Lampiran Surat No : 514/EQ.S/IX/2015, tanggal 14 September 2015

Transkripsi

1 Lampiran Surat No : 514/EQ.S/IX/2015, tanggal 14 September 2015 Identitas LV-LK : PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) DI KUB LA KEMBAR KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH I. Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor Telp. : (0251) Fax. : (0251) eq@equalityindonesia.com Website : Identitas Auditee : II. Nama Kelompok : KUB LA KEMBAR Akta/Kesepakatan : Kesepakatan Kelompok tanggal 27 Mei 2015 Kapasitas Produksi : - Jenis Usaha : Tempat penampungan Terdaftar Produk : Kayu Bulat/Kayu Olahan Alamat : Ds. Krapyak RT. 03/RW. 08 Kec. Tahunan, Kab. Jepara, Prov. Jawa Tengah III. Waktu Pelaksanaan : Agustus 2015 IV. Hasil Penilaian : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA KUB LA KEMBAR PROVINSI JAWA TENGAH BERHAK MENDAPATKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK). Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 14 September 2015 PT. EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, A.Md Manager Sub. Div S-LK Industri

2 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN Menimbang : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 157/EQI-KEP.Cert/IX/2015 TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 27 MEI 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 075/EQI-F090 tanggal 3 September 2015; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 074/EQI-F037 tanggal 3 September 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 134/EQI-F039 tanggal 7 September 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 153 tanggal 7 September 2015 menunjukkan telah MEMENUHI seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014, KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK). Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide (Pedoman BSN ) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; Halaman 1 dari 4

3 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.30/Menhut-II/2012 tanggal 20 Juli 2012 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri; 13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 23. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Halaman 2 dari 4

4 Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : PSC 019/2015 tanggal 3 Agustus MEMUTUSKAN : LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 27 MEI 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA. PERTAMA : KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 131/EQC- VLK/IX/2015. KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 7 September 2015 sampai dengan tanggal 6 September 2021 selama KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI- BPPHH/2014 tanggal 29 Desember KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan Halaman 3 dari 4

5 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 7 September 2015 PT EQUALITY Indonesia Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Ketua KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR, di Jepara; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

6

7

8 RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LVLK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN c. Alamat : Jl. Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor d. Nomor Telepon Nomor Faks e. Direktur : Ir. Agustri Warsono : : : , equalitycert@gmail.com; eq@equalityindonesia.com f. Standar : P.14/VI-BPPHH/2014, P.95/Menhut-II/2014 g. Tim Audit : Hari Seno Aji, S.Hut h. Tim Pengambil Keputusan : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) 2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau) (2) Identitas Auditee a. Nama Pemegang Izin/Hak Pengelolaan : Kelompok Usaha Bersama (KUB) LA Kembar b. Kesepakatan KUB : Tanggal 27 Mei 2015 c. Alamat Sekretariat : Desa Krapyak RT. 03 RW. 08 Kecamatan Tahunan Kabupaten Jepara d. Anggota : 1. TPT UD Barokah 2. TPT UD Mustika Jati Andalas 3. TPT UD LA Kembar 4. TPT UD Rahma Jati 5. TPT UD Mikael Industries e. Pengurus - Ketua - Sekretaris - Sekretaris - Anggota : : : : Taslim (UD Barokah) Fonisih (UD Mustika Jati Andalas) Muhyidin (UD LA Kembar) 1. Ahmad Adli (UD Rahma Jati) 2. Muamirin (UD Mikael Industri) EQI-F / Halaman 1 dari 18

9 (3) Ringkasan Tahapan Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila dibutuhkan) Pertemuan Pembukaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Pertemuan Penutupan Pengambilan Keputusan Tanggal 18 Agustus 2015 di Sekretariat KUB LA Kembar, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah Tanggal Agustus 2015 Sekretariat KUB LA Kembar, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah Observasi Lapangan masing-masing anggota Tanggal 24 Agustus 2015 di Sekretariat KUB LA Kembar, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah Tanggal 7 September 2015 di PT EQUALITY Indonesia Tidak ada Pertemuan dilaksanakan di Sekretariat KUB LA Kembar, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah. Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi awal, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta mengkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan. Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dengan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.9, Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014. Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.9 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014. Menyampaikan ucapan terima kasih KUB LA Kembar atas kerjasamanya selama verifikasi awal. Menyampaikan daftar periksa VLK Menyampaikan Temuan/ Ketidaksesuaian dan Observasi Pertemuan penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP PK mengambil keputusan bahwa KUB LA Kembar MEMENUHI seluruh Verifier Standar Verifikasi Legalitas Kayu Lampiran 2.9 Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014 Tanggal 29 Desember 2014 dan dinyatakan LULUS dan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dapat diberikan. EQI-F / Halaman 2 dari 18

10 (4) Resume Hasil Penilaian : Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi P.1. TPT mendukung terselenggaranya perdagangan kayu sah. Kriteria K1.1 TPT Indikator TPT memiliki Izin yang sah Verifier Surat ijin TPT dari Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan Kabupaten /Kota atau Provinsi MEMENUHI Indikator TPT memiliki dokumen lingkungan Verifier Dokumen lingkungan hidup (UKL- UPL/ SPPL / PDLH/ SIL /DELH/ MEMENUHI 1) UD Barokah Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : /041/Tahun 2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP tanggal 4 Maret ) UD Mustika Jati Andalas Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : /025/2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP tanggal 13 Februari ) UD LA Kembar Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : /109/Tahun 2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP tanggal 4 Mei ) UD Rahma Jati emiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : /114/2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP tanggal 13 Februari ) UD Mikael Industries Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : /111/Tahun 2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP tanggal 8 Mei ) UD Barokah Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup EQI-F / Halaman 3 dari 18

11 dokumen hidup lainyang setara) (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan nomor 309/Kec/III/2015 tanggal 13 Maret 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Pelayanan Umum Kecamatan. K.1.2 : Importir kayu dan produk kayu Indikator Importir memiliki izin yang sah ndapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingk : 309/Kec/III/2015 tanggal 13 Maret 2015 yang oleh kecamatan Batealit kabupaten Jepara. 2) UD Mustika Jati Andalas embuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Hidup (SPPL) dan telah diketahui oleh camat sete bukti penerimaan nomor 660/23/IV/2015 tanggal yang ditandatangani oleh Kasi Bina Lingku Kecamatan. ndapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingk : 667/08/IV/2015 tanggal 24 Maret 2015 yang dike kecamatan Tahunan kabupaten Jepara. 3) UD LA Kembar Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan tanggal 16 April 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Pelayanan Umum Kecamatan. ndapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingk : C/Kec/2/2015 tanggal 16 April 2015 yang dike kecamatan Batealit kabupaten Jepara 4) UD Rahma Jati Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan nomor 008/VIII/2015 tanggal 11 Agustus 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Pelayanan Umum Kecamatan. ndapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingk : 008/VIII/2015 tanggal 11 Agustus 2015 yang dike kecamatan Mlonggo kabupaten Jepara. 5) UD Mikael Industries Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan tanggal 20 April 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Pelayanan Umum Kecamatan. Audite telah mendapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan nomor : 46/KC/20/4/2015 tanggal 20 April 2015 yang dikeluarkan oleh kecamatan Batealit kabupaten Jepara. EQI-F / Halaman 4 dari 18

12 Verifier Dokumen pengakuan dan /atau pengenal sebagai importir Indikator Importir memiliki izin yang sah Verifier Panduan/ pedoman/ prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (due diligence) importir K1.3 Unit usaha dalam bentuk kelompok Indikator Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok K1.2 : Importir kayu dan produk kayu MEMENUHI Indikator : Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah Tersedia dokumen Kesepakatan Kelompok Usaha Bersama (KUB) TPT LA Kembar, dibentuk pada tanggal 27 Mei 2015 dengan anggota : 1. UD Barokah Pemilik : Taslim 2. UD Rahma Jati Pemilik : Ahmad Adli 3. UD Mikael Industries Pemilik : Muamirin 4. UD LA Kembar Pemilik : Muhyidin 5. UD Mustika Jati Andalas Pemilik : Fonisih Susunan Pengurus : - Ketua : Taslim - Sekretaris : Fonisih - Bendahara : Muhyidin - Anggota : 1. Ahmad Adli 2 Muamirin Di dalam Kesepakatan Kelompok tersebut sudah tertuang AD/ART Kelompok di Kesepakatan kelompok tersebut. Kesepakatan Kelompok ini ditandatangani oleh masing-masing anggota di Jepara pada tanggal 27 Mei 2015 dengan materai yang cukup. Verifier Dokumen pengakuan dan /atau pengenal sebagai importir. Indikator Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (due diligence) EQI-F / Halaman 5 dari 18

13 importir Indikator Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok P.2 : TPT menerapkan sistem penulusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya. K.2.1 : Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat/olahan Indikator TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat/ kayu olahan yang diterima ber- asal dari sumber yang telah bersertifikat dan/atau memiliki Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier a Dokumen jual beli/nota atau kontrak suplai kayu bulat/ kayu olahan dan/ atau bukti pembelian dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah MEMENUHI Seluruh penerimaan kayu bulat audite dilengkapi dengan nota jual beli dan setiap penerimaan kayu bulat selalu dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah serta dilampiri dokumen lainnya, antara lain Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) dan bukti kepemilikan asal usul kayunya. 1) UD Barokah Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Mindi dan Mahoni. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak. Berdasarkan hasil verifikasi selama periode Mei sampai Juli 2015, auditee telah melakukan pembelian/penerimaan kayu bulat sebanyak 3 kali dengan 399 batang, volume 41,230 M 3 dan telah dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima (BAST), bukti pembayaran (kuitansi) dan dokumen angkutan yaitu Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) dan Nota Angkutan. 2) UD Mustika Jati Andalas Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Jati. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak. Berdasarkan hasil verifikasi selama periode Mei sampai Juli 2015, auditee telah melakukan pembelian/penerimaan kayu bulat sebanyak 4 kali dengan 359 batang, volume 26,808 M 3 dan telah dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima (BAST), bukti pembayaran (kuitansi) dan dokumen angkutan yaitu Surat Keterangan Asal Usul (SKAU). 3) UD LA Kembar Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu EQI-F / Halaman 6 dari 18

14 sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Mahoni. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak. Berdasarkan hasil verifikasi selama periode Mei sampai Juli 2015, auditee telah melakukan pembelian/penerimaan kayu bulat sebanyak 3 kali dengan 217 batang, volume 27,380 M 3 dan telah dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima (BAST), bukti pembayaran (kuitansi) dan dokumen angkutan yaitu Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) dan Nota Angkutan. 4) UD Rahma Jati Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Jati. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak. Berdasarkan hasil verifikasi selama periode Mei sampai Juli 2015, auditee telah melakukan pembelian/penerimaan kayu bulat sebanyak 2 kali dengan 333 batang, volume 18,248 M 3 dan telah dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima (BAST), bukti pembayaran (kuitansi) dan dokumen angkutan yaitu Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) dan Nota Angkutan. 5) UD Mikael Industries Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Mahoni. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak. Berdasarkan hasil verifikasi selama periode Mei sampai Juli 2015, auditee telah melakukan pembelian/penerimaan kayu bulat sebanyak 2 kali dengan 166 batang, volume 18,140 M 3 dan telah dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima (BAST), bukti pembayaran (kuitansi) dan dokumen angkutan yaitu Surat Keterangan Asal Usul (SKAU). Verifier b Bukti Penerimaan kayu bulat/ kayu olahan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh pengiriman kayu bulat telah dilengkapi dengan dokumen angkutan sahnya hasil hutan berupa Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) dan daftar kayu bulat (DKB) yang menyertainya. Dan setelah tiba dilokasi TPT dilakukan penerimaan dengan melengkapi kolom penerima pada dokumen SKAU dan dibuatkan Berita Acara Serah Terima (BAST), yang menerangkan nama penerima, jabatan, tanggal, dan lokasi penerimaan dan dilengkapi tanda tangan penerima. 1) UD Barokah Dokumen Angkutan selama periode verifikasi EQI-F / Halaman 7 dari 18

15 yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut : Bulan Jml Dok. Angk Jml (btg) Vol (M 3 ) Mei Juni 2015 Juli dok SKAU 2 dok Nota , ,830 TOTAL 3 dok ,230 Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen angkutan telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama. 2) UD Mustika Jati Andalas Penerimaan Dokumen SKAU selama periode verifikasi yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut : Bulan Jumlah SKAU Jml (btg) Vol (M 3 ) Mei Juni dok 96 6,898 Juli dok ,910 TOTAL 4 dok ,808 Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen SKAU telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama. 3) UD LA Kembar Dokumen Angkutan selama periode verifikasi yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut : Bulan Jml Dok. Angk Jml (btg) Vol (M 3 ) Mei Juni Juli dok SKAU ,380 TOTAL 3 dok ,380 Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen angkutan telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama. 4) UD Rahma Jati Jumlah penerimaan Dokumen Nota Angkutan selama periode verifikasi yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut : EQI-F / Halaman 8 dari 18

16 Verifier c Fotocopy S-PHPL atau S-LK atau Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) MEMENUHI Bulan Jml Dok Angk. Jml (btg) Vol. (M 3 ) Mei dok ,693 Juni Juli dok 100 7,555 TOTAL 2 dok ,248 Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen Nota Angkutan telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama. 5) UD Mikael Industries Penerimaan Dokumen Angkutan selama periode verifikasi yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut : Bulan Mei 2015 Juni 2015 Jml Dok. Angk 1 dok SKAU 1 dok SKAU Jml (btg) Vol (M 3 ) 80 8, ,560 Juli TOTAL 2 dok ,140 Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen angkutan telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama Pemasok kayu ke auditee belum mempunyai Sertifikat Legalitas Kayu, akan tetapi karena berupa kayu rakyat maka cukup dengan menggunakan Dokumen Kesesuaian Pemasok (DKP). 1) UD Barokah Selama periode audit yaitu periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015 telah melakukan pembelian kayu bulat sebanyak 3 kali, dan telah dilengkapi DKP sebanyak 3 dokumen. Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 13 Maret Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Taslim sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP. 2) UD Mustika Jati Andalas Selama periode audit yaitu periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015 telah melakukan EQI-F / Halaman 9 dari 18

17 pembelian kayu bulat sebanyak 4 kali, dan telah dilengkapi DKP sebanyak 4 dokumen. Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 13 Februari Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Fonisih sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP. 3) UD LA Kembar Selama periode audit yaitu periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015 telah melakukan pembelian kayu bulat sebanyak 3 kali, dan telah dilengkapi DKP sebanyak 3 dokumen. Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 4 Mei Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Muhyidin sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP. 4) UD Rahma Jati Selama periode audit yaitu periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015 telah melakukan pembelian kayu bulat sebanyak 2 kali, dan telah dilengkapi DKP sebanyak 2 dokumen. Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 8 Mei Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Ahmad Adli sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP. 5) UD Mikael Industries Selama periode audit yaitu periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015 telah melakukan pembelian kayu bulat sebanyak 2 kali, dan telah dilengkapi DKP sebanyak 2 dokumen. Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 20 April Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Muammarin EQI-F / Halaman 10 dari 18

18 sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP. Verifier d Dokumen catatan/ laporan mutasi kayu MEMENUHI Semua anggota KUB LA Kembar telah memiliki dokumen laporan mutasi kayu bulat dan telah disampaikan kepada instansi terkait setiap tanggal 5 bulan berikutnya, dengan bukti tanda terima yang diketahui petugas penerima. Laporan Mutasi Kayu auditee disusun berdasarkan penerimaan kayu, penjualan dan stock awal serta akhir. Penerimaan kayu merupakan data hasil pemeriksaan kayu atau data dalam dokumen Surat Angkutan hasil hutan. Sedangkan pengurangan atau pengeluaran merupakan data penjualan kayu. 1) UD Barokah Catatan LMKB auditee selama periode audite sebagai berikut: Btg Vol Stock Awal (Mei 15) - - Penambahan ,230 Pengurangan ,400 Stock Akhir (Juli 15) ,830 Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan kesesuaian antara dokumen pendukung dalam hal ini dokumen penerimaan dan dokumen penjualan kayu pada periode yang sama 2) UD Mustika Jati Andalas Catatan Neraca Kayu auditee selama periode audite sebagai berikut: Btg Vol Stock Awal (Mei 15) ,717 Penambahan ,808 Pengurangan ,382 Stock Akhir (Juli 15) ,143 Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan kesesuaian antara dokumen pendukung dalam hal ini dokumen penerimaan dan dokumen penjualan kayu pada periode yang sama 3) UD LA Kembar Catatan LMKB auditee selama periode audite sebagai berikut: Btg Vol Stock Awal (Mei 15) - - Penambahan ,380 Pengurangan ,100 EQI-F / Halaman 11 dari 18

19 Stock Akhir (Juli 15) 74 9,280 Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan kesesuaian antara dokumen pendukung dalam hal ini dokumen penerimaan dan dokumen penjualan kayu pada periode yang sama. 4) UD Rahma Jati Catatan LMKB auditee selama periode audite sebagai berikut: Btg Vol Stock Awal (Mei 15) ,693 Penambahan 100 7,555 Pengurangan ,693 Stock Akhir (Juli 15) 100 7,555 Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan kesesuaian antara dokumen pendukung dalam hal ini dokumen penerimaan dan dokumen penjualan kayu pada periode yang sama. 5) UD Mikael Industries Catatan LMKB auditee selama periode audite sebagai berikut: Btg Vol Stock Awal (Mei 15) 76 8,150 Penambahan ,140 Pengurangan ,290 Stock Akhir (Juli 15) - - Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan kesesuaian antara dokumen pendukung dalam hal ini dokumen penerimaan dan dokumen penjualan kayu pada periode yang sama. Indikator : Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Verifier b. Bill of Lading (B/L) Verifier c. Packing List (P/L) Verifier d.. Invoice Verifier e Deklarasi impor Verifier f Rekomendasi impor Verifier g Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk) Verifier h EQI-F / Halaman 12 dari 18

20 Dokumen lain yang relevan (diantaranya: CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya Verifier i Bukti penggunaan kayu impor P.3 Keabsahan penjualan atau pemindahtanganan kayu bulat/kayu olahan dari TPT K3.1 Adanya dokumentasi Penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan. Indikator TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan Verifier Dokumen yang menunjukan penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan K.3.2 Pemenuhan Penggunaan Tanda V-legal Indikator Implementasi Tanda V-Legal MEMENUHI 1) UD Barokah Selama periode verifikasi, bulan Mei sampai Juli 2015, auditee telah menjual kayu bulat sebanyak 2 kali 275 batang dengan volume 23,400 M 3 ke berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu. 2) UD Mustika Jati Andalas Selama periode verifikasi, bulan Mei sampai Juli 2015, auditee telah menjual kayu bulat sebanyak 4 kali dengan 387 batang dan volume 32,382 M 3 ke berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu. 3) UD LA Kembar Selama periode verifikasi, bulan Mei sampai Juli 2015, auditee telah menjual kayu bulat sebanyak 2 kali 143 batang dengan volume 18,100 M 3 ke berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu. 4) UD Rahma Jati Selama periode verifikasi, bulan Mei sampai Juli 2015, auditee telah menjual kayu bulat sebanyak 2 kali dengan 429 batang dan volume 25,508 M 3 ke berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu. 5) UD Mikael Industries Selama periode verifikasi, bulan Mei sampai Juli 2015, auditee telah menjual kayu bulat sebanyak 3 kali 244 batang dengan volume 26,290 M 3 ke berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu. EQI-F / Halaman 13 dari 18

21 Verifier Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan yang berlaku P4 Pemenuhan terhadapperaturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan. K4.1 Pemenuhan terhadap peraturan ketenaga kerjaan. Indikator Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Verifier a Prosedur K3 MEMENUHI Auditee telah memiliki prosedur Keselamatan Kesehatan dan Kerja (K3) dalam kegiatan bongkar dan muat kayu. Dalam SOP tersebut menjelaskan Identifikasi simpul Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di lokasi TPT. 1) UD Barokah Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama Sunarno, sebagai penanggung jawab K3 UD. Barokah, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar. 2) UD Mustika Jati Andalas Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama Rohmat Puji Purwono, sebagai penanggung jawab K3 UD. Mustika Jati Andalas, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar. 3) UD LA Kembar Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama Siti Zuliyana, sebagai penanggung jawab K3 UD. LA Kembar, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar. 4) UD Rahma Jati Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama M. Fauzi, sebagai penanggung jawab K3 UD. Rahma Jati, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar. 5) UD Mikael Industries Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab EQI-F / Halaman 14 dari 18

22 K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama Muammarin, sebagai penanggung jawab K3 UD. Mikael Industries, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar. Verifier b Implementasi K3 MEMENUHI Auditee dalam melakukan kegiatan operasional di lapangan, sudah menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Implementasi K3), dengan adanya peralatan K3 yang sesuai dengan kegiatan usahanya. 1) UD Barokah Daftar peralatan K3, antara lain : JENIS JML Ket APAR 1 Baik Kotak P3K 1 Lengkap Peralatan APD a. Helm 3 Baik b. Sepatu Boot 3 Baik c. Sarung Tangan 3 Baik d. Masker 15 Baik Jalur Evakuasi 2) UD Mustika Jati Andalas Daftar peralatan K3, antara lain : Lengkap JENIS JML Ket. APAR 1 Baik Kotak P3K 1 Lengkap Peralatan APD a. Helm 3 Baik b. Sepatu Boot 2 Baik c. Sarung Tangan 2 Baik Jalur Evakuasi 3) UD LA Kembar Daftar peralatan K3, antara lain : Lengkap JENIS JML Ket. APAR 1 Baik Kotak P3K 1 Lengkap Peralatan APD a. Helm 3 Baik b. Sepatu Boot 3 Baik c. Sarung Tangan 3 Baik d. Masker 10 Baik EQI-F / Halaman 15 dari 18

23 Verifier c Catatan kecelakaan kerja K4.2 Pemenuhan hak-hak tenaga kerja Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan /TPT yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. MEMENUHI MEMENUHI Jalur Evakuasi 4) UD Rahma Jati Daftar peralatan K3, antara lain : Lengkap JENIS JML Ket. APAR 1 Baik Kotak P3K 1 Lengkap Peralatan APD a. Helm 4 Baik b. Sepatu Boot 4 Baik c. Sarung Tangan 4 Baik d. Masker 10 Baik Jalur Evakuasi 5) UD Mikael Industries Daftar peralatan K3, antara lain : Lengkap JENIS JML Ket. APAR 1 Baik Kotak P3K 1 Lengkap Peralatan APD a. Helm 2 Baik b. Sepatu Boot 2 Baik c. Sarung Tangan 2 Baik Jalur Evakuasi Lengkap Semua anggota KUB LA Kembar telah memiliki Form Catatan Kecelakaan Kerja yang memuat informasi cukup lengkap dan terdapat upaya menekan tingkat kecelakaan kerja. Informasi yang terdapat dalam Form Catatan Kerja yaitu: - Insiden dan kronologis - Korban - Perbaikan dan Pencegahan. Semua anggota KUB LA Kembar belum memiliki Serikat Pekerja, namun berdasarkan Surat Pernyataan yang dikeluarkan anggota : 1) UD Barokah Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 3 Juli 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan, prinsipnya menyatakan bahwa perusahaan memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat selama tidak bertentangan dengan peraturan yang EQI-F / Halaman 16 dari 18

24 berlaku di perusahaan. 2) UD Mustika Jati Andalas Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 3 Maret 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan, prinsipnya menyatakan bahwa perusahaan memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku di perusahaan. 3) UD LA Kembar Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 3 Juli 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan, prinsipnya menyatakan bahwa perusahaan memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku di perusahaan. 4) UD Rahma Jati Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 3 Juli 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan, prinsipnya menyatakan bahwa perusahaan memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku di perusahaan. 5) UD Mikael Industries Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 3 Juli 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan, prinsipnya menyatakan bahwa perusahaan memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku di perusahaan. Indikator Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) / TPT untuk TPT yang mempeker- jakan karyawan > 10 orang. Verifier Ketersediaan Dokumen KKB atau PP Tidak mempekerjakan anak di bawah umur. Verifier : Tidak ada pekerja yang masih di bawah umur MEMENUHI 1) UD Barokah Auditee hanya memiliki karyawan sebanyak 4 orang berdasarkan daftar karyawan pertanggal 5 Agustus Berdasarkan verifikasi tidak ada pekerja yang masih dibawah umur, paling muda dengan usia 21 tahun. 2) UD Mustika Jati Andalas Auditee hanya memiliki karyawan sebanyak 4 orang berdasarkan daftar karyawan pertanggal 5 EQI-F / Halaman 17 dari 18

25 Agustus Berdasarkan verifikasi tidak ada pekerja yang masih dibawah umur, paling muda dengan usia 35 tahun. 3) UD LA Kembar Auditee hanya memiliki karyawan sebanyak 3 orang berdasarkan daftar karyawan pertanggal 5 Agustus Berdasarkan verifikasi tidak ada pekerja yang masih dibawah umur, paling muda dengan usia 24 tahun. 4) UD Rahma Jati Auditee hanya memiliki karyawan sebanyak 4 orang berdasarkan daftar karyawan pertanggal 5 Agustus Berdasarkan verifikasi tidak ada pekerja yang masih dibawah umur, paling muda dengan usia 40 tahun. 5) UD Mikael Industries Auditee hanya memiliki karyawan sebanyak 3 orang berdasarkan daftar karyawan pertanggal 5 Agustus Berdasarkan verifikasi tidak ada pekerja yang masih dibawah umur, paling muda dengan usia 23 tahun. EQI-F / Halaman 18 dari 18