9/12/2014. Peran Patologi Klinik dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Era BPJS Kesehatan CURRICULUM VITAE RIWAYAT PEKERJAAN

Transkripsi

1 Peran Patologi Klinik dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Era BPJS Kesehatan Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI (Jawa Tengah & DIY) Yogyakarta, 2-4 September 2014 BPJS Kesehatan CURRICULUM VITAE Nama : Andayani Budi Lestari, SE. MM. AAK Lahir : Yogyakarta, 26 Februari 1960 Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI (Jawa Tengah DIY) Alamat Kantor : Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang Telp , fax : dr-vi@bpjs-kesehatan.go.id andayani.budi@bpjs-kesehatan.go.id Status : Menikah ( 2 anak ) Pendidikan terakhir : Pasca Sarjana Universitas Atmajaya Yogyakarta RIWAYAT PEKERJAAN RIWAYAT ORGANISASI Rotary Club Yogyakarta Malioboro : Member, Club Secretary, Sergent At Arm, President tahun Rotary Club Jakarta Sunter Centenial : Member Indonesian Ostomy Assosiasion Cabang Yogyakarta : Member Sekretaris Umum tahun International Federation Profesional and Business Women DIY : Member, Sekretaris Umum ( ) 1

2 Pokok Bahasan 1. JKN dan BPJS Kesehatan 2. Implementasi JKN oleh BPJS Kesehatan 3. Peran Patologi Klinik dalam JKN 4. Kendala dan Harapan BPJS Kesehatan & Jaminan Kesehatan UU no 40/2004 Pasal 19 Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip Ekuitas * Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses Asuransi : Pemindahan resiko kepada pihak ke-3 melalui pembayaran iuran Peserta jelas (Nama, alamat) Membayar dahulu baru mendapat manfaat Resiko ketidakpastian Jaminan dihentikan bila peserta menunggak Jaminan yang ditanggung > akumulasi jumlah iuran Sosial : Wajib, Nirlaba, Subsidi silang, Manfaat medik Besaran iuran sesuai daya beli dan minat masyarakat Penentuan besaran iuran sesuai prosentasi pendapatan Kepesertaan melekat 2

3 Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : (1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2013 Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI Prts Kem Vet CAKUPAN SEMESTA 2019 Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA Dasar Hukum Pelaksanaan JKN UU No. 40 Tahun 2004 UU No. 24 Tahun 2011 Perpres No. 12 Tahun 2013 Perpres No. 111 Tahun 2013 Permenkes No. 71 Tahun 2013 Permenkes No. 69 Tahun 2013 Permenkes No. 28 Tahun 2014 Peraturan BPJS Kesehatan No.1 Tahun 2014 Kepmenkes No. 455 Tahun 2013 SE Menkes No. 31 Tahun 2014 SE Menkes No. 32 Tahun Pentahapan Kepesertaan Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi : 3

4 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PESERTA BPJS KESEHATAN a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang menerima upah Pekerja Bukan Penerima upah Pekerja Mandiri Profesional Sektor Informal a. Investor b. Pemberi Kerja Bukan Pekerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain Tempat Pendaftaran Peserta Melalui Kantor BPJS Kesehatan Alamat kantor ada di Pilih menu info peserta 1 melalui web untuk PBPU dan BP 2 Pendaftaran Mobile Customer Service * 3 Melalui BPJS Corner di instansi terpilih Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL Sumber : Perpres 111/2013 KETENTUAN IURAN 4

5 Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. IMUNISASI DASAR Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. KELUARGA BERENCANA meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. SKRINING KESEHATAN diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah 14 MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22 PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN RAWAT JALAN Administrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai indikasi medis Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis Rehabilitasi medis Pelayanan darah Pelayanan kedokteran forensik Pelayanan jenazah pada pasien yg meninggal di fasilitas kesehatan RAWAT INAP Perawatan Inap non Intensif Perawatan Inap di Ruang Intensif 5

6 PELAYANAN KATASTROPIK JENIS PENYAKIT MANFAAT Penyakit Gagal Ginjal Penyakit Jantung (Tindakan Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan invasive / non invasive) Kanker Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Kelas I dan II Pekerja Bukan Penerima Upah Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Pekerja Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas III Kelas III PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yg dapat dicegah Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 18 6

7 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Rujuk/Rujuk Balik Faskes Tingkat Pertama Kegawatdaruratan Rumah Sakit Kapitasi Klaim Kantor Cabang BPJS Kesehatan KOORDINASI MANFAAT ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Manfaat Tambahan Coordination of Benefit (COB) Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan COB BPJS Kesehatan No Pelayanan 1 RJTP 2 RITP Jenis Faskes Faskes BPJS Standar Non Faskes BPJS Standar Faskes BPJS Standar Non Faskes BPJS Standar Faskes BPJS 3 RJTL Non Faskes BPJS Faskes BPJS 4 Kelas Perawatan RITL Penanggung Biaya BPJS - - Kecuali Gawat Darurat*) - - Kecuali Gawat Darurat*) Standar Naik Kelas Perawatan Standar/Naik Kelas Asuransi Komersial selisih Kecuali Gawat Darurat*) Standar Naik Kelas Perawatan Standar**) Naik Kelas Perawatan Non Faskes BPJS selisih selisih selisih Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan 7

8 ASURANSI SWASTA YG TELAH MEMBUAT KESEPAKATAN COB PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PT. Asuransi Sinar Mas PT. Asuransi Tugu Mandiri PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk 5. PT. Asuransi Axa Mandiri Financial Service 6. PT. Asuransi Axa Finansial Indonesia 7. PT. Lippo General Insurance Tbk 8. PT Avrist Assurance 9. PT Arthagraha General Insurance 10. PT Asuransi Astra Buana 11. PT Asuransi Umum Mega 12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 13. PT Asuransi Takaful keluaga 14. PT Asuransi Bina Dana Arta 15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 16. PT Asuransi Jiwa SinarMas MSIG 17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 18. PT Tugu Pratama Indonesia 19. PT Asuransi Multi Artha Guna 20. PT Asuransi Central Asia 21. PT AIA Financial 22. PT Asuransi Jiwa Recapital 23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia 24. PT Astra Aviva Life 25. PT Bosowa Asuransi 26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 27. PT Equity Life Indonesia 28. PT Great Eastern Life Indonesia 29. PT MNC Life Assurance 30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha. PEMBAYARAN PERMENKES NO 71/2013 PASAL 12 AYAT 5 Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas: b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. KAPITASI PER PESERTA TERDAFTAR SECARA OTOMATIS TIAP BULAN PALING LAMBAT TANGGAL 15 BULAN BERJALAN INA-CBGs DAN MEKANISME PEMBAYARAN LAIN DIBAYAR PER KASUS PASIEN DIBAYAR PALING LAMBAT 15 HARI KERJA SETELAH BERKAS DITERIMA LENGKAP N-1 jika PENGAJUAN KLAIM DARI FASKES LANCAR PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN UU NOMOR 40 TAHUN 2004 PASAL 24 AYAT 3 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas. PENGUATAN GATEKEEPER PENGUATAN SISTEM RUJUKAN BERJENJANG PENGUATAN PROGRAM RUJUK BALIK PENGUATAN DISEASE MANAGEMENT PROGRAM KENDALI MUTU DENGAN SELEKSI FASKES (KREDENSIALING) KENDALI BIAYA DENGAN SISTEM PEMBAYARAN PROSPEKTIF KAJIAN UTILISASI 8

9 PENGEMBANGAN SISTEM KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA Permenkes 71/2013 pasal 38 1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Keseha Kesehatan dilakukan melalui: a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan; b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta 2) 3) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: 1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit medis; dan/atau 3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. BPJS Kesehatan 25 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA Effectiveness Safety Efficiency DIMENSI KESEHATAN YANG DIUKUR Timeliness TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA Accessiblity OUTCOME: CUSTOMER SATISFACTION INDEX PROVIDER SATISFACTION INDEX STATUS KESEHATAN Patientcentreness Quality of Care a Process For Making Strategic Choices in Health System, WHO, KONSEP TIM KENDALI MUTU & BIAYA Tingkat Pusat 1. KKI INDEPENDEN!!!!! 2. PB IDI 3. PDGI Tingkat Cabang Tingkat Divisi Regional 4. IBI 1. IDI Wilayah 6. IAI 2. PDGI Wilayah 7. Akademisi & Pakar Klinis 3. IBI Wilayah 1. IDI Cabang 4. PPNI Wilayah 2. PDGI Cabang 5. IAI Wilayah 3. IBI Cabang 6. Akademisi & Pakar Klinis 4. PPNI Cabang 5. IAI Cabang 6. Kesekertariatan: BPJS Kesehatan 5. PPNI 8. KFN (Komite Farmasi Nasional) 9. Kesekretariatan: BPJS Kesehatan 7. Kesekretariatan: BPJS Kesehatan 9

10 Kerangka Monitoring dan Evaluasi JKN Component Indicators Input Process Regulations Socialization Access Coverage Workforce Premium Collection Service Readiness Financial Protections Service Delivery Resource use Quality, Safety and Efficiency Financing Governance Outputs Performance Management Outcomes Impact Health Outcome Poverty alleviation Economic Growth Sumber : Grup Litbang BPJS Kesehatan PERAN PATOLOGI KLINIK DALAM PENYELENGGARAAN JKN Kemitraan Penyedia Layanan Kesehatan (Fasilitas Kesehatan) dengan BPJS Kesehatan Laboratorium merupakan jejaring dari provider tingkat pertama maupun lanjutan (dokter primer/praktek pribadi, klinik, Rumah Sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan). Pelayanan Patologi Klinik berperan dalam Pencegahan Penyakit (Prevention) : 1. Primary prevention : kegiatan promosi kesehatan, identifikasi fakor resiko maupun penapisan penyakit. 2. Secondary prevention : penegakan diagnosis dan pemantauan hasil terapi maupun menentukan prognosis. 3. Tertiary prevention : upaya pengendalian faktor resiko agar tidak mendapatkan serangan penyakit yang sama / mencegah kekambuhan berikutnya

11 Optimalisasi kendali mutu dan kendali biaya Peran Dokter Spesialis Patologi Klinik 1. Kendali mutu hasil pemeriksaan laboratorium dan pengambilan keputusan klinik untuk seorang pasien interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium yang ideal (teliti, akurat, spesifik, sensitif, waktu singkat, murah, dapat membantu diagnosis dini, dapat membedakan yang tidak sakit dari yang sakit) 2. Pengawasan mutu (penetapan diagnosis, memantau hasil terapi dan perjalanan penyakit) 3. Assessment bersama terhadap kasus yang diduga tidak sesuai dengan etika dan disiplin dari aspek biaya Optimalisasi kendali mutu Pemilihan pemeriksaan labotarorium berdasarkan indikasi Pertimbangan pemeriksaan laboratorium yang mempengaruhi mutu : 1. Untuk kelengkapan dokumentasi 2. Kebiasaan sejawat dokter pada umumnya 3. Sekedar ingin tahu 4. Biaya tidak membebani peserta (ditanggung asuransi Mutu? TANTANGAN PELAKSANAAN JKN SOSIALISASI KE SELURUH MASYARAKAT DAN PIHAK TERKAIT TENTANG JKN PEMAHAMAN DAN PARTISIPASI MANAJEMEN EKSPEKTASI ADVERSE SELECTION DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN YANG BELUM MERATA PERAN PEMDA/SWASTA/ORGANISASI PROFESI/UNIVERSITAS REDISTRIBUSI (REMOTE vs URBAN) KECUKUPAN FASILITAS KESESEHATAN PROPORSI DENGAN JUMLAH PENDUDUK BELUM MAKSIMAL KUALITAS TIDAK TERSTANDARDISASI PENGELOLAAN DANA JKN PENGELOLAAN DANA DUKUNGAN REGULASI 11

12 KECUKUPAN FASKES DAN NAKES JKN EQUITY OF ACCESS JUMLAH PESERTA YANG BERKUNJUNG KE FASKES MENINGKAT SIGNIFIKAN VS JUMLAH FASKES DAN TENAGA MEDIS TIDAK MENGALAMI PENINGKATAN YANG SEIMBANG WORKLOAD FASKES MENINGKAT ANTRIAN PESERTA PANJANG Keluhan Faskes Potensi occupational burnout tenaga kesehatan Keluhan peserta Mutu pelayanan??? 34 Harapan 1. Peningkatan pemahaman peserta dan ketaatan membayar premi serta mengikuti prosedur JKN. 2. Kualitas layanan kesehatan oleh Faskes khususnya peran Dokter Spesialis Patologi Klinik dalam optimalisasi mutu layanan. 3. Ketaatan Faskes mengikuti ketentuan JKN serta tidak terjadi fraud (readdmision, upcoding, dll). 4. Kesamaan persepsi stakeholder (termasuk organisasi profesi & organisasi terkait). 5. Kesiapan faskes dan nakes dalam pelaksanaan JKN. 6. Adanya sinergi seluruh stakeholder (Pemerintah Provinsi, Pemerintah Daerah, termasuk organisasi profesi & organisasi terkait. Terima Kasih 12