LIMFOMA MALIGNUM DAN KEMOTERAPI

Transkripsi

1 LIMFOMA MALIGNUM DAN KEMOTERAPI IRZA WAHID SUBBAGIAN HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNAND RS DR M DJAMIL PADANG

2 LIMFOMA MALIGNUM NON HODGKIN DEFINISI Sekelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang ( amat jarang ) berasal dari sel NK ( natural killer ) yang berada dalam sistim limfe, sangat heterogen baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terapi maupun prognosis

3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Etiologi pasti tidak diketahui beberapa faktor risiko : Immundefisiensi Agen infeksius seperti EBV, HIV Paparan lingkungan dan pekerjaan seperti peternak pekerja hutan / pertanian yang disebabkan paparan herbisida dan pelarut organic serta paparan ultraviolet Diet tinggi lemak hewani dan merokok

4 CA Cancer J Clin 2011;61: VC 2011 American Cancer

5 Jacqueline Kennedy Onassis Former First Lady

6 King Hussein of Jordan

7 Mr. T (Lawrence Tureaud) Television star, The A-Team. Sylvester Stallone's adversary in "Rocky III.

8 Lymphoid generation Non Burkitt s Lymphocyte Lymphoplasmocytoid Plasma cell

9 KLASIFIKASI Penggolongan histologi LNH merupakan masalah yang rumit dan sukar. Perkembangan terakhir klasifikasi yang banyak dipakai adalah formulasi praktis ( working formulation = WF 1982 ) dan Revised Europe American Classification of Lymphoid Neoplasms / World Health

10 Lymphoma Classification ( WHO, 2001 ) B-cell neoplasms Precursor B-cell neoplasms (2 types) Mature B-cell neoplasms (19) Diffuse large B cell lymphoma B-cell proliferations of uncertain malignant potential (2) T-cell & NK-cell neoplasms Precursor T-cell neoplasms (3) Mature T-cell and NK-cell neoplasms (14) T-cell proliferation of uncertain malignant potential (1) Hodgkin lymphoma Classical Hodgkin lymphomas (4) Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma (1)

11 Lymphoma Classification ( WHO, 2001 ) B-Cell Neoplasms I. Precursor B-cell neoplasm : Precursor B- acute lymphoblastic leukemia / lymphoblastic lymphoma (B-ALL, LBL) II. Mature (peripheral) B-neoplasms a. B-cell chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma b. B-cell prolymphocytic leukemia c. Lymphoplasmacytic lymphoma d. Mantle cell lymphoma e. Folliculer lymphoma f. Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+ villous lymphocytes) g. Hairy cell leukemia h. Plasma cell myeloma/plasmacytoma i. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type j Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+ monocytoid B cells) k. Diffuse large B-cell lymphoma l. Burkitt s lymphoma/burkitt cell leukemia A.

12 Non-Hodgkin s Lymphomas DLBC L 35%

13 Klasifikasi WF ( 1982 ) Low grade malignancy Small lymphocytic / plasmacytoid Follicular, predominantly small cleaved cell Follicular, mixed small cleaved and large cell Intermediete grade malignancy Follicular, predominantly large cell Difuse, small cleaved cell Diffuse, mixed small and large cell High grade malignancy Large cell, immunoblastic Lymphoblastic Small, non cleaved cell

14 LYMPHOMA GRADATION ( NCCN 2010 ) Indolent (slow growing) B-cell lymphomas Follicular lymphoma Chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma MALT Splenic marginal zone lymphoma Nodal marginal zone Aggressive (fast growing) B-cell lymphomas Diffuse large B-cell lymphoma Mantle cell lymphoma Highly aggressive B-cell lymphomas Burkitt lymphoma Lymphoblastic lymphoma AIDS-related B-cell

15 PENDEKATAN DIAGNOSTIK 1. Anamnesis Umum Pembesaran KGB atau organ BB menurun 10 % dalam waktu 3 bulan Demam tinggi 38 C 1 minggu tanpa sebab Keringat malam Keluhan anemia Keluhan organ ( seperti lambung, nasofaring ) Penggunaan obat ( Diphantoine ) Khusus Penyakit autoimun ( SLE, syogren, reuma ) Kelainan darah Infeksi ( Toxoplasmosis, mononucleosis, tuberculosis, lues, cakar kucing 2. Pemeriksaan fisik Pembesaran KGB Kelainan / pembesaran organ

16 Laboratorium * Rutin Darah perifer lengkap ( DPL ), Gambaran darah tepi ( GDT ) Urine lengkap * Kimia Klinik * Imunophenotyping parafin panel CD 20, CD 3 Radiologi * Foto torak CT Scan torak * USG Abdomen CT Scan abdomen * Limfografi Biopsi KGB

17

18

19 Minimal immunohistochemistry CD20 is mandatory

20 PENATALAKSANAAN 1. Radioterapi 2. Radioterapi + Kemoterapi 3. Kemoterapi Generasi Pertama Cyclophosphamide 750 mg IV hari 1 Oncovin 1,4 mg IV hari 1 Adriamisin 50 mg IV hari 1 Prednison oral 4X20mg hari 1 5, 3 X 20 mg hr ke 6, 2 X 20 mg hr ke 7, 1 X 20 mg hr ke 8 Penambahan Anti CD 20 Rituximab 375 / m2 siklus diulangi setiap 21 hari selama 6 siklus Generasi dua * M-Bacod, MOPP, COPBLAM, CAP-BOP Generasi tiga * MACOP B, COPBLAM III, COPBLAM IV, CHOP-Bleo/CMED relaps : salvage teraphy

21 MANAGEMENT CHOP Regimen Cyclophosphamide 750mg/m2, iv, day 1 Doxorubicine 50mg/m2, iv, day 1 Vincristine 1.4mg/m2, max. dose 2mg, iv, day1 Prednisone 100 mg/day, oral, days cycles, 3-weekly schedule OR 80%-90%, CR 50%-60% Curative < 40%

22 CHOP was a gold standard It was associated It was easy to use It gave reproducible results Overall survival (%) with a good efficacy 100 CHOP MACOP-B ProMACE-CytaBOM m-bacod Fisher RI et al. N Engl J Med 1993;328:1002 6

23 GELA-LNH 98.5: CHOP vs MabThera + CHOP in previously GELA phase III trial untreated DLBCL Cyclophosphamide 750mg/m² Doxorubicin (Doxotil) 50mg/m² Vincristine 1.4mg/m² Prednisone 100mg /day x 5 days 3 weeks 8 cycles MabThera + CHOP 375mg/m² Coiffier B, et al. N Engl J Med 2002;346:235 43

24

25 EFS = Event free survival

26 CD 20 (+) RITUXIMAB + CHOP

27 LIMFOMA MALIGNUM HODGKIN Khas sel Reed Steinberg Klasifikasi 1. Tipe lymphocyte predominant prognosis baik 2. Tipe mixed cellularity prognosis lebih buruk 3. Tipe lymphocyte depleted prognosis buruk 4. Tipe nodular sclerosis prognosis: diantaranya

28 PENATALAKSANAAN 1. Radioterapi 2. Radioterapi + Kemoterapi 3. Kemoterapi

29 KEMOTERAPI First choice Adriamicyn 25 mg/m2 d1,15 Bleomycin 10 u/m2 d1,15 Vinblastin 6 mg/m2 d1,15 Dacarbazin 375 mg/m2 d1,15 Alternatif BEACOPP, Stanford V

30 KEMOTERAPI FASE PERTUMBUHAN SEL KANKER M G2 G1 G0 S Sesudah mitosis (M), G1 (altif membentuk RNA, protein) S ( sintesis DNA) G2 (aktif lagi membentuk RNA, protein) Sel aktif berproliferasi G1 pendek Sel lambat proliferasi G1 panjang

31 KLASIFIKASI KEMOTERAPI 1. NONSPESIFIK TERHADAP FASE SEL A. SPESIFIK SIKLUS, NONSPESIFIK FASE ALKILATING, DEKARBASIN B. NON SPESIFIK SIKLUS STEROID, ANTIBIOTIK KECUALI BLEOMISIN SPESIFIK TERHADAP FASE SEL A. FASE G 0 SEMUA KEMOTHY AKAN REFRAKTER B. FASE G 1 L- ASPARAGINASE C. FASE S ANTIMETABOLIT, HIDROKSIUREA, PROKARBAZIN D. FASE G 2 BLEOMISIN, ALKALOID TANAMAN E. FASE M ALKALOID TANAMAN

32 GOLONGAN SUB GOLONGAN ALKILATOR MUSTAR NITROGEN DERIVAT ETILENAMIN ALKIL SULFONAT NITROSURIA SIKLOFOSPAMID, MELFALAN, KLORAMBUSIL TIOTEPA BUSULFAN KARMUSTIN, LOMUSTIN, SAMUSTIN ANTI METABOLIT ANALOG PIRIMIDIN ANALOG PURIN ANTAGONIS FOLAT 5-FU, SITARABIN, 6 AZAURIDIN, FLOKSURIDIN 6-MERKAPTOPURUN, 6-TIOGUANID METOTREKSAT ALKALOID VINKA ANTIBIOTIK ENZIM VINBLASTIN, VINKRISTIN DAKTINOMISIN, MITOMISIN, ANTRASIKLIN : DAUNORUBISIN & DOXORUBISIN L-ASPARAGINASE ADRENOKORTIKOID PROGESTIN ESTROGEN ANDROGEN PREDNISON HIDROKSIPROGESTERON, MEGESTROL DIETILSTILBESTEROL, ETINILESTRADIOL TESTOTERON, FLUOKSIMESTERON FOSFOR YODIUM NATRIUM FOSFAT NATRIUM YODIDA SUBSTITUSI UREA HIDROKSIUREA PROKARBAZIN PRODUK ALAMIAH HORMON ISOTOP RADIOAKTIF LAIN-LAIN DERIVAT METIHIDRAZIN OBAT

33 PERHATIAN TOKSISITAS OBAT SST, SALURAN CERNA, SEL FOLIKEL RAMBUT KONTRA INDIKASI * KU BURUK SKALA KARNOFSKY KURANG 30 * DEPRESI SST * KEMOTERAPI SEBELUMNYA KURANG 3 MINGGU * INFEKSI AKUT * KEHAMILAN TRIMESTER 1 * PEMBEDAHAN BESAR ( HARI ) * GGN PSIKIATRIK BERAT * TAK MUNGKIN EVALUASI YANG BAIK / LENGKAP RISIKO LAIN * EFEK IRITASI KULIT * EFEK KARSINOGENIK * EFEK MUTAGENIK

34 KARNOFSKY SCALE 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% : AKTIFITAS NORMAL, KELUHAN (-), GEJALA PENYAKIT (-) : AKTIFITAS NORMAL, KELUHAN (+), GEJALA PENYAKIT (+) : AKTIFITAS NORMAL DENGAN USAHA, BEBERAPA GEJALA : AKTIFITAS NORMAL (-), DAPAT MENGURUS DIRI SENDIRI : AKTIFITAS NORMAL (-), KADANG PERLU BANTUAN : BANYAK PERLU BNATUAN : PERLU PERAWATAN DAN BANTUAN KHUSUS : TIDAK MAMPU BANGUN, HARUS RAWAT RS : SAKIT BERAT : MENDEKATI AJAL : MENINGGAL ECOG SCALE : NORMAL : GEJALA ADA, TERTOLERANSI : TAK BISA AKTIFITAS NORMAL, KURANG 50 % BEDREST : SAKIT BERAT, LEBIH 50 %,BEDREST, MASIH MAMPU BERDIRI : SAKIT AMAT BERAT, 100 % DITEMPAT TIDUR : MENINGGAL

35 PERSIAPAN KEMOTERAPI INFORM CONSENT INFORMASI MANFAAT DAN EFEK SAMPING PEMERIKSAAN DARAH * HB, > 10 GR%, LEU > 5000 /MM3, TROMB > /MM3 * SGOT, SGPT, UREUM, KREATININ, ASAM URAT K/P EKG / EKOKARDIOGRAFI DIET MB TKTP INFUS NACL 0,9%, DEXTROSE 5 % ANTIMUNTAH, METOKLORPAMID / ONDASETRON LIHAT PROTAP PENYAKIT MONITORING EFEK SAMPING

36 THANK YOU