PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Transkripsi

1 LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007 FORMAT LAPORAN PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN Desa/Kelurahan : Dasan Cermen Kecamatan : Sandubaya Kabupaten/Kota : Mataram Provinsi : Nusa Tenggara Barat Bulan : Oktober Tahun : 2015 DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI

2 FORMAT LAPORAN PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN Desa/Kelurahan : Dasan Cermen Kecamatan : Sandubaya Kabupaten/Kota : Mataram Provinsi : Nusa Tenggara Barat Bulan : Oktober Tahun : 2015 SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN 1. PLKB 2. Kelurahan Dasan Cermen 3. Kepala Lingkungan 4. Dinas Instansi Terkait 5. Dan Lain- Lain Kepala Desa/Lurah, Nama, tanda tangan & cap... 2

3 DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Desa/kelurahan Kecamatan Sebelah utara Abiantubuh Baru Sandubaya Sebelah selatan Bagek Polak Labuapi Sebelah timur Babakan/Bengkel Sandubaya/Labuapi Sebelah barat Pagutan Timur Mataram Lampiran V 1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Perda No Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman 35,40 ha/m2 Luas persawahan 39,50 ha/m2 Luas perkebunan - ha/m2 Luas kuburan 0,35 ha/m2 Luas pekarangan 53,57 ha/m2 Luas taman - ha/m2 Perkantoran 16,78 ha/m2 Luas prasarana umum lainnya 12,45 ha/m2 Total luas 158,047 ha/m2 TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis 39,50 ha/m2 Sawah irigasi ½ teknis... ha/m2 Sawah tadah hujan... ha/m2 Sawah pasang surut... ha/m ha/m2 Total luas... ha/m2 TANAH KERING Tegal/ladang - ha/m2 Pemukiman 35,40 ha/m2 Pekarangan 53,57 ha/m ha/m2 Total luas 88,97 ha/m2 TANAH BASAH Tanah rawa... ha/m2 Pasang surut... ha/m2 Lahan gambut... ha/m2 Situ/waduk/danau... ha/m ha/m2 Total luas... ha/m2 3

4 TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat... ha/m2 Tanah perkebunan negara... ha/m2 Tanah perkebunan swasta... ha/m2 Tanah perkebunan perorangan... ha/m ha/m2 Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan:... ha/m2 a. Tanah bengkok... ha/m2 b. Tanah titi sara... ha/m2 c. Kebun desa... ha/m2 d. Sawah desa 0,8 ha/m2 Lapangan olahraga... ha/m2 Perkantoran pemerintah... ha/m2 Ruang publik/taman kota... ha/m2 Tempat pemakaman desa/umum 50 are/m2 Tempat pembuangan sampah 1,5 are/m2 Bangunan sekolah/perguruan tinggi 4 ha/m2 Pertokoan 1 ha/m2 Fasilitas pasar 20 are/m2 Terminal... ha/m2 Jalan... ha/m2 Daerah tangkapan air... ha/m2 Usaha perikanan... ha/m2 Sutet/aliran listrik tegangan tinggi... ha/m ha/m2 Total luas 6,3 ha/m2 TANAH HUTAN Hutan lindung... ha/m2 Hutan produksi... ha/m2 a. Hutan produksi tetap... ha/m2 b. Hutan terbatas... ha/m2 Hutan konservasi... ha/m2 Hutan adat... ha/m2 Hutan asli... ha/m2 Hutan sekunder... ha/m2 Hutan buatan... ha/m2 Hutan mangrove... ha/m2 Hutan suaka... ha/m2 a. Suaka alam... ha/m2 b. Suaka margasatwa... ha/m2 Hutan rakyat... ha/m ha/m2 Total luas... ha/m2 Lampiran V 3. Iklim Curah hujan 114 Mm Jumlah bulan hujan 6 bulan Kelembapan... Suhu rata-rata harian 32 0 C Tinggi tempat dari permukaan laut 25 mdl... 4

5 4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan Tingkat kemiringan tanah 5,0 derajat Lahan kritis...ha/m2 Lahan terlantar...ha/m ha/m2 Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi...ha/m2...ha/m2...ha/m2...ha/m2 5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak 156,047 ha/m2 Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak...ha/m2 Desa/kelurahan dataran Ya/tidak...ha/m2 tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Ya/tidak...ha/m2 Desa/kelurahan tepi Ya/tidak...ha/m2 pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak...ha/m2 Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak...ha/m2 Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak...ha/m2 Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak 2,0 ha/m2... Letak Desa/kelurahan kawasan Ya/tidak...ha/m2 perkantoran Desa/kelurahan kawasan Ya/tidak...ha/m2 pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan Ya/tidak...ha/m2 campuran Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak...ha/m2 Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak...ha/m2 Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak...ha/m2 Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak...ha/m2 Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak...ha/m2 Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak...ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan Ya/tidak...ha/m2 dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan Ya/tidak...ha/m2 dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan Ya/tidak...ha/m2 dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar Ya/tidak...ha/m2 kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran Ya/tidak...ha/m2 sungai Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak...ha/m2 Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak...ha/m2 Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak...ha/m2 5

6 Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak...ha/m2 Lampiran V Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan 5 Km Lama jarak tempuh ke ibu kota 0,25 Jam kecamatan dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota 1,50 Jam kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan 4 unit Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 5 Km Lama jarak tempuh ke ibu kota 1 Jam kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota 2 Jam kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota... unit Jarak ke ibu kota provinsi 5 Km Lama jarak tempuh ke ibu kota 1 Jam provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota 2 Jam provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi 4 unit B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 5,0 ha Memiliki 5,0 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga... keluarga...keluarga 2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung 1 Ha 5 Ton/ha Kacang kedelai 8 Ha 1,3 Ton/ha Kacang tanah 1 Ha 1,5 Ton/ha Kacang panjang 1 Ha 1,5 Ton/ha Kacang mente.. Ha Ton/ha Kacang merah.. Ha Ton/ha 6

7 Padi sawah 76,3 Ha 76 Ton/ha Padi ladang.. Ha. Ton/ha Ubi kayu.. Ha... Ton/ha Ubi jalar.. Ha..Ton/ha Cabe 1 Ha 9,4 Ton/ha Bawah merah.. Ha..Ton/ha Bawang putih.. Ha..Ton/ha Tomat 0,5 Ha 2 Ton/ha Sawi.. Ha..Ton/ha Kentang.. Ha..Ton/ha Kubis.. Ha..Ton/ha Mentimun 0,05 Ha 0,05 Ton/ha Buncis.. Ha..Ton/ha Brocoli.. Ha..Ton/ha Terong.. Ha..Ton/ha Bayam.. Ha. Ton/ha Kangkung.. Ha. Ton/ha Kacang turis.. Ha. Ton/ha Umbi-umbian lain.. Ha. Ton/ha Selada.. Ha. Ton/ha Talas.. Ha. Ton/ha Wortel.. Ha. Ton/ha Tumpang Sari.. Ha. Ton/ha..... Ha. Ton/ha..... Ha. Ton/ha 3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan...keluarga Tidak memiliki...keluarga Memiliki kurang dari 10 ha...keluarga Memiliki ha...keluarga Memiliki ha...keluarga Memiliki ha...keluarga Memiliki ha...keluarga Memiliki lebih dari 1000 ha...keluarga Jumlah total keluarga perkebunan...keluarga B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk.. Ha.. Ton/ha Alpokat.. Ha.. Ton/ha Mangga 0,04 Ha 0,04 Ton/ha Rambutan.. Ha.. Ton/ha Manggis.. Ha.. Ton/ha Salak.. Ha.. Ton/ha Apel.. Ha.. Ton/ha Pepaya.. Ha.. Ton/ha Belimbing.. Ha.. Ton/ha Durian.. Ha.. Ton/ha Sawo.. Ha.. Ton/ha Duku.. Ha.. Ton/ha 7

8 Kokosan.. Ha.. Ton/ha Pisang 0,05 Ha 0,03 Ton/ha Markisa.. Ha.. Ton/ha Lengkeng.. Ha.. Ton/ha Semangka.. Ha.. Ton/ha Limau.. Ha.. Ton/ha Jeruk nipis.. Ha.. Ton/ha Melon.. Ha.. Ton/ha Jambu air.. Ha.. Ton/ha Nangka.. Ha.. Ton/ha Sirsak.. Ha.. Ton/ha Kedondong.. Ha.. Ton/ha Anggur.. Ha.. Ton/ha Melinjo.. Ha.. Ton/ha Nenas.. Ha.. Ton/ha Jambu klutuk.. Ha.. Ton/ha Murbei.. Ha.. Ton/ha... Ha.. Ton/ha... Ha.. Ton/ha... Ha.. Ton/ha... Ha.. Ton/ha... Ha.. Ton/ha... Ha.. Ton/ha 4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Luas (ha) Hasil panen (Ton/ha) Jahe... ha... ton/ha Kunyit... ha... ton/ha Lengkuas... ha... ton/ha Mengkudu... ha... ton/ha Daun Dewa... ha... ton/ha Kumis kucing... ha... ton/ha Buah Merah... ha... ton/ha Sambiloto... ha... ton/ha Temulawak... ha... ton/ha Temu Hitam... ha... ton/ha Temu Putih... ha... ton/ha Temu Putri... ha... ton/ha 8

9 Temu Kunci... ha... ton/ha Daun Sirih... ha... ton/ha Kayu manis... ha... ton/ha Daun sereh... ha... ton/ha Mahkota dewa... ha... ton/ha Akar wangi... ha... ton/ha Kencur... ha... ton/ha Jamur... ha... ton/ha Dewi-Dewi... ha... ton/ha ha... ton/ha C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki ha Memiliki ha Memiliki ha Memiliki ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga 2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil (kw/ha) Luas (ha) Hasil (kw/ha) Kelapa Kelapa sawit Kopi Cengkeh Coklat Pinang Lada Karet Jambu Mete Tembakau Pala Vanili Jarak pagar Jarak kepyar Tebu Kapuk Kemiri Teh

10 3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total... ha... ha... ha... ha... ha 2. Hasil Hutan Kayu... M 3 /th Madu lebah... liter/th Rotan... Ton/th Damar... Ton/th Bambu... M 3/ th Jati... M 3 /th Nilam... Ton/th Lontar... Ton/th Sagu... Ton/th Enau... Ton/th Mahoni... M 3 /th Cemara... M 3 /th Kayu cendana... Ton/th Kayu gaharu... Ton/th Sarang burung... Ton/th Meranti... M 3 /th Kayu besi... M 3 /th Kayu ulin... M 3 /th Kemenyan... Ton/th Gambir... Ton/th Minyak kayu putih... Ton/th Gula enau...ton/th Gula lontar...ton/th Arang Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Total Hutan Bakau/mangrove... ha... ha... ha Hutan Produksi... ha... ha... ha Hutan Lindung... ha... ha... ha Hutan Suaka Margasatwa... ha... ha... ha Hutan Suaka Alam... ha... ha... ha

11 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah Populasi Sapi 16 orang 19 ekor Kerbau 1 orang 1 ekor Babi... orang... ekor Ayam kampung 35 orang 2000 ekor Jenis ayam broiler 2 orang 50 ekor Bebek 26 orang 1300 ekor Kuda 5 orang 5 ekor Kambing 1 orang 5 ekor Domba... orang... ekor Angsa... orang... ekor Burung puyuh... orang... ekor Kelinci... orang... ekor Burung walet... orang... ekor Anjing... orang... ekor Kucing... orang... ekor Ular cobra... orang... ekor Burung onta... orang... ekor Ular pithon... orang... ekor Burung cendrawasih... orang... ekor Burung kakatua... orang... ekor Burung beo... orang... ekor Burung merak... orang... ekor Burung langka lainnya... orang... ekor Buaya... orang... ekor orang... ekor 11

12 2. Produksi Peternakan Susu... kg/th Kulit... M/th Telur 234 kg/th Daging... kg/th Madu... Lt/th Bulu... kg/th Air liur burung walet... kg/th Minyak... lt/th Hiasan/lukisan... unit/th Cinderamata... unit/th Lampiran V 3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)... ha Produksi hijauan makanan ternak... Ton/ha Luas lahan gembalaan... ha Dipasok dari luar desa/kelurahan... Disubsidi dinas... Ton Ton 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng...orang Abon...orang Penyamakan Kulit...orang Madu Lebah...orang Biogas...orang Telur Asin 2 orang Krupuk Kulit...orang Penyemakan kulit...orang Kerajinan tangan (handy craft)...orang......orang Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak 5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum... ha Milik perusahaan peternakan (ranch)... ha Milik perorangan... ha Sewa pakai... ha Milik pemerintah... ha Milik masyarakat adat... ha

13 F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba... unit... ton/th Tambak... ha... ton/th Jermal... unit... ton/th Pancing... unit... ton/th Pukat... unit... ton/th Jala... unit... ton/th ha... ton/th Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba 10 unit 20 ton/th Empang/kolam 0,01 ha/m2 4 ton/th Danau... ha/m2... ton/th Rawa... ha/m2... ton/th Sungai... ha/m2... ton/th Sawah... ha/m2... ton/th Jala 9 unit 15 ton/th Pancingan... unit... ton/th 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th... ton/th 13

14 Lele 4 ton/th Gabus... ton/th Patin... ton/th Nila... ton/th Sepat... ton/th Gurame... ton/th Belut... ton/th Penyu... ton/th Rumput laut... ton/th Kodok... ton/th Katak... ton/th ton/th 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Batu gunung Batu kapur Pasir Emas Nikel Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Batu Gips Minyak Bumi Gas Alam Kulit kerang Timah Tanah Garam Biji Besi Uranium Bouxit Tanah liat

15 2. Produksi bahan galian Batu kapur Besar/Sedang/Kecil Pasir Besar/Sedang/Kecil Emas Besar/Sedang/Kecil Kuningan Besar/Sedang/Kecil Aluminium Besar/Sedang/Kecil Perunggu Besar/Sedang/Kecil Belerang Besar/Sedang/Kecil Batu marmer Besar/Sedang/Kecil Batu cadas Besar/Sedang/Kecil Batu apung Besar/Sedang/Kecil Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil Batubara Besar/Sedang/Kecil Batu Granit Besar/Sedang/Kecil Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil Mangaan Besar/Sedang/Kecil Batu Trass Besar/Sedang/Kecil Batu Putih Besar/Sedang/Kecil Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil Gips Besar/Sedang/Kecil Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil Gas Alam Besar/Sedang/Kecil Perak Besar/Sedang/Kecil Timah Besar/Sedang/Kecil Garam Besar/Sedang/Kecil Tembaga Besar/Sedang/Kecil Biji Besi Besar/Sedang/Kecil Uranium Besar/Sedang/Kecil Bouxit Besar/Sedang/Kecil Nikel Besar/Sedang/Kecil... Besar/Sedang/Kecil 3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 15

16 Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar Sumber Air Bersih Jenis Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Mata air 2 40 Baik Sumur gali Baik Sumur pompa Baik Hidran umum PAM Baik Pipa Sungai 2 - Baik Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain Baik Kondisi Baik/Rusak 16

17 3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik 4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 2 buah Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/tidak Ya/ tidak Ya/ tidak 5. Rawa Luas rawa... ha Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Perikanan Ya/ tidak Sayuran Ya/ tidak Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas Pemanfaatan Perikanan Air Minum/Air Baku Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Pembangkit listrik Prasarana transportasi Lainnya... Kondisi Tercemar Pendangkalan Keruh Berlumpur... ha Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak 17

18 7. Air Panas Sumber Gunung Berapi Geiser Jumlah Lokasi Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll) Kepemilikan/Pengelolaan Pemda Swasta Adat/ Perorangan I. KUALITAS UDARA Sumber Jumlah Lokasi Sumber Pencem ar Polutan Pencemar Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll Pemda Tingkat Kebisingan Ekses dampak kebisingan Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak Kebisingan sedang Ya/ Tidak Kendaraan Bermotor Kebisingan Ringan Ya/ Tidak Tidak Bising Ya/ Tidak Kepemilikan Swa sta Perorangan Pabrik (kapur, marmer, dll) 3 Gas Co2 ISPA YA Kendaraan 3 Gas C02 ISPA YA bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut... J. KEBISINGAN Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll) Efek Terhadap Penduduk K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman Keberadaan Luas Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Taman Kota ada/ tidak ada Aktif/Pasif...M² Taman Bermain ada/ tidak ada...m² Aktif/Pasif Hutan Kota ada/ tidak ada...m² Aktif/Pasif Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada...m² Aktif/Pasif Tanah Kas Desa ada/ tidak ada 83 M² Aktif/Pasif Tanah Adat ada/ tidak ada...m² Aktif/Pasif Jumlah Total 83 M²... 18

19 L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Keberadaan Luas Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Ada/ Tidak ada...ha Aktif/Pasif Ada/ tidak... ha Aktif/Pasif Ada/ Tidak ada...ha Aktif/Pasif Perkemahan, dll) Agrowisata Ada/ tidak... ha Aktif/Pasif Hutan Khusus Ada/ Tidak ada...ha Aktif/Pasif Goa Ada/ tidak... ha Aktif/Pasif Cagar Budaya Ada/ Tidak ada...ha Aktif/Pasif Arung Jeram Ada/ tidak... ha Aktif/Pasif Situs Sejarah, ada...ha Aktif/Pasif dan museum Air Terjun Ada/ tidak... ha Aktif/Pasif Padang Savana (wisata Padang Savana) Ada... ha Aktif/Pasif II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki 2183 orang Jumlah perempuan 2172 orang Jumlah total 4355 orang Jumlah kepala keluarga 1408 KK Kepadatan Penduduk... per km B. USIA USIA LAKI- LAKI PEREMP. USIA LAKI- LAKI PEREMP bulan 9 orang 7 orang 39 tahun 42 orang 46 orang 1 tahun 13 orang 9 orang orang 37 orang 2 21 orang 32 rang orang 35 orang 3 42 orang 40 orang orang 34 orang 4 46 orang 47 orang orang 28 orang 5 44 orang 44 orang orang 35 orang 6 46 orang 57 orang orang 32 orang 7 47 orang 49 orang orang 36 orang 8 47 orang 40 orang orang 34 orang 9 53 orang 39 orang orang 27 orang orang 46 orang orang 15 orang orang 37 orang orang 27 orang orang 33 orang orang 16 orang orang 33 orang orang 10 orang 19

20 14 48 orang 32 orang orang 15 orang orang 34 orang orang 18 orang orang 44 orang 55 5 orang 10 orang orang 25 orang orang 26 orang orang 31 orang orang 9 orang orang 32 orang orang 17 orang orang 36 orang orang 10 orang orang 31 orang orang 14 orang orang 44 orang orang 20 orang orang 28 orang 62 6 orang 7 orang orang 33 orang orang 12 orang orang 27 orang 64 6 orang 15 orang orang 46 orang orang 3 orang orang 44 orang orang 22 orang orang 43 orang orang 3 orang orang 48 orang 68 6 orang 8 orang orang 24 orang 69 6 orang 5 orang orang 45 orang 70 5 orang 5 orang orang 29 orang orang 20 orang orang 28 orang 72 3 orang 5 orang orang 51 orang 73 6 orang 6 orang orang 31 orang 74 7 orang 5 orang orang 51 orang 75 6 orang 4 orang orang 49 orang Lebih dari orang 30 orang orang 40 orang Total 2183 orang 2172 orang C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI- LAKI PEREMP UAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 183 orang 178 orang Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group 96 orang 88 orang Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah orang 1 orang Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 265 orang 239 orang Usia tahun tidak pernah sekolah 114 orang 216 orang Usia thn pernah SD tetapi tidak tamat 126 orang 170 orang Tamat SD/sederajat 390 orang 378 orang Jumlah usia tahun tidak tamat SLTP... orang... orang Jumlah usia tahun tidak tamat SLTA... orang... orang Tamat SMP/sederajat 431 orang 411 orang Tamat SMA/sederajat 460 orang 386 orang Tamat D-1/sederajat... orang... orang Tamat D-2/sederajat 3 orang 7 orang Tamat D-3/sederajat 14 orang 16 orang Tamat S-1/sederajat 93 orang 72 orang Tamat S-2/sederajat 6 orang 5 orang Tamat S-3/sederajat... orang... orang Tamat SLB A... orang... orang Tamat SLB B... orang... orang Tamat SLB C... orang... orang Tidak Bisa Membaca dan Menulis 2 orang 1 orang Jumlah 2183 orang 2172 orang Jumlah Total 4355 orang 20

21 D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN Petani 130 orang 57 orang Buruh tani 50 orang 42 orang Buruh migran perempuan... orang orang Buruh migran laki-laki. orang... orang Pegawai Negeri Sipil 44 orang 21 orang Pengrajin industri rumah tangga... orang. orang Pedagang keliling 7 orang 19 orang Peternak 7 orang 1 orang Nelayan... orang... orang Montir 9 orang... orang Dokter swasta 1 orang... orang Bidan swasta... orang 2 orang Perawat swasta... orang 3 orang Pembantu rumah tangga... orang 15 orang TNI 3 orang... orang POLRI 8 orang... orang Pensiunan PNS/TNI/POLRI 5 orang... orang Pengusaha kecil dan menengah 4 orang 3 orang Pengacara 1 orang... orang Notaris 1 orang... orang Dukun Kampung Terlatih 1 orang.. orang Jasa pengobatan alternatif.. orang 1 orang Dosen swasta... orang orang Pengusaha besar Arsitektur... orang... orang Seniman/Artis... orang... orang Karyawan perusahaan swasta 414 orang 156 orang Karyawan perusahaan pemerintah... orang 1 orang Pedagang barang kelontong 35 orang 143 orang Guru swasta 9 orang 6 orang Tukang kayu 1 orang... orang Tukang batu 9 orang... orang wiraswasta 197 orang 53 orang Tidak mempunyai pekerjaan tetap 100 orang 108 orang Belum bekerja 229 orang 242 orang Pelajar 631 orang 556 orang Ibu rumah tangga... orang 675 orang Buruh harian lepas 238 orang 62 orang Pemilik usaha jasa transportasi 1 orang... orang Buruh usaha jasa transportasi 11 orang... orang Pemilik usaha warung, rumah... orang 2 orang makan dan restoran Sopir 25 orang... orang Tukang jahit 1 orang 1 orang Tukang rias... orang 1 orang Juru masak... orang 1 orang Karyawan honorer 6 orang 4 orang Tukang cukur 2 orang... orang Apoteker... orang 1 orang Satpam / Security 1 orang... orang Jumlah Total Penduduk 4355 orang 21

22 E. AGAMA AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN Islam 2104 orang 2085 orang Kristen 16 orang 12 orang Katholik 1 orang 2 orang Hindu 23 orang 25 orang Budha 39 orang 48 orang Khonghucu... orang... orang Kepercayaan Kepada Tuhan YME... orang... orang Aliran Kepercayaan lainnya... orang... orang Jumlah 2183 orang 2172 orang F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN Warga Negara Indonesia 2183 orang 2172 orang Warga Negara Asing... orang... orang Dwi Kewarganegaraan... orang... orang Jumlah 2183 orang 2172 orang G. ETNIS ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Muna Mikongga Wanci 22

23 Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa Jumlah H. CACAT MENTAL DAN FISIK CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN Tuna rungu 2 orang 1 orang Tuna wicara 2 orang 1 orang Tuna netra 2 orang 1 orang Lumpuh 1 orang 2 orang Sumbing Cacat kulit Cacat fisik/tuna daksa lainnya Jumlah 7 orang 5 orang CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis... Jumlah I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN Penduduk usia tahun 1279 orang 1349 orang Penduduk usia tahun yang 3 orang 4 orang bekerja Penduduk usia tahun yang 188 orang 134 orang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 6 tahun 52 orang 93 orang Penduduk masih sekolah 7-18 th 417 orang 42 orang Penduduk usia 56 tahun ke atas 180 orang 5 orang Angkatan kerja 6 Orang 7 orang 23

24 Jumlah 2016 orang 1618 orang Jumlah total 3634 orang J. KUALITAS ANGKATAN KERJA ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN Penduduk usia tahun yang 8 orang 9 orang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia tahun yang 150 orang 264 orang tidak tamat SD Penduduk usia tahun yang 356 orang 390 orang tamat SD Penduduk usia tahun yang 328 orang 320 orang tamat SLTP Penduduk usia tahun yang 320 orang 265 orang tamat SLTA Penduduk usia tahun yang tamat Perguruan Tinggi 125 orang 110 orang Jumlah 1279 orang 1349 orang 10 POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Dasar hukum pembentukan BPD Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Jumlah aparat pemerintahan 9 orang Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan... unit kerja Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Aktif/tidak Kepala Urusan Pembangunan Aktif/tidak Kepala Urusan Pemberdayaan Aktif/tidak Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Aktif/tidak Rakyat Kepala Urusan Umum Aktif/tidak Kepala Urusan Keuangan Aktif/tidak Kepala Urusan... Aktif/tidak Kepala Urusan... Aktif/tidak Jumlah Staf 9 PNS 3 Non PNS orang Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan 5 dusun/lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan DCU Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan DCT Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan DCS Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan DCB Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan DCA Aktif/tidak 24

25 Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana Kepala Desa/Lurah S1 Sekretaris Desa/Kelurahan SMA Kepala Urusan Pemerintahan Sarjana Muda Kepala Urusan Pembangunan... Kepala Urusan Pemberdayaan S1 Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan... Rakyat Kepala Urusan Umum... Kepala Urusan Keuangan S.adm Kepala Urusan Perekonomian S1 Kepala Urusan BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD...orang Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana Ketua... Wakil Ketua... Sekretaris Anggota, Nama : Anggota, Nama : Anggota, Nama : Anggota, Nama : Anggota, Nama : Anggota, Nama : Anggota, Nama : B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK - Aktif/tidak Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum 25

26 Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... PKK Dasar hukum pembentukan Keputusan Lurah Jumlah pengurus 32 orang Alamat kantor Jln. Paica Sari No : 88 Dasan Cermen Ruang lingkup kegiatan 4 pokja Jenis, Yakni... RUKUN WARGA JUMLAH RW 5 unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Dasan Cermen Asri, Dasan Cermen Barat, Dasan Cermen Utara, Dasan Cermen Timur dan Dasan Cermen Selatan Ruang lingkup kegiatan 3 Jenis,Yakni Pelayanan Pembantu Kemasyarakatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT 27 unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus 27 orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Surat Keputusan Lurah Jumlah pengurus 37 orang Alamat kantor Jln. Paica Sari No : 88 Dasan Cermen Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor 5 unit organisasi Dinas Terkait...orang Dasan Cermen Asri dan Dasan 26

27 Cermen Barat Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... LEMBAGA ADAT 1 unit organisasi Dasar hukum pembentukan Surat Keputusan Walikota Jumlah pengurus 12 orang Alamat kantor Dasan Cermen Barat Ruang lingkup kegiatan 1 Jenis, Yakni Perdayaan Bidang Adat BADAN USAHA MILIK DESA... unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... ORGANISASI KEAGAMAAN... unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... ORGANISASI PEREMPUAN LAIN... unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... ORGANISASI PEMUDA LAINNYA... unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... ORGANISASI PROFESI LAINNYA... unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... ORGANISASI BAPAK... unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... KELOMPOK GOTONG ROYONG 5 unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Masing masing lingkungan Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... 27

28 PWI Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... IDI Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... PARFI Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... PECINTA ALAM... unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... WREDATAMA Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... KELOMPOK PEMIRSA... unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... PANTI unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... YAYASAN islahul ummah 1 unit organisasi Dasar hukum pembentukan... Pemilik H. ZAENUDIN/UST. MAEZUN Jumlah pengurus 10 orang 28

29 Alamat kantor Dasan Cermen Asri Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... LEMBAGA... Dasar hukum pembentukan... Jumlah pengurus...orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... LEMBAGA KAMPOENG SAKINAH Dasar hukum pembentukan..... Jumlah pengurus 15 orang Alamat kantor Dasan Cermen Selatan Ruang lingkup kegiatan...jenis, Yakni... C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus...orang Jumlah Partai Politik Lokal... JumlahPartai Politik Nasional... Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor... Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PDIP Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PPP Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... 29

30 Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PAN Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PKS Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PBB Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PKB Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PBR Jumlah Pengurus...orang 30

31 Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PDS Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PUI Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PARTAI... Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PARTAI... Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PARTAI... Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... 31

32 Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow PARTAI... Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan... Jenis, Yakni... Organisasi Underbow ORGANISASI UNDERBOW PARTAI unit organisasi Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan...Jenis, Yakni... ORGANISASI UNDERBOW PARTAI unit organisasi Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan...Jenis, Yakni... ORGANISASI UNDERBOW PARTAI unit organisasi Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan...Jenis, Yakni... ORGANISASI UNDERBOW PARTAI unit organisasi Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan...Jenis, Yakni... ORGANISASI UNDERBOW PARTAI unit organisasi Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Alamat Sekretariat/Kantor... Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan...Jenis, Yakni... ORGANISASI UNDERBOW PARTAI unit organisasi Jumlah Pengurus...orang Jumlah Anggota...orang Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan... Ruang Lingkup Kegiatan...Jenis, Yakni... 32

33 D. LEMBAGA EKONOMI 1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Jumlah/unit Jumlah Kegiatan Jumlah pengurus dan Anggota Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes Jumlah Jumlah Pengurus 2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/unit Jumlah kegiatan Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah Jumlah Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Warung Makan Jumlah Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah Pemilik Kapasitas Tenaga Kerja Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan 2 orang 30 orang 2 orang Angkutan Antar Kota/Provinsi...unit Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/...orang... orang... orang Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat...orang... orang... orang Jumlah angkutan jetboat...orang... orang... orang Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang...orang... orang... orang Jumlah angkutan sungai yang...unit kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang 33

34 kapasitas antara Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat...orang... orang... orang Jumlah Pemilik Perahu Jenis...orang... orang... orang Ferry/Kapal penumpang Jet Foil...orang... orang... orang.. Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang...orang... orang... orang...orang... orang... orang 5. Usaha Jasa dan Perdagangan Jumlah Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll Jumlah Tenaga Kerja yang terserap Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian 1 unit Umum jenis 66 orang Pasar Mingguan... unit...jenis... orang Pasar Bulanan... unit...jenis... orang Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll)... unit...jenis... orang Jumlah Usaha Toko/Kios 60 unit...jenis... orang Swalayan... unit...jenis... orang Warung Serba Ada... unit...jenis... orang Toko Kelontong... unit...jenis... orang Usaha Peternakan 4 unit 4 jenis 85 orang Usaha Perikanan 1 unit...jenis 26 orang Usaha Perkebunan... unit...jenis... orang Usaha Minuman 2 unit 2 jenis... orang (kemasan, dll) Industri Farmasi 1 unit 1 jenis... orang Industri Caroseri/cat mobil 4 unit 1 jenis 21 orang Industri Penyamakan Kulit... unit...jenis... orang Penitipan Kendaraan Bermotor Industri Perakitan Elektronik... unit...jenis... orang...orang... orang... orang 34

35 Pengolahan Kayu 4 orang 1 jenis 25 orang Usaha Jasa Hiburan Bioskop... unit...jenis... orang Film Keliling... unit...jenis... orang Sandiwara/Drama... unit...jenis... orang Group Lawak... unit...jenis... orang Sirkus Keliling/Topeng... unit...jenis... orang monyet/ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek... unit...jenis... orang Group Musik/Band 2 unit 2 jenis 30 orang Group Vokal/Paduan... unit...jenis... orang Suara Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga... unit...jenis... orang Listrik SPBU... unit...jenis... orang Pangkalan Minyak Tanah... unit...jenis... orang Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak... unit...jenis... orang Usaha air minum kemasan/isi ulang 1 unit 1 jenis... orang 8. Usaha Jasa Keterampilan Jumlah Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan Jumlah Tenaga Kerja yang terserap Tukang Kayu 11 Ora 12 jenis 13 orang ng Tukang Batu 14 ora 15 jenis 16 orang ng Tukang Jahit/Bordir 10 orang 1 jenis 10 orang Tukang Cukur 4 orang 2 jenis 2 orang Tukang Service Elektronik 2 orang 2 jenis 2 orang Tukang Besi 1 orang 1 jenis 4 orang Tukang Gali Sumur 1 orang 1 jenis 1 orang Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi 6 orang 1 jenis 6 orang Notaris... unit...jenis... orang Pengacara/Advokat... unit...jenis... orang Konsultan Manajemen... unit...jenis... orang 35

36 E. LEMBAGA PENDIDIKAN Lampiran V Konsultan Teknis... unit...jenis... orang Pejabat Pembuat Akta... unit...jenis... orang Tanah unit...jenis... orang Usaha Jasa Penginapan Losmen... unit...jenis... orang Wisma... unit...jenis... orang Asrama... unit...jenis... orang Persewaan Kamar... unit...jenis... orang Kontrakan Rumah... unit...jenis... orang Mess... unit...jenis... orang Hotel... unit...jenis... orang Home Stay... unit...jenis... orang Villa... unit...jenis... orang Town House... unit...jenis... orang unit...jenis... orang Pendidikan Formal Nama Play Group TK SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PTN PTS SLB Jumlah Status (Terdaftar, terakredit asi) Kepemilikan Pemerintah Swasta Desa / Kelurahan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa 2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah Tsanawiyah Aliyah Ponpes Perguruan Tinggi Sekolah Jumlah Status (Terdaftar, terakredit asi) Kepemilikan Pemerintah Swasta Dll Jumlah Tenaga Pengajar 36 Jumlah siswa/ Mahasiswa

37 Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Budha Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus... Sekolah Hindu Sekolah Konghucu Pendidikan Non Formal/Kursus Nama Jumlah Status (Terdaftar, terakreditasi) Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll) Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa 37

38 Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Jumlah anggota Hansip Jumlah anggota Satgas Linmas Pelaksanaan SISKAMLING Jumlah Pos Kamling 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Jumlah anggota Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Lampiran V...orang...orang...buah...orang Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota...orang Jumlah kegiatan... jenis kegiatan Babinkamtibmas / POLRI Jumlah anggota...orang Jumlah kegiatan... jenis kegiatan POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana Baik (km atau unit) Rusak (km atau unit) 1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah 38

39 Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan Sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan Sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton Jumlah jembatan besi Jumlah jembatan kayu 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek Jumlah stasiun KA Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah... Jumlah Total 2. Sarana Transportasi Darat Bus umum -...unit Truck umum -...unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan -...unit Ojek -...unit Delman/bendi/cidomo -...unit Becak -...unit Kereta api -...unit unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu... unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang... unit Jumlah pelabuhan kapal barang... unit unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut 39

40 Perahu motor -...unit Kapal antar pulau -...unit Perahu tanpa motor -...unit Jet Boat -...unit Kapal Pesiar -...unit unit 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional -...unit Lapangan terbang perintis -...unit Lapangan terbang domestik -...unit Helipad -...unit Lapangan terbang komersial -...unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum ada-...unit Wartel ada-...unit Warnet ada-...unit Jumlah Pelanggan Telkom...orang Jumlah Pelanggan GSM...orang Jumlah Pelanggan CDMA...orang Sinyal Telepon Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos ada-...unit Kantor pos pembantu ada-...unit Tukang pos...orang 3. Radio/TV TV umum Jumlah radio Jumlah TV... unit Jumlah parabola... unit 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa Jumlah sumur gali Jumlah hidran umum Jumlah PAH Jumlah tangki air bersih Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum... unit... unit... unit... unit... unit... unit... unit. rumah Unit 40

41 Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah KK Baik... Unit /rusak... unit Unit/mampet...Unit/ kurang memadai... Unit D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer Panjang saluran sekunder Panjang saluran tersier Jumlah pintu sadap Jumlah pintu pembagi air 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak Panjang saluran sekunder rusak Panjang saluran tersier rusak Jumlah pintu sadap rusak Jumlah pintu pembagi air rusak... m... m... m... unit... unit... m... m... m... unit... unit E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Kondisi Baik/Rusak Jumlah ruang kerja...ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya, Listrik Air bersih Telepon Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Rumah dinas perangkat desa/kelurahan ada/tidak Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik... buah Jumlah meja... buah Jumlah kursi... buah Jumlah almari arsip... buah Komputer...unit Mesin fax...unit Kendaraan dinas...unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa, terisi/tidak Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah, terisi/tidak Buku administrasi kependudukan, terisi/tidak Buku data inventaris, terisi/tidak Buku data aparat, terisi/tidak Buku data tanah milik desa/tanah, terisi/tidak kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi, terisi/tidak Buku data tanah, terisi/tidak Buku laporan pengaduan masyarakat, terisi/tidak Buku agenda ekspedisi, terisi/tidak 41

42 Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan., Terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak, terisi/tidak 2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD Kondisi Listrik Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax.. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa Baik,/rusak... buah... buah... buah... buah...unit...unit...jenis 42

43 3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus jenis Terisi/tidak... jenis...orang F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/atk/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan...jenis... unit...jenis...unit...jenis...jenis Aktif/tidak Jika ada,...jenis...jenis Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Aktif/tidak...Jenis 43

44 ... RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan Aktif/tidak...Jenis...Jenis Aktif/tidak...Jenis...Jenis Ada / tidak Aktif/tidak...Jenis...Jenis Aktif/tidak...Jenis...Jenis Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi Jumlah kegiatan...jenis......jenis... Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya Aktif/tidak Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada Aktif/tidak G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Masjid Jumlah Langgar/Surau/Mushola Jumlah Gereja Kristen Protestan Jumlah Gereja Katholik Jumlah Wihara Jumlah Pura Jumlah Klenteng... buah... buah... buah... buah... buah... buah... buah 44

45 H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola... buah Lapangan bulu tangkis... buah Meja pingpong... buah Lapangan tenis... buah Lapangan voli... buah Lapangan golf... buah Pacuan kuda... buah Arum jeram Lapangan basket... buah Pusat kebugaran... buah Gelanggang Remaja I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum... unit Puskesmas... unit Puskesmas pembantu... unit Poliklinik/balai pengobatan... unit Apotik... unit Posyandu... unit Toko obat... unit Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta... unit Gudang menyimpan obat... unit Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter... unit Rumah Bersalin... unit Balai Kesehatan Ibu dan Anak... unit Rumah Sakit Mata... unit Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum... orang Jumlah dokter gigi... orang Jumlah dokter spesialis lainnya... orang Jumlah paramedis... orang Jumlah dukun bersalin terlatih... orang Bidan... orang Perawat... orang Dukun pengobatan alternatif... orang Jumlah dokter praktek... orang Laboratorium kesehatan

46 J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN Gedung kampus PTN Sewa... buah milik sendiri... buah Gedung Kampus PTS Sewa... buah milik sendiri... buah Gedung SMA/sederajat Sewa... buah milik sendiri... buah Gedung SMP/sederajat Sewa... buah milik sendiri... buah Gedung SD/sederajat Sewa... buah milik sendiri... buah Gedung TK Sewa... buah milik sendiri... buah Gedung Tempat Sewa... buah milik sendiri... buah Bermain Anak Jumlah Lembaga Sewa... buah milik sendiri... buah Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan Sewa... buah milik sendiri... buah keliling Perpustakaan Sewa... buah milik sendiri... buah desa/kelurahan Taman bacaan Sewa... buah milik sendiri... buah... Sewa... buah milik sendiri... buah... Sewa... buah milik sendiri... buah K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan...unit...unit...unit... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata Hotel bintang 5 Hotel bintang 4 Hotel bintang 3 Hotel bintang 2 Hotel bintang 1 Hotel melati Diskotik Bilyar Karaoke Museum Restoran Bioskop.....buah...buah...buah...buah...buah...buah...buah...buah...buah...buah...buah...buah...buah...buah 46

47 M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung Tempat pengelolaan sampah Pengelolaan sampah lingkungan/rt Pengelola sampah lainnya. Lokasi... Lokasi... Unit... Unit.Unit..Kelompok. Orang. Orang Pemerintah/Swasta/ Swadaya B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI 1. Potensi Umum : TINGGI/SEDANG/RENDAH 2. Potensi Sumber Daya Alam : TINGGI/SEDANG/RENDAH 3. Potensi Sumber Daya Manusia : TINGGI/SEDANG/RENDAH 4. Potensi Kelembagaan : TINGGI/SEDANG/RENDAH 5. Potensi Prasarana dan Sarana : TINGGI/SEDANG/RENDAH B.2. POTENSI PENGEMBANGAN 1) Potensi tanaman pangan : Sangat potensial/potensial : Cukup/Kurang Potensial Kendala ) Potensi tanaman apotik hidup : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala :.. 3) Potensi perkebunan : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala :.. 4) Potensi kehutanan : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala :.. 47

48 5) Potensi peternakan : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala :.. 6) Potensi perikanan : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala :.. 7) Potensi pertambangan : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala :.. 8) Potensi jasa dan perdagangan : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala :.. 9) Potensi industri : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala :.. 10) Potensi Wisata Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala.. 11) Potensi persawahan : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial Kendala ) Potensi Komditi Buahbuahan Kendala : Sangat potensial/potensial Cukup/Kurang Potensial.. 48

49 B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator Unggulan: Desa/Kelurahan Perladangan Desa/Kelurahan Perkebunan Desa/Kelurahan Peternakan Desa/Kelurahan Nelayan Desa/Kelurahan Pertambangan Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil Desa/Kelurahan Industri Sedang dan Besar Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan Desa/Kelurahan Pariwisata : Indikator Unggulan: : : Indikator Unggulan: : : Indikator Unggulan: : : Indikator Unggulan: : : Indikator Unggulan: : : Indikator Unggulan: : : Indikator Unggulan: : : Indikator Unggulan: : Indikator Unggulan: 49

50 DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah penduduk tahun ini..orang..orang Jumlah penduduk tahun lalu..orang..orang Persentase perkembangan..%..% B. Jumlah Keluarga Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total Jumlah Kepala...KK...KK...KK Keluarga tahun ini Jumlah Kepala...KK...KK...KK Keluarga tahun lalu Persentase Perkembangan...%...%...% II. EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia tahun) 2. Jumlah penduduk usia tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 3. Jumlah penduduk usia tahun yang menjadi ibu rumah tangga 4. Jumlah penduduk usia tahun yang bekerja penuh 5. Jumlah penduduk usia tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia tahun yang cacat dan tidak bekerja 7. Jumlah penduduk usia tahun yang cacat dan bekerja... orang... orang... orang... orang... orang... orang... orang B. Kesejahteraan Keluarga 1 Jumlah keluarga prasejahtera... keluarga 2 Jumlah keluarga sejahtera 1... keluarga 3 Jumlah keluarga sejahtera 2... keluarga 4 Jumlah keluarga sejahtera 3... keluarga 5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus... keluarga 6 Total jumlah kepala keluarga... keluarga III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp

51 3. Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.2. Tanaman Jagung 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.3. Tanaman Kedelai... ha 1. Luas tanaman tahun ini Rp Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.4. Tanaman Bawang Putih 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.5. Tanaman Bawang Merah 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.6. Tanaman Ubi-ubian 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.7. Tanaman Buah-buahan 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.8. Tanaman Sayur-sayuran 1. Luas tanaman tahun ini... ha 51

52 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.9. Tanaman Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... A.10. Tanaman Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... B.2. Kelapa 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... B.3. Kopi 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... B.4. Coklat 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... 52

53 B.5. Cengkeh 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... B.6. Tembakau 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B.7. Teh 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B.8. Kemiri 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B.9. Jambu Mete 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B.10. Kapas 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B.11. Karet 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp

54 6. Biaya lainnya B.12. Vanili 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya... B.13. Pala 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B.14. Jarak Pagar 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B.15. Jarak Kepyar 1. Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp Biaya obat Rp Biaya lainnya B Luas tanaman tahun ini... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp Biaya pemupukan Rp Biaya bibit Rp

55 5. Biaya obat Rp Biaya lainnya C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan Rp.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Jumlah total ternak tahun ini...ekor D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan RP.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan RP.... Total jumlah jenis usaha perikanan...jenis E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan RP.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan... Jumlah total jenis bahan tambang dan...jenis galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan RP.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan Rp.... Total jenis kerajinan rumah tangga...jenis G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan Rp.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan... Total jumlah jenis industri yang ada...jenis G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan Rp.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan... Total jumlah jenis industri pangan...jenis G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan Rp.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan... Total jumlah jenis industri minyak & gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas Total nilai produksi Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan Rp.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan... Total jumlah jenis industri non migas...jenis 55

56 G.6. INDUSTRI... Total nilai produksi Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan Rp.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan... Total jumlah jenis industri...jenis H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Rp.... Total nilai bahan baku yang digunakan Rp.... Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp.... Total biaya antara yang dihabiskan Rp Rp.... I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Rp.... Total nilai aset perdagangan yang ada Rp.... Total jumlah jenis perdagangan besar Rp.... Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp.... Total biaya antara lainnya Rp.... I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total jenis perdagangan eceran...jenis Total nilai transaksi Rp.... Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp.... Total nilai aset perdagangan eceran Rp.... I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada... unit Jumlah Total Pendapatan Rp.... Jumlah total biaya pemeliharaan Rp.... Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp.... Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp.... I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi...unit Biaya konsumsi yang dikeluarkan Rp.... Biaya antara lainnya Rp.... Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp.... J. Sektor Bangunan/Konstruksi Jumlah bangunan yang ada tahun ini... unit Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Rp.... Total nilai bangunan yang ada Rp.... Biaya antara lainnya Rp.... K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Rp.... Jumlah nilai transaksi perbankan Rp.... Jumlah biaya yang dikeluarkan Rp.... K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga... unit... jenis 56

57 keuangan bukan bank Nilai transaksi lembaga keuangan bukan Rp.... bank Biaya yang dikeluarkan Rp.... K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan... unit tanah Total nilai persewaan yang dicapai Rp.... Biaya yang dikeluarkan Rp.... Biaya lainnya Rp.... K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa...jenis Nilai transaksi perusahaan jasa Rp.... Biaya yang dikeluarkan Rp.... Biaya lainnya Rp.... L. SEKTOR JASA-JASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan... unit kepada masyarakat Nilai transaksi pelayanan pemerintahan Rp.... kepada masyarakat Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan Rp.... L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang...jenis disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Rp.... Biaya yang dikeluarkan Rp.... L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi...jenis Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan Rp.... rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan Rp.... L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan...jenis perorangan dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan Rp.... rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan Rp.... dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan Rp.... Lampiran V M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan...jenis 57

58 Jumlah total kendaraan angkutan...unit Nilai total transaksi pengangkutan Rp.... Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp.... M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan Nilai biaya antara yang dikeluarkan M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai...jenis Rp.... Lampiran V Rp. Rp.....jenis Rp.... Rp.... Biaya antara yang dikeluarkan Rp.... N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan...jenis penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Rp.... Jumlah total nilai transaksi Rp.... Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp.... N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas...jenis Nilai aset produksi gas Rp.... Nilai transaksi Rp.... Biaya antara yang dikeluarkan Rp.... N.3. Subsektor Air Minum Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum...jenis Nilai aset penyediaan air minum Rp.... Nilai produksi air minum Rp.... Nilai transaksi air minum Rp.... Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) Rp.... IV. PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1. PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani... Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani... orang 58

59 3. Jumlah rumah tangga buruh tani... Keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani... orang 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp... pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 1. Jumlah rumah tangga perkebunan... Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga... orang perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan... Keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh... orang perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp... perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3. PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan... Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga... orang peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan... Keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh... orang peternakan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp... peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan... Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan... orang 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan... Keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh... orang perikanan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp... perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin... Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin... orang 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin... Keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh... orang pengrajin 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp... pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin A.6. PERTAMBANGAN 1. jumlah rumah tangga pertambangan... Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga... orang pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan... Keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh... orang pertambangan 59

60 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan Rp... A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan... keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan... orang 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan... keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh... orang kehutanan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp... kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga perkebunan... Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga... orang perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh industri... Keluarga 4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh... orang industri 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp... industri untuk setiap rumah tangga industri A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan... Keluarga... orang... Keluarga... orang Rp... B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga...kk...orang Rp... Rp... Rp... Rp... V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1. Sektor Pertanian Petani Buruh tani Pemilik usaha pertanian orang... orang... orang 60

61 2. Sektor Perkebunan Buruh perkebunan Karyawan Perusahaan Perkebunan Pemilik usaha Perkebunan... orang... orang 3. Sektor Peternakan Buruh usaha peternakan... orang Pemilik usaha peternakan... orang 4. Sektor Perikanan Nelayan... orang Pemilik usaha perikanan... orang Buruh usaha perikanan... orang orang 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan... orang Buruh usaha pengolahan hasil hutan... orang Pengumpul hasil hutan... orang orang orang orang orang... orang 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambang galian C kerakyatan/perorangan... orang Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan... orang besar Buruh usaha pertambangan... orang orang orang orang... orang 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Montir... orang Tukang batu... orang Tukang kayu... orang Tukang sumur... orang Pemulung... orang Tukang jahit...orang Tukang kue...orang Tukang anyaman...orang Tukang rias...orang Pengrajin industri rumah tangga lainnya... orang orang orang 61

62 8. Sektor Industri Menengah dan Besar VI. Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan Sektor Perdagangan Pengusaha perdagangan hasil bumi Buruh jasa perdagangan hasil bumi P... E 10. Sektor Jasa N G Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan U Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan APemilik usaha informasi dan komunikasi SBuruh usaha jasa informasi dan komunikasi AKontraktor...orang APemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata...orang NBuruh usaha jasa hiburan dan pariwisata...orang Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya...orang ABuruh usaha hotel dan penginapan lainnya...orang SPemilik usaha warung, rumah makan dan restoran EPegawai Negeri Sipil TTNI POLRI EDokter swasta KBidan swasta OPerawat swasta NDukun/paranormal/supranatural OJasa pengobatan alternatif MDosen swasta IGuru swasta Pensiunan TNI/POLRI MPensiunan PNS A Pensiunan swasta S Pengacara Y Notaris A Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis R Seniman/artis A Pembantu rumah tangga K A Sopir T Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Usaha jasa pengerah tenaga kerja Wiraswasta lainnya Tidak mempunyai matapencaharian tetap Jasa penyewaan peralatan pesta... A. ASET TANAH Tidak memiliki tanah... orang Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha... orang 62

63 Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha... orang Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha... orang Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha... orang Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha... orang Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha... orang Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha... orang Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha... orang Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha... orang Memiliki tanah antara 1,0 5,0 ha... orang memiliki tanah antara 5,0 10 ha... orang Memiliki tanah lebih dari 10 ha... orang Jumlah total penduduk... orang B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek... orang-...unit Memiliki becak... orang-...unit Meimliki cidemo/andong/dokar... orang-...unit Memiliki kapal motor... orang-...unit Memiliki bus... orang-...unit Memiliki mini bus... orang-...unit Memiliki helikopter dan atau pesawat... orang-...unit orang-...unit C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi... orang Memiliki traktor... orang Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian... orang Memiliki kapal penangkap ikan... orang Memiliki alat pengolahan hasil perikanan... orang Memiliki alat pengolahan hasil peternakan... orang Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan... orang Memiliki alat pengolahan hasil hutan... orang Memiliki alat produksi dan pengolah hasil... orang pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil... orang pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri... orang jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil... orang Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil... orang industri migas D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok... Rumah Kayu... Rumah Bambu... Rumah Tanah liat... Rumah Pelepah kelapa/lontar/gebang... Rumah Dedaunan... Rumah Rumah RUMAH MENURUT LANTAI... Rumah Keramik... Rumah Semen... Rumah 63

64 Kayu... Rumah Tanah... Rumah Rumah... Rumah RUMAH MENURUT ATAP... Rumah Genteng... Rumah Seng... Rumah Asbes... Rumah Beton... Rumah Bambu... Rumah Kayu... Rumah Daun lontar/gebang/enau... Rumah Daun ilalang... Rumah Rumah VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Jumlah keluarga memiliki kapal barang Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Jumlah keluarga memiliki helikopter Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Jumlah keluarga memiliki ternak besar Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga... Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan... Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan... Keluarga Jumlah keluarga memiliki... Keluarga usaha di pasar tradisional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa... Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha... Keluarga transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi... Keluarga Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan... Keluarga Keluarga... Keluarga Jumlah Keluarga seluruhnya... Keluarga 64

65 VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin... orang Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan... orang Kelompok Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental... orang Jumlah penduduk sedang SD/sederajat... orang Jumlah penduduk tamat SD/sederajat... orang Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat... orang Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat... orang Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat... orang Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat... orang Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat orang Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat... orang Jumlah penduduk sedang D-1... orang Jumlah penduduk tamat D-1... orang Jumlah penduduk sedang D-2... orang Jumlah penduduk tamat D-2... orang Jumlah penduduk sedang D-3... orang Jumlah penduduk tamat D-3... orang Jumlah penduduk sedang S-1... orang Jumlah penduduk tamat S-1... orang Jumlah penduduk sedang S-2... orang Jumlah penduduk tamat S-2... orang Jumlah penduduk tamat S-3... orang Jumlah penduduk sedang SLB A... orang Jumlah penduduk tamat SLB A... orang Jumlah penduduk sedang SLB B... orang Jumlah penduduk tamat SLB B... orang Jumlah penduduk sedang SLB C... orang Jumlah penduduk tamat SLB C... orang Jumlah penduduk cacat fisik dan mental... orang % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100%...% % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%... % B. Wajib belajar 9 tahun 1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun... orang 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah... orang 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah... orang C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak... orang 2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak... orang 3. Jumlah Guru SD dan sederajat... orang 4. Jumlah siswa SD dan sederajat... orang 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat... orang 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat... orang 7. Jumlah Guru SLTA/sederajat... orang 8. Jumlah siswa SLTA/sederajat... orang 9. Jumlah siswa SLB... orang 10. Jumlah guru SLB... orang 65

66 D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B Jumlah Peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C Jumlah lembaga kursus keterampilan Jumlah peserta kursus keterampilan...unit...unit...unit...unit...kegiatan...kelompok...orang...kelompok...orang...kelompok...orang...unit...orang IX. KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih Jumlah kematian ibu hamil Jumlah ibu hamil melahirkan Jumlah ibu nifas Jumlah kematian ibu nifas Jumlah ibu nifas hidup B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 1 bulan Jumlah bayi mati usia 1 12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum Tempat persalinan Rumah Bersalin Tempat persalinan Puskesmas Tempat persalinan Polindes Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Dokter...unit...unit...unit...unit...unit...unit...unit...unit...unit...tindakan 66

67 Jumlah persalinan ditolong bidan Jumlah persalinan ditolong perawat Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin Jumlah persalinan ditolong keluarga...tindakan...tindakan...tindakan...tindakan D. Cakupan Imunisasi Jumlah Bayi usia 2 bulan Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 Jumlah bayi usia 3 bulan Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 Jumlah bayi usia 4 bulan Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 Jumlah bayi 9 bulan EJumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak. Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia tahun Jumlah perempuan usia subur tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur Keluarga Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode... Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...pasangan...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang F. Wabah Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian 67

68 Jumlah yang meninggal FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian... kejadian G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka harapan Hidup Nasional... Tahun Tahun Tahun Tahun H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih 1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali... keluarga 2. Jumlah keluarga pelanggan PAM... keluarga 3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan... keluarga 4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa... keluarga 5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran... keluarga 6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum... keluarga 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai... keluarga 8. Jumlah keluarga menggunakan embung... keluarga 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air... keluarga 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air... keluarga minum dari air laut 11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air... keluarga minum dari sumber di atas Total jumlah keluarga I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum... keluarga...keluarga...keluarga...keluarga...keluarga 68

69 Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Kebiasaan berobat bila sakit Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak J. Status Gizi Balita Jumlah Balita Jumlah Balita bergizi buruk Jumlah Balita bergizi baik Jumlah Balita bergizi kurang Jumlha Balita bergizi lebih...orang...orang...orang...orang...orang K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah penderita Di rawat di Jantung...orang Rumah/RS/Puskesmas Lever...orang Rumah/RS/Puskesmas Paru-paru...orang Rumah/RS/Puskesmas Kanker...orang Rumah/RS/Puskesmas Stroke...orang Rumah/RS/Puskesmas Diabetes Melitus...orang Rumah/RS/Puskesmas Ginjal...orang Rumah/RS/Puskesmas Malaria...orang Rumah/RS/Puskesmas Lepra/Kusta...orang Rumah/RS/Puskesmas HIV/AIDS...orang Rumah/RS/Puskesmas Gila/stress...orang Rumah/RS/Puskesmas TBC...orang Rumah/RS/Puskesmas ISPA...orang Rumah/RS/Puskesmas Asma...orang Rumah/RS/Puskesmas.....orang Rumah/RS/Puskesmas L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum...unit Jumlah Posyandu... unit Jumlah kader Posyandu aktif... orang Jumlah pembina Posyandu... orang Jumlah Dasawisma... Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif...orang Jumlah kader bina keluarga balita aktif...orang Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif...orang 69

70 Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi/tidak Buku data pengunjung Posyandu Diisi/tidak Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi/tidak Buku administrasi Posyandu lainnya jenis Jumlah kegiatan Posyandu jenis Jumlah kader kesehatan lainnya..orang Jumlah kegiatan pengobatan gratis jenis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/psn jenis Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan jenis... jenis X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum...kasus...kasus...kasus...kasus...kasus...kasus...kasus Rp......orang.....orang.....orang...orang...kasus...orang Rp......buah...rumah...orang...orang...orang...orang...orang 70

71 B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum...kasus...kasus...kasus...kasus...orang C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar Narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum... kasus... kasus... kasus... kasus... orang... kasus... kasus... kasus... orang... orang... orang... orang... orang... buah... orang... kasus... orang... orang... kasus... kasus... orang... orang G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Lokalisasi prostitusi Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remangremang, panti pijat, hotel, dll)... orang... buah 71

72 Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum...kasus...kali/......kali/ orang... kasus... kasus...kasus...kasus I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum... kasus... kasus... kasus... kasus J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks... kasus... kasus... kasus... kasus...unit K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah orang gila/stress/cacat mental Jumlah orang cacat fisik Jumlah orang kelainan kulit Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...unit...unit...unit...unit...orang...orang...orang...orang...orang 72

73 Jumlah anak yatim usia 0 18 tahun Jumlah anak piatu 0 18 tahun LJumlah anak yatim piatu 0 18 tahun. Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran LJumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di. SD/sederajat K e Jumlah anak usia tahun yang tidak sekolah di k SLTP/sederajat e Jumlah anak usia tahun yang tidak sekolah di r SLTA/sederajat a Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga s menghasilkan uang a Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga n Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana D banjir a Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana l a gunung berapi m Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami R Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana u gempa bumi mjumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana akebakaran rumah hjumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan TJumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana atanah longsor njumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gkebakaran hutan gjumlah penduduk rawan bencana kelaparan ajumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...orang...kasus...kasus...kasus...kasus...kasus M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang...kasus...kasus...kasus 73

74 bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal...kasus...kasus...kasus N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada... RT Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas... orang Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Buku anggota Hansip dan Linmas jenis Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) unit swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan kegiatan Kades/Lurah Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan..Pos XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara... jenis...kegiatan...jenis...kegiatan... jenis... kegiatan...kasus...orang...orang...kasus...kasus...kasus......kasus 74

75 yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain...kasus...kasus...kasus...kasus...kasus...kasus...kasus B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau... jenis tugas desa/kelurahan Jumlah Wajib Pajak orang Target PBB Rp.... Realisasi PBB...% Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB...tindakan Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan... jenis kewenangan desa/kelurahan Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan... orang desa/kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Rp.... Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan...% desa/kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan...jenis Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp... Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan...% Jumlah kasus pungutan liar...kasus Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar... kasus... C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini...orang...orang...orang...partai...partai 75

76 Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil...orang...orang...pemilih 2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu...orang pemilih...pemilih 3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat 3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas 4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat Penentuan Sekretaris Desa Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun Masa jabatan Kepala Desa Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan 4. Pemilihan BPD Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota 3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat 3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain...tahun 1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung...orang 1. Dipilih masyarakat secara langsung 2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat 3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla 4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota 76

77 Pimpinan BPD Pemilikan kantor/ruang kerja BPD Anggaran untuk BPD Produk keputusan BPD tahun ini 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung 2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat 3. Ditunjuk Camat 4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD 1. Peraturan Desa 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa... kali 3. Rancangan Peraturan Desa.... buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat...kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa... kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa... kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa... kali 5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala Desa 3. Keputusan Camat Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan 4. Belum diatur...unit organisasi Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan/LKK Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kelurahan 1. Keputusan Lurah 2. Keputusan Camat 3. Belum diatur... unit organisasi Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Desa/Lurah Kepala 77

78 Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK 4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat Aktif/tidak... kegiatan Aktif /tidak... kegiatan Memadai/kurang memadai...% 1. Ada dan terisi 2. Tidak ada atau belum terisi semuanya Berfungsi/tidak D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat...kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah...% tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan...% Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan % kelurahan Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan % pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya/tidak yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya/tidak dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa..% dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi.% Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah % 78

79 kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/kota dan provinsi Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang.. kegiatan... kegiatan... kegiatan 2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan.% pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek...% padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan... lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada kegiatan sesuai ketetapan dalam APB-Desa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa... melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang kegiatan % Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang.%.% %. Kasus.kasus 79

80 diselesaikan di tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN.kasus. Jenis kegiatan.. kegiatan.. kegiatan.. kegiatan 3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri...buah...orang 80

81 Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit Aktif/tidak/pernah ada dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan Aktif/tidak/pernah ada antara alam semesta dengan manusia dan Aktif/tidak/pernah ada lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan Aktif/tidak/pernah ada kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan...jenis...jenis Ya/tidak...jenis...jenis...kasus...kasus...kasus...kasus Ya/tidak Ya/tidak 81

82 Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/rendah Tinggi/rendah Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/sedang Tinggi/sedang/rendah Tinggi/sedang/rendah Tinggi/sedang/rendah Tinggi/sedang/rendah Sering/jarang Tinggi/sedang/rendah Ya/tidak Tinggi/sedang/rendah 82

83 XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Aktif/tidak Jumlah kegiatan...jenis Buku administrasi lembaga kemasyarakatan...jenis- Terisi/tidak Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan...organisasi desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis 2. PKK Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap/tidak Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap/tidak 3. Karang Taruna Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis 4. RT Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis 5. RW Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah Kegiatan...Jenis 6. Lembaga adat Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi Jumlah Kegiatan...Jenis...Jenis 7. BUMDES Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi Jumlah Kegiatan...Jenis...Jenis 8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan 83

84 Masyarakat Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Aktif/tidak...Jenis...Jenis 9. Posyandu Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis 84

85 10. Kelompok Tani/Nelayan Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi Jumlah kegiatan...jenis...jenis 11. Organisasi Perempuan Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi Jumlah kegiatan...jenis...jenis 12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis 13. Organisasi profesi Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis 14. Organisasi Bapak Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis 15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis 16. Posyantekdes - Aktif/tidak 17. Organisasi Keagamaan - Aktif/tidak Jumlah kegiatan...jenis Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi...jenis Jumlah kegiatan...jenis Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Peraturan Desa/tidak Peraturan Daerah/tidak Peraturan Desa/ Peraturan Daerah 85

86 XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Rp... Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Rp Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp.... Bantuan Pemerintah Provinsi Rp... Bantuan Pemerintah Pusat Rp Pendapatan Asli Desa Rp... Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp... Alokasi Dana Desa Rp... Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Rp... desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp... Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan aboran Kepala Desa abora BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang aboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah abora masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah... jenis Diterima/ditolak Diterima/direvisi... jenis... kasus...kasus C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor - Kondisi baik/rusak Jumlah ruang kerja...ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya - Kondisi baik/rusak Listrik Air bersih Telepon 1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi... buah... buah... buah 86

87 Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas 1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Buku kegiatan pembangunan Buku inventaris proyek Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan... buah...unit...unit...unit - Terisi/tidak Lengkap/tidak -Diolah/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak 87

88 Loket pelayanan Kotak Pengaduan Masyarakat Papan informasi pelayanan - Terisi/tidak - Terisi/tidak - Terisi/tidak Laporan kinerja tahunan Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Listrik Air bersih Telepon 2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax -Kondisi baik/rusak... buah... buah... buah... buah... buah... buah 2. B. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD - Terisi/tidak Buku agenda BPD...jenis- Terisi/tidak Buku data kegiatan BPD - Terisi/tidak Buku Sekretariat BPD - Terisi/tidak Buku Data Keputusan BPD - Terisi/tidak... Terisi/tidak 88

89 3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan - Kondisi baik/rusak Alat tulis kantor Aktif/tidak Barang inventaris...jenis Buku administrasi...jenis Jenis kegiatan... jenis Jumlah pengurus...orang Jumlah ruang kerja...ruang Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya - Kondisi baik/rusak Listrik Air bersih Telepon 3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax... buah... buah... buah... buah... buah... buah D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan... pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan kegiatan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang... penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan...kegi desa dan kelurahan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana atan... jenis 89

90 pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing... kali... kali 2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke desa/kelurahan Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang... penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan berskala provinsi Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai... APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan jenis Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD...jenis Provinsi untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang...jenis dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...kasus -...jenis 3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan - Kepala Desa...jenis Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa...jenis Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa...jenis Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah...jenis 90

91 kepada kepala desa dan lurah. Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah Lampiran V -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...jenis -...kasus -...kali Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa...kali Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan...kali Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan...kali Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa...kali Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundangundangan -...kali 91

92 Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kali -...kali -...kali -...kali -...kali -...kali -...kali -...kali -...kali -...kali -...kali D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang 2. Masalah yang dihadapi :

93 3. Indikasi program tahun depan : Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/Swakarya/Swasembada 5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya Mula/Madya/Lanjut : Swakarya Mula/Madya/Lanjut : Swasembada Mula/Madya/Lanjut 93