BPJS KESEHATAN KCU JAKARTA PUSAT

Transkripsi

1 BPJS KESEHATAN KCU JAKARTA PUSAT Januari 2016

2 APAKAH SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN??

3 Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

4 Landasan Hukum Pasal 13 UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 14 UU No.24 Thn 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta program Jaminan Sosial 11/3/2016 4

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

6 PerPres Nomor: 111 Tahun 2013 Pasal 6 (3) Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Mulai 1 Januari 2014 PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek 2016 Paling lambat 1 Januari 2015 BUMN Usaha besar Usaha menengah Usaha kecil 2019 Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro Universal Coverage Peningkatan cakupan peserta dari kalangan tenaga kerja 11/3/2016 6

7 PESERTA BPJS KESEHATAN PBI NON PBI APBN APBD JAMKESMAS (EXISTING) JAMKESDA / KJS PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH (PBPU) BUKAN PEKERJA PEGAWAI PEMERINTAH 1.PNS PUSAT 2.PNS DAERAH 3.PNS KEMHAN 4.TNI/POLRI 5. PJBT NEGARA 6.PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS (PPNPN) PEGAWAI NON PEMERINTAH 1. PEG. BUMN 2. PEG. BUMD 3. PEG. SWASTA INDIVIDU 1. PENGACARA 2. AKUNTAN 3. ARSITEK 4. DOKTER, 5. KONSULTAN 6. NOTARIS 7. PENILAI, 8. AKTUARIS 9. PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA PENERIMA PENSIUN 1.PP PNS 2.PP TNI 3.PP POLRI 4.PP PEJABAT NEGARA VETERAN, PK 1.VET TUVET 2.VET NTUVET 3.PERINTIS KEMERDEKA AN 1. INVESTOR 2. PEMBERI KERJA 3. PENERIMA PENSIUN

8 APA KEWAJIBAN PEMBERI KERJA?

9 KEWAJIBAN PEMBERI KERJA UU No.24 Thn 2011 Wajib mendaftarkan dan memberikan data dirinya dan pekerjanya beserta keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS (Pasal 15 ayat 1 dan 2) Pasal 19 ayat 1 dan 2 Pepres No.111 Thn 2013 Wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta dengan membayar iuran (Pasal 11 Ayat 1) wajib memungut iuran dari Pekerjanya, membayar iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulan (Pasal 17 Ayat 1) PP No. 86 Thn 2013 wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai Peserta BPJS (Pasal 3 ayat 1) Perdir BPJS Kesehatan No 202 Tahun 2014 Pasal 2 Ayat 1-5

10 SUAMI ISTRI SEBAGAI PEKERJA SWASTA UU No.40 Tahun 2011 UU No.24 Tahun 2011 Perpres No. 12 Tahun 2013 Pepres No.111 Tahun 2013 PP No.86 Tahun 2013 Pasal 13 Ayat 1: Pemberi kerja secara bertahap wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjaannya sebagai peserta kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, sesuai dengan program jaminan sosial yang diikuti. Pasal 17 Ayat 2: Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran yang menjadi kewajibannya dan membayarkan iuran tersebut kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial secara berkala. Pasal 15 Ayat 1 : wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta kepada BPJS sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti. Ayat 2 : wajib memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS. Pasal 19 Ayat1 : Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS. Ayat 2 : Pemberi Kerja wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS. Pasal 11 Ayat 1: Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. Pasal 16 Ayat 2: Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. Pasal 17 Ayat 1: Pemberi Kerja wajib membayar Iuran Jaminan Kesehatan seluruh Peserta yang menjadi tanggung jawabnya pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pasal 11 : Ayat 1 : Wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. Pasal 17 : Ayat 1 : wajib memungut iuran dari Pekerjanya, membayar iuran yang menjadi tanggung jawabnya dan menyetor iuran tersebut kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 setiap bulan Pasal 3 : Ayat 1 : Pemberi kerja selain Penyelenggara Negara wajib : a. mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai Peserta BPJS secara bertahap sesuai Program jaminan sosial yang diikutinya Surat Direktur Kepesertaan Nomor 3994/VII.2/0415)

11 PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

12 Electronic Data BU (e-dabu) adalah: 1. Alat bantu untuk mempermudah proses mutasi tambah/kurang peserta dan rekonsiliasi Data Peserta & Iuran Badan Usaha 2. Prinsip kerja E-DABU adalah SELF ASSESSMENT, artinya Badan Usaha mengakses data pekerja dan anggota keluarganya yang menjadi peserta BPJS Kesehatan pada periode tertentu yang telah ditetapkan dan dapat langsung melakukan koreksi terhadap data tersebut sebelum dimigrasikan ke dalam masterfile BPJS Kesehatan 3. Berbasis web dengan alamat : dan 4. Akses diberikan setelah BU melakukan registrasi memperoleh username dan password 5. User Manual menjadi pedoman penggunaan e-dabu.

13 PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH BAGI WNA Didaftarkan oleh Pemberi Kerja Tidak melalui Aplikasi New e-dabu (Manual) Persyaratan : KITAS/KITAP, Kontrak (Perjanjian) antara entitas perusahaan dengan Pemerintah Indonesia bagi Perusahan Asing/ Non Governmental Organization (NGO) yang tidak memiliki izin usaha dan NPWP

14 IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

15 Iuran BUMN/ BUMS/ BUMD IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH Pemberi Kerja : 4% 1 Juli 2015 Pekerja : 1%

16 Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 5 PPU yang ditanggung 5 (lima) orang Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah. Untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll Iurannya Nominal

17

18 Manfaat Jaminan Kesehatan

19 Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

20 Alur Pelayanan Kesehatan Sakit... Peserta Faskes Primer Rujuk / Program Rujuk Balik Gawat Darurat/ Emergency Poli Spesialis Rumah Sakit Instalasi Gawat Darurat Klaim BPJS Kesehatan

21 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelkes non spesialistik yang mencakup: Administrasi pelayanan; Pelayanan promotif dan preventif; Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan RITP sesuai dengan indikasi

22 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan : 1. Administrasi pelayanan; 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan 9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. 10. Perawatan inap non intensif; dan 11. Perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

23 ALAT BANTU KESEHATAN DILUAR PAKET INA CBG S No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 1. Kacamata Kelas 3 : Rp ,- min : spheris 0,5D Kelas 2 : Rp ,- Kelas 1 : Rp ,- silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. sekali sesuai dengan indikasi medis 2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp ,- Paling cepat 5 Th. sekali dengan Indikasi medis 3. Protesa Gigi Maks. Rp ,- untuk gigi yang sama dan full protesa Maks. Rp ,- untuk masing2 rahang Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dengan indikasi medis

24 LANJ No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 4. Protesa Alat Gerak (Tangan & Kaki Palsu) Maks. Rp ,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dengan indikasi medis 5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp ,- Paling cepat 2 Th. sekali dengan Indikasi medis 6. Collar Neck Maks. Rp ,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dengan indikasi medis 7. Kruk Maks. Rp ,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dengan indikasi medis

25 1. 5. Usaha ingin memiliki anak Pelayanan kesehatan yg telah dijamin oleh program JKK dan jaminan kecelakaan lalu lintas. 7. Ortodonti/kawat gigi

26 9. Gangguan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, melakukan hobi yang membahayakan diri. 10. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, susu. 11. Pengobatan & tindakan medis kategori eksperimen 12. Perbekalan kesehatan rumah tangga Yankes Akbibat bencana 16. Biaya pelayanan lain yg tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yg diberikan

27 KOORDINASI MANFAAT (COORDINATION OF BENEFIT)

28 Landasan Hukum CoB UU No.40 Tahun 2004 Perpres No. 12 Tahun 2013 Perpres No. 111 Tahun 2013 Pasal 23 Ayat 4 Pasal 24 Pasal 27 Pasal 25 Pasal 27B Pasal 28

29 Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri COB Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan Pelkes Tingkat Pertama BPJS KESEHATAN Asuransi Kesehatan Tambahan menjamin : - Kenaikan kelas - Selisih alat bantu kesehatan - Pelayanan kesehatan lain yang tidak dijamin

30 AAUI DAFTAR ASURANSI KERJASAMA (52 AKT) AAJI 1 PT Asuransi Sinar Mas 1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia 2 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 2 PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri 3 PT Lippo General Insurance 3 PT Axa Financial Indonesia 4 PT Arthagraha General Insurance 4 PT Axa Mandiri Financial Service 5 PT Asuransi Astra Buana 5 PT Avrist Assurance 6 PT Asuransi Umum Mega 6 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 7 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 7 PT Asuransi Takaful Keluarga 8 PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia 8 PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 9 PT Asuansi Multi Artha Guna Tbk 9 PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG 10 PT Asuransi Central Asia 10 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 11 PT Bosowa Asuransi 11 PT AIA Financial 12 PT Asuransi Indrapura 12 PT Asuransi Jiwa Recapital 13 PT Asuransi Bintang Tbk 13 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 14 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) 14 PT Astra Aviva Life 15 PT Asuransi Bangun Askrida 15 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 16 PT Asuransi Axa Indonesia 16 PT Equity Life Indonesia 17 PT Citra International Underwriters 17 PT Great Eastern Life Indonesia 18 PT Asuransi Reliance Indonesia 18 PT MNC Life Indonesia 19 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk 19 PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan 20 PT Asuransi Adira Dinamika 20 PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia 21 PT Pan Pacific Insurance 21 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia 22 PT Asuransi Samsung Tugu 22 PT ACE Life Insurance 23 PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda PT Hanwa Life Insurance Indonesia 24 PT Victoria Insurance 24 PT Kresna Life 25 PT Asuransi Ramayana 25 PT BNI Life Insurance 26 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial 27 PT AJB Bumiputera

31 Rumah Sakit Non Faskes COB : JUMLAH TOTAL NON FASKES COB No Nama RS Kab/Kota 1 RS Mitra Keluarga Bekasi Bekasi 2 RSU Puri Cinere Depok 3 RS Siloam Kebon Jeruk Jakarta Barat 4 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat 5 RS Pondok Indah Jakarta Selatan 6 RS MMC Jakarta Selatan 7 RS Mitra Internasional Jakarta Timur 8 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara 9 RS JIH Sleman 10 RS Premier Surabaya Surabaya 11 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan Penambahan Per 1 Juli RS Meilia Jakarta Timur 13 RS Awal Bros Bekasi Bekasi 14 RS Mitra Keluarga Depok Depok 15 RS ST Antonius Pontianak 16 RS Santa Maria Bandung 17 RS Catherine Booth Makasar 18 RS Columbia Asia Medan Medan 19 RS Ciputra Hospital Tangerang 20 RS Eka Hospital Tangerang 21 RS JEC Menteng Jakarta Pusat 22 RS Mata AINI Jakarta Selatan 23 RS Mayapada Jakarta Selatan 24 RS Pusat Pertamina Jakarta Selatan

32 SANKSI

33 SANKSI PEMBERI KERJA UU No.24 Tahun 2011 Pepres No.111 Tahun 2013 PP No.86 Tahun 2013 Pasal 17 : Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif. Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: a. teguran tertulis; b. denda; dan/atau c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu. Pasal 55 : Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M Pasal 17 : Ayat 5 dan 6 : Keterlambatan pembayaran oleh pemberi kerja, dikenakan denda 2% dari total tagihan per-bulan, apabila menunggak sampai 3 bulan, pelayanan dihentikan Pasal 3 : Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa : - Teguran tertulis (2X teguran) - Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau - Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

34 Peraturan Pemerintah No. 86 tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Pemberian Bantuan Iuran Dalam Penyelenggara Jaminan Sosial SANKSI ADMINISTRASTIF UNTUK KETIDAKPATUHAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN Diberikan untuk jangka waktu 10 hari Teguran Tertulis 1 Teguran Tertulis 2 Diberikan untuk jangka waktu 10 hari sejak penyampaian teguran tertulis 1 Diberikan untuk jangka waktu paling lama 30 hari sejak berakhirnya teguran tertulis 2 Denda Tidak Mendapatkan Pelayanan Publik BPJS Kesehatan mengusulkan Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik kepada Pemerintah yang menangani Pelayanan Publik tertentu MONITORING Pengenaan Sanksi Teguran Tertulis Dan Denda Dilakukan Oleh Bpjs Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik Tertentu Dilakukan Oleh Unit Pelayanan Publik Pada Instansi Pemerintah, Pemda Provinsi, Dan Pemda Kab/ Kota Atas Permintaan BPJS

35 SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN PUBLIK TERTENTU BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN PUBLIK TERTENTU : PEMBERI KERJA : 1. PERIZINAN TERKAIT USAHA 2. IZIN YANG DIPERLUKAN DALAM MENGIKUTI TENDER PROYEK 3. IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING (IMTA) 4. IZIN PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PEKERJA/ BURUH (PPJP/ PPJB) 5. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SETIAP ORANG : 1. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 2. SURAT IZIN MENGEMUDI (SIM) 3. SERTIFIKAT TANAH 4. PASPOR 5. SURAT TANDA NOMOR KENDARAAN (STNK)

36 11/3/