pertukaran data Peserta Pemberian akses aplikasi kepesertaan BPJS Kesehatan kepada Asuransi Kesehatan Tambahan 20

21 PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU) 5. Fasilitas Kesehatan FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Rumah Sakit : RS Provider BPJS Kesehatan RS Non Provider BPJS Kesehatan yang disepakati dengan AKT FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan FKTP yang bekerjasama dengan AKT Rumah Sakit : Provider BPJS Kesehatan 21

22 PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU) 6. Koordinasi Pelayanan (Rawat Inap Tk Lanjutan) BPJS Kesehatan sebagai Pembayar Pertama di Fasiltas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan AKT sebagai Pembayar Pertama di Fasiltas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang disepakati dengan AKT BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pertama. AKT sebagai Penjamin Kedua. BPJS Kesehatan sebagai Pembayar Pertama di Fasiltas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan AKT sebagai pembayar pertama di Fasiltas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pertama AKT sebagai Penjamin Kedua. 22

23 PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU) 7. Pelayanan Kesehatan Asal Rujukan hanya berasal dari : FKTP yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan; Tanpa Rujukan untuk kasus kegawatdaruratan medis Koordinasi Manfaat hanya untuk kasus RITL : Di Provider BPJS Kesehatan harus naik kelas Pembayar Pertama BPJS Kes Di Non Provider BPJS Kesehatan yang disepakati tidak harus naik kelas Pembayar Pertama AKT Kasus RITL sesuai indikasi medis Asal Rujukan dapat berasal dari : FKTP yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan; FKTP Non BPJS Kesehatan yaitu FKTP yang kerjasama dengan AKT; Tanpa Rujukan untuk kasus kegawatdaruratan medis Asal rujukan FKTP non BPJS Kesehatan untuk kasus non spesialistik Koordinasi Manfaat hanya untuk kasus RITL di Provider BPJS Kesehatan : Pembayar Pertama BPJS Kesehatan harus naik kelas Pembayar Pertama AKT tidak harus naik kelas Kasus RITL sesuai indikasi medis dan tidak untuk kasus non spesialistik 23

24 PERBEDAAN COB LAMA DAN BARU NO KATEGORI BEFORE (COB LAMA) AFTER (COB BARU) 8. Pengajuan Klaim Pengajuan tagihan klaim COB di RS Provider BPJS Kesehatan : RS tagihkan ke BPJS Kesehatan KC setempat untuk kelas perawatan JKN- KIS RS / Peserta tagihkan ke AKT untuk top up (naik kelas) Pengajuan tagihan klaim COB di Non Provider BPJS Kesehatan yag disepakati : RS tagihkan ke AKT AKT tagihkan ke BPJS Kesehatan Cabang Prima dengan maksimal Ina CBG s type C Tagihan klaim COB di Provider BPJS Kesehatan : Pembayar Pertama BPJS Kesehatan RS tagihkan ke BPJS Kesehatan KC setempat dg Ina CBG s sesuai type RS ; Top Up naik kelas RS tagihkan ke AKT Pembayar Pertama AKT RS tagihkan ke AKT dg tarif kesepakata RS dan AKT; AKT tagihkan ke BPJS Kesehatan Cabang Prima dengan Ina CBG s maksimal RS type C Penggantian nilai klaim sebesar maksimal tarif INA CBG s Rumah Sakit Kelas C 24

25 IMPLEMENTASI COB BARU

26 RUANG LINGKUP PELAKSANAAN COB Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016 FKRTL yang Bekerjasama FKRTL tidak Bekerjasama RITL Sesuai indikasi medis Hanya Kasus Gawat Darurat Bukan kasus Non Spesialistik 26

27 IMPLEMENTASI COB Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016 KONDISI I PERPRES NO 19 TAHUN 2016 RITL Peserta naik kelas perawatan KLAIM RS BPJS KC setempat TARIF CBG SESUAI HAK KELAS PESERTA JKN PESERTA PESERTA BIAYA SELISIH KENAIKAN KELAS PERAWATAN ASKES-T BADAN USAHA RITL KC Prima KONDISI II PER BPJS NO 4/2016 KLAIM RS ASKES-T BPJS TARIF RS / DISCOUNTED TARIF (AKT RS) MANFAAT PELKES/OBAT SESUAI POLIS YANG DI PERJANJIKAN MAKSIMAL TARIF INA CBG S RS Tipe C 27

28 ASURANSI KESEHATAN TAMBAHAN KERJASAMA NO ASURANSI KESEHATAN NO ASURANSI KESEHATAN 1 PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 27 PT MNC Life Assurance 2 PT Asuransi Sinar Mas 28 PT Asuransi Aviva Indonesia 3 PT Asuransi Tugu Mandiri 29 PT Asuransi Central Asia 4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 30 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 5 PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service 31 PT Asuransi Bintang Tbk 6 PT Asuransi Axa Finansial Indonesia 32 PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia 7 PT Lippo General Insurance Tbk 33 PT Asuransi Indrapura 8 PT Arthagraha General Insurance 34 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) 9 PT Tugu Pratama Indonesia 35 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia 10 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 36 PT Asuransi Bangun Askrida 11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG 37 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial 12 PT Avrist Assurance 38 PT Asuransi AXA Indonesia 13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero) 39 PT BNI Life Insurance 14 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 40 PT ACE Life Insurance 15 PT Asuransi Takaful Keluarga 41 PT Citra International Underwriters 16 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 42 PT Asuransi Reliance Indonesia 17 PT Asuransi Astra Buana 43 PT Hanwha Life Insurance Indonesia 18 PT Asuransi Umum Mega 44 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk 19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk 45 PT Asuransi Adira Dinamika 20 PT Asuransi AIA Indonesia 46 PT Pan Pasific Insurance 21 PT Asuransi Jiwa Equity Life Indonesia 47 PT Kresna Life 22 PT Asuransi Jiwa Recapital 48 PT Asuransi Umum Bumiputera Muda PT Great Eastern Life Indonesia 49 PT Asuransi Samsung Tugu 24 PT Asuransi Adisarana Wanaartha 50 PT Asuransi Ramayana Tbk 25 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 51 PT Asuransi Jiwa Bumiputera PT Bosowa Asuransi 52 PT Victoria Insurance 28

29 JUMLAH PESERTA COB JKN KIS - AKT NAMA PERUSAHAAN ASURANSI JUMLAH PESERTA FLAGGING JUMLAH BU 1 PT Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth PT Asuransi Reliance Indonesia PT Asuransi Allianz Life Indonesia PT Asuransi Adisarana Wanaartha PT Asuransi Tugu Mandiri PT Asuransi Sinar Mas PT Asuransi Adira Dinamika PT Asuransi Great Eastern Life PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera PT Asuransi Astra Buana PT BNI Life Insurance PT Asuransi Generali PT Asuransi Lippo Insurance PT Asuransi Multi Artha Guna PT Asuransi Hanwha Life TOTAL

30 RUMAH SAKIT COB NON PROVIDER YANG DISEPAKATI DG AKT NO NAMA RS 1 RS AWAL BROS(GLOBAL MEDIKA) TANGERANG 2 RSU SANTOSA HOSPITAL BANDUNG 3 RS SILOAM MANADO 4 RS SILOAM BALIKPAPAN 5 RS URIP SUMOHARJO LAMPUNG 6 RS SILOAM BALI 7 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU 8 RS SILOAM MAKASSAR 9 RS PERMATA BUNDA MEDAN 10 RS SILOAM KEBON JERUK 11 RS Awal Bros Bekasi 12 RS "JIH" 13 RS PREMIER BINTARO 14 RS MITRA KEMAYORAN 15 RS MMC 16 RS PONDOK INDAH 17 RS PREMIER JATINEGARA 18 RS PANTAI INDAH KAPUK 19 RSU PURI CINERE 20 RS PREMIER SURABAYA 21 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR NO NAMA RS 1 RS Melia 2 RS Mitra Keluarga Depok 3 RS ST Antonius 4 RS Santa Maria 5 RS Catherine Booth 6 RS Columbia Asia Medan 7 RS Ciputra Hospital 8 RS Eka Hospital 9 RS JEC Menteng 10 RS Mata AINI 11 RS Mayapada 12 RS Pusat Pertamina RS NON PROVIDER COB SDH PKS RS NON PROVIDER COB RS NON PROVIDER COB TAMBAHAN 30

31 31