DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Transkripsi

1 Urusan Pemerintahan Organisasi / SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2013 NOMOR DPA-SKPD KESEHATAN BLUD Puskesmas Kec. Tambora - JAKBAR Formulir DPA-SKPD Urusan 1.02 KESEHATAN Program Program penerapan kaidah good governance dalam penyelenggaraan urusan Kesehatan Kegiatan BELANJA LAYANAN UMUM DAERAH Lokasi Kecamatan Tambora Tujuan Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan Sasaran Masyarakat Sifat Kegiatan X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years Anggaran Rp 3,026,000,00 ( Tiga Milyar Dua Puluh Enam Juta Rupiah ) Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja CAPAIAN PROGRAM MASUKAN KELUARAN HASIL ,00 Terselenggaranya operasionalisasi SKPD urusan kesehatan ,00 Dana yang dibutuhkan 1. 4 Dokumen Dokumen Pengesahan Anggaran 1. diatas 80% Indeks Kepuasan Pelanggan Internal dan Eksternal Rekening RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN 2 NON SUBSIDI 3,026,000, BELANJA BARANG DAN JASA 3,026,000, Belanja Jasa Kantor 3,026,000, Belanja Operasional Layanan Umum 3,026,000,00 1. Belanja Operasional Layanan Umum (1 pkt x 1 tahun) 1 pkt 3,026,000,00 3,026,000,00 3,026,000, Halaman 1 dari 63

2 Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Rp 1,513,000,00 Triwulan II Rp Triwulan III Rp 1,513,000,00 Triwulan IV Rp Rp 3,026,000,00 Disahkan di JAKARTA Nomor 436/DPA/2013 Tanggal 26 Februari 2013 Mengesahkan, PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH ttd. NIP. Jakarta,... BLUD Puskesmas Kec. Tambora - JAKBAR Pimpinan, DR. MIRSAD NIP Halaman 2 dari 63

3 Urusan Pemerintahan Organisasi / SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2013 NOMOR DPA-SKPD KESEHATAN BLUD Puskesmas Kec. Tambora - JAKBAR Formulir DPA-SKPD Urusan 1.02 KESEHATAN Program Program penerapan kaidah good governance dalam penyelenggaraan urusan Kesehatan Kegiatan PENYEDIAAN KEBUTUHAN OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN Lokasi Kecamatan Tambora Tujuan Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan Sasaran Masyarakat Sifat Kegiatan X Baru Lanjutan Anggaran Rp 8,883,358,50 Dedicated Carry Over Multi Years ( Delapan Milyar Delapan Ratus Delapan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah ) Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja CAPAIAN PROGRAM MASUKAN KELUARAN HASIL 1. Terselenggaranya operasionalisasi SKPD urusan kesehatan 1 TAHUN ,00 dana yg dibutuhkan dokumen kegiatan Dokumen Laporan Kegiatan 1. diatas 80 % Tercapai nya indeks kepuasan pelanggan Rekening RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN 1 S U B S I D I 8,883,358, BELANJA PEGAWAI 4,337,977, Honorarium PNS 135,721, Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 97,816,00 1. Honor Dokter Pelaksanaan Layanan Hari Sabtu di Puskesmas Kelurahan (1 orang x 52 minggu x 3 PKL) 156 shift 52,50 8,190,00 2. Honor Paramedis Pelaksanaan Layanan Hari Sabtu di Puskesmas Kelurahan (1 orang x 52 minggu x 2 PKL) 104 shift 44,50 4,628,00 3. Honor Administrasi Pelaksanaan Layanan Hari Sabtu di Puskesmas Kelurahan (1 orang x 52 minggu x 7 PKL) 364 shift 44,50 16,198,00 4. Honor Medis Operasi Ketupat (1 org x 16 hr) 16 hok 250,00 4,000, Halaman 3 dari 63

4 5. Honor Paramedis Operasi Ketupat (2 org x 16 hr) 32 hok 150,00 4,800,00 6. Honor Pengemudi Operasi Ketupat (2 org x 16 hr) 32 hok 75,00 2,400,00 7. Honor Medis Operasi Lilin (1 org x 12 hr) 12 hok 250,00 3,000,00 8. Honor Paramedis Operasi Lilin (2 org x 12 hr) 24 hok 150,00 3,600,00 9. Honor Pengemudi Operasi Lilin (2 org x 12 hr`) 24 hok 75,00 1,800, Honor Medis Piket Hari-hari Besar (1 org x 24 hr) 24 hok 250,00 6,000, Honor Paramedis Piket Hari-hari Besar (1 org x 24 hr) 24 hok 150,00 3,600, Honor Pengemudi Piket Hari-hari Besar (1 org x 24 hr) 24 hok 75,00 1,800, Honor Medis Posko Bakti Sosial (1 org x 2 hr) 2 hok 250,00 500, Honor Pengemudi Posko Bakti Sosial (1 org x 2 hr) 2 Hok 75,00 150, Honor Medis Piket Cuti Bersama (3 org x 6 hr) 18 hok 250,00 4,500, Honor Paramedis Piket Cuti Bersama (4 org x 6 hr) 24 hok 150,00 3,600, Honor Pengemudi Piket Cuti Bersama (1 org x 6 hr) 6 hok 75,00 450, Honor Petugas Administrasi Posko Cuti Bersama (6 org x 6 hr) 36 hok 100,00 3,600, Honor Medis Posko Gadar Bencana (2 org x 20 hr) 40 hok 250,00 10,000, Honor Paramedis Posko Gadar Bencana (4 org x 20 hr) 80 hok 150,00 12,000, Honor Pengemudi Posko Gadar Bencana (2 org x 20 hr) 40 hok 75,00 3,000, Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa 19,965,00 1. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Obat-Obatan (5 org x 1 kl) 5 hok 870,00 4,350,00 2. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Belanja Alat Kesehatan pakai habis (5 org x 1 kl) 5 hok 560,00 2,800,00 3. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Belanja Bahan Laboratorium (5 org x 1 kl) 5 hok 560,00 2,800,00 4. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Kalibrasi (1 org x 1 kl) 1 hok 310,00 310,00 5. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Pengadaan ATK (1 org x 1 kl) 1 hok 310,00 310,00 6. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Pengadaan Cetakan Umum (5 org x 1 kl) 5 hok 435,00 2,175,00 7. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Pemeliharaan AC (1 org x 1 kl) 1 1 hok 310,00 310,00 8. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Pemeliharaan Kedokteran Mata (1 org x 1 kl) 1 hok 250,00 250,00 9. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Pemeliharaan Kedokteran Gigi (1 org x 1 kl) 1 hok 250,00 250, Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Pemeliharaan Komputer (1 org x 1 kl) 1 hok 250,00 250, Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Pemeliharaan Gedung kantor (1 org x 1 kl) 1 hok 310,00 310, Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Kebersihan (Cleaning Service) (5 org x 1 kl) 5 hok 560,00 2,800, Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Keamanan kantor (Satpam) (5 org x 1 kl) 5 hok 560,00 2,800, Honorarium Tim Pengadaan Barang dan jasa Penyusunan laporan Keuangan Audit KAP (1 org x 1 kl) 1 hok 250,00 250, Honorarium Pejabat/Penerima Hasil Pekerjaan 17,940,00 1. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Belanja bahan Obat-obatan (6 org x 1 kl) 6 hok 390,00 2,340,00 2. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Belanja Alat Kesehatan pakai Habis (6 org x 1 kl) 6 hok 260,00 1,560,00 3. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Belanja Bahan Laboratorium (6 org x 1 kl) 6 hok 260,00 1,560,00 4. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Pengadaan ATK (6 org x 1 kl) 6 hok 260,00 1,560,00 5. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Jasa Kebersihan (Cleaning Service) (6 org x 1 kl) 6 hok 390,00 2,340,00 6. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan kalibrasi (6 org x 1 kl) 6 hok 260,00 1,560,00 7. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Pengadaan cetakan Umum (6 org x 1 kl) 6 hok 260,00 1,560,00 8. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Pemeliharaan AC (6 org x 1 kl) 6 hok 260,00 1,560,00 9. Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Pemeliharaan Gedung Kantor (6 org x 1 kl) 6 hok 260,00 1,560, Honor Panitia Serah Terima Pekerjaan Jasa Keamanan Kantor (Satpam) (6 org x 1 kl) 6 hok 390,00 2,340, Honorarium Non PNS 4,202,256, Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 4,202,256, Halaman 4 dari 63

5 1. Honor Petugas Pengepakan dan pendistribusian obat (4 org x 9 PKL x 12 bln) 432 hok 27,00 11,664,00 2. Honor Dokter Hari Libur nasional Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 20 hr x 3 shift ) 60 shift 250,00 15,000,00 3. Honor Paramedis Hari Libur nasional Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 20 hr x 3 shift) 60 shift 175,00 10,500,00 4. Honor Asisten Apoteker Hari Libur nasional Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 20 hr x 3 shift) 60 shift 175,00 10,500,00 5. Honor Petugas Administrasi Hari Libur nasional Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 20 hr x 3 shift) 60 shift 125,00 7,500,00 6. Honor Pengemudi Administrasi Hari Libur nasional Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 20 hr x 3 shift) 60 shift 100,00 6,000,00 7. Honor Medis Hari Libur Sabtu-Minggu Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 100 hr x 3 shift) 300 shift 250,00 75,000,00 8. Honor Paramedis Hari Libur Sabtu-Minggu Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 100 hr x 3 shift) 300 shift 175,00 52,500,00 9. Honor Asisten Apoteker Hari Libur Sabtu-Minggu Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 100 hr x 3 shift) 300 shift 175,00 52,500, Honor Petugas Administrasi Hari Libur Sabtu-Minggu Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 100 hr x 3 shift) 300 shift 125,00 37,500, Honor Pengemudi Hari Libur Sabtu-Minggu Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 100 hr x 3 shift) 300 shift 100,00 30,000, Honor Medis Hari Kerja Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 245 hr x 2 shift) 490 shift 250,00 122,500, Honor Paramedis Hari Kerja Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 245 hr x 2 shift) 490 shift 175,00 85,750, Honor Asisten Apoteker Hari Kerja Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 245 hr x 2 shift) 490 shift 175,00 85,750, Honor Petugas Administrasi Hari Kerja Layanan Siaga 24 Jam (1 orng x 245 hr x 2 shift) 490 shift 125,00 61,250, Honor Pengemudi Hari Kerja Layanan Siaga 24 Jam (1 org x 245 hr x 2 shift) 490 shift 100,00 49,000, Honor Medis Pelaksanaan Layanan Hari Sabtu di Puskesmas Kelurahan (1 org x 52 minggu x 8 PKM) 416 hok 52,50 21,840, Honor Paramedis Pelaksanaan Layanan Hari Sabtu di Puskesmas Kelurahan (1 org x 52 minggu x 9 PKM ) 468 hok 44,50 20,826, Honor Petugas Administrasi Pelaksanaan Layanan Hari Sabtu di Puskesmas Kelurahan (1 org x 52 minggu x 4 PKM) 208 hok 44,50 9,256, Honor Medis Hari Kerja Pelayanan Rawat Inap selain RB (1 org x 245 shift) 245 shift 250,00 61,250, Honor Paramedis Hari Kerja Pelayanan Rawat Inap selain RB (1 org x 245 shift) 245 shift 175,00 42,875, Honor Medis Hari Kerja (Sore) Pelayanan Rawat Inap selain RB (1 org x 245 shift) 245 shift 125,00 30,625, Honor Paramedis Hari Kerja (Sore) Pelayanan Rawat Inap selain RB (1 org x 245 shift) 245 shift 87,50 21,437, Honor Medis Sabtu-Minggu Pelayanan Rawat Inap selain RB (1 org x 200 shift) 200 shift 250,00 50,000, Honor Paramedis Sabtu-Minggu Pelayanan Rawat Inap selain RB (1 org x 200 shift) 200 shift 175,00 35,000, Honor Medis Libur Nasional Pelayanan Rawat Inap selain RB (1 org x 40 shift) 40 shift 250,00 10,000, Honor Paramedis Libur Nasional Pelayanan Rawat Inap selain RB (1 org x 40 shift) 40 shift 175,00 7,000, Honor fasilitator Pengembangan SDM Pelatihan kemampuan medis dokter rawat inap (1 org x 1 kl) 1 hok 300,00 300, Honor fasilitator Pelatihan kemampuan medis perawat rawat inap (1 org x 1 kl) 1 hok 300,00 300, Honor Medis Operasi Ketupat (1 org x 16 hr ) 16 hok 250,00 4,000, Honor Paramedis Operasi Ketupat (2 org x 16 hr ) 32 hok 175,00 5,600, Honor Medis Operasi Lilin (1 org x 12 hr ) 12 hok 250,00 3,000, Honor Paramedis Operasi Lilin (2 org x 12 hr) 24 hok 175,00 4,200, Honor Paramedis Piket Hari-Hari Besar (1 org x 24 hr) 24 hok 175,00 4,200, Honor Medis Posko Bakti Sosial (2 org x 2 hr ) 4 hok 250,00 1,000, Honor Paramedis Posko Bakti Sosial (3 org x 2 hr) 6 hok 175,00 1,050, Honor Asisten Apoteker Posko Bakti Sosial (2 org x 2 hr) 4 hok 175,00 700, Honor Petugas Administrasi Posko Bakti Sosial (3 org x 2 hr ) 6 hok 125,00 750, Honor Medis Piket Cuti Bersama (6 org x 6 hr) 36 hok 250,00 9,000, Honor Paramedis Piket Cuti Bersama (5 org x 6 hr) 30 hok 175,00 5,250, Honor Petugas Administrasi Piket Cuti Bersama (6 org x 6 hr) 36 hok 125,00 4,500, Honor Asisten Apoteker Piket Cuti Bersama (1 org x 6 hr) 6 hok 175,00 1,050, Honor Paramedis Piket Cuti Bersama (5 org x 6 hr) 30 hok 175,00 5,250, Honor Medis Posko Gadar Bencana (1 org x 20 hr ) 20 hok 250,00 5,000, Honor Paramedis Posko Gadar Bencana (2 org x 20 hr ) 40 hok 175,00 7,000, Honor Gaji Tenaga Dokter (1 tahun) 1 tahun 760,760,00 760,760, Honor Gaji Tenaga Perawat / Bidan / Asisten Apoteker / D3 (1 tahun) 1 tahun 1,742,400,00 1,742,400, Halaman 5 dari 63

6 48. Honor Gaji Tenaga S1 (2 org x 13 bln) 26 hok 2,640,00 68,640, Honor Gaji Tenaga SMU (1 tahun) 1 tahun 530,200,00 530,200, Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap Audit KAP (20 org x 5 hr x 1 kali) 100 hok 27,00 2,700, Handling Cost (1 tahun) 1 tahun 12,382,50 12,382, BELANJA BARANG DAN JASA 4,545,381, Belanja Bahan Pakai Habis 416,275, Belanja Alat Tulis Kantor 60,000,00 1. Amplop Putih No. 104 (Box isi 100 Buah) 36 Box 13,50 486,00 2. Amplop Putih No. 90 (Box isi 100 Buah) 50 Box 19,25 962,50 3. Kertas F4 70 gram (500 sheets) 140 Rim 40,00 5,600,00 4. Kertas A4 70 gram ( 500 sheets) 45 Rim 35,60 1,602,00 5. Kertas A3 70 gram ( 500 sheets) 5 Rim 73,60 368,00 6. Stepler Besar (Buah x 1) 12 Buah 46,00 552,00 7. Stepler Kecil No.10 (Box isi 10 buah) 12 Box 132,00 1,584,00 8. Isi Stepler Besar N0.3 (Box isi 20 Kotak@1000pcs) 3 Box 75,02 225,06 9. Isi Stepler Kecil No.1 (Box isi 20 Kotak@1000pcs) 35 Box 38,00 1,330, Binder Klip Kecil No.107 (box isi 12 buah) 30 Box 3,65 109, Binder Klip Kecil No.107 (box isi 12 buah) 30 Box 3,65 109, Binder Klip Sedang No.155 (box isi 12 buah) 30 Box 6, , Binder Klip Besar No.200 (box isi 12 buah) 30 Box 10,30 309, Binder Klip Jumbo No.260 (box isi 12 buah) 50 Box 15,40 770, Paper Clip ( Trigonal ) No.3 (box isi 10 kotak) 145 Bok 18, ,660, Map Biasa No.5002 Uk.Folio (box isi 50 buah) 60 Box 75, ,537, Map Folder No.501 Uk.folio (box isi 50 buah) 50 Box 82,50 4,125, Pembolong/perforatur Kecil No.30 (Buah x 1) 18 Buah 13,31 239, Pembolong Besar No.85 (Buah x 1) 10 Buah 58,85 588, Buku Besar (Uk.Folio isi 100 lembar) 410 Buah 15,40 6,314, Buku Kecil (Uk. 1/2 Folio isi 100 Lembar) 300 Buah 9,02 2,706, Dokumen Kepeer (isi 20 Pocket) 50 Buah 13,31 665, Dokumen Kepeer (isi 40 poket) 50 Buah 24,20 1,210, Isolatif uk.sedang. Panjang 72 yeard (Box isi 12 roll) 11 Box 46,20 508, Double Tape uk.sedang (roll x Panjang 15 yeard) 28 Rol 3,63 101, Karbon daito Uk.Folio (box isi 100 lembar) 5 Box 45,87 229, Buku Kwitansi Besar (uk. 10,5 x 32) 55 Buku 5,50 302, Lem Kertas Cair (uk. 10,5 x 32, 50 cc) 176 Buah 4,23 744, Penggaris plastik (plastik, uk.30 cm) 24 Buah 2, , Ordner Besar (uk. Folio) 180 Buah 15,40 2,772, Ordner Kecil (No. 803, uk.kwitansi) 12 Buah 15,40 184, Tip Ex (Buah x 1) 51 Buah 6,49 330, Spidol White Board hitam (Buah x 1) 60 Buah 9, , pidol Permanent hitam (Dos isi 12 Buah) 35 Dus 87,12 3,049, Bak Stempel ( No.1) 30 Buah 26,62 798, Tinta Stempel (Box isi 12 Botol 50 cc isi 12 Botol) 6 Box 254,10 1,524, Box File (uk. Jumbo, Buah x 1) 45 Buah 20,57 925, Halaman 6 dari 63

7 38. Calculator (Type 865, 12 digit, 2 set memory, 2 power (buah x 1)) 10 Buah 93,17 931, Cutter Besar (type L 500) 50 Buah 13,31 665, Thermal Peper (uk. 58x30) 45 Buah 5,50 247, Ballpoint Balliner, medium (Box isi 12 Buah) 5 Box 169,40 847, Label No.123 (11x30 mm) (Box isi lembar) 3 Box 114,95 344, Label No.121 (38x375mm) (Box isi lembar) 3 Box 114,95 344, Label No.101 (50x100 mm) (Box isi lembar) 3 Box 114,95 344, Pos It Lima warna, 75 mm x 75 mm (Pack isi400 Sheet) 5 Pack 43,56 217, Map Biasa uk.folio (Kantong isi 50 buah) 38 Kantong 21,78 827, Isi Stepler Besar (type 12L17 (Buah x 1)) 12 Buah 23,10 277, Kertas Fax (216 x 30 (roll x 1)) 40 Rol 19, , Stapler Besar HD-12L/17 (Buah x 1) 1 Buah 1,089,00 1,089, Stampel Tanggal (Erena E-3 (buah x 1)) 35 Buah 9, , Stabilo (Box isi 10 buah) 2 Box 78,65 157, Pensil, paber castell (Lusin isi 12 buah) 1 Box 36,30 36, Tinta Printer Black (1 liter) 10 Botol 170,10 1,701, Tinta Printer Yellow (1 liter) 3 Botol 170,10 510, Tinta Printer Cyan (1 liter) 3 Botol 170,10 510, Tinta Printer Magenta (1 liter) 3 Botol 170,10 510, Pembulatan (pkt x 1) 1 pkt 1, , Belanja Dokumen / Administrasi Tender 5,500,00 1. Belanja Administrasi Tender Belanja Obat-Obatan (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000,00 2. Belanja Administrasi Tender Belanja Alat Kesehatan pakai Habis (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000,00 3. Belanja Administrasi Tender Belanja Bahan Laboratorium (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000,00 4. Belanja Administrasi Tender Pengadaan cetakan Umum (1 paket) 1 paket 500,00 500,00 5. Belanja Administrasi Tender Pengadaan Jasa Kebersihan (Cleaning Service) (1 paket ) 1 paket 1,000,00 1,000,00 6. Belanja Administrasi Tender Pengadaan Jasa Keamanan Kantor (Satpam) (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000, Belanja Perkakas Kerja 775,00 1. Air minum gelas Pelayanan informasi obat (50 dus) 50 dus 15,50 775, Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis 350,000,00 1. Masker 3 Ply With Earloop (50 buah) 1,150 box 35,20 40,480,00 2. Masker 3 Ply Tie-On (50 buah) 350 box 35,20 12,320,00 3. Masker Putih (100 buah) 26 box 33,00 858,00 4. Sarung Tangan uk small (50 pasang) 200 box 52,80 10,560,00 5. Sarung Tangan uk. Medium (50 pasang) 150 box 52,80 7,920,00 6. Sarung Tangan No. 6,5 (pasang) 300 pasang 5,50 1,650,00 7. Sarung Tangan No. 7 (pasang) 6,000 pasang 5,50 33,000,00 8. Sarung Tangan No.7,5 (pasang) 1,000 pasang 5,50 5,500,00 9. Disposible 1 cc (100 buah) 45 box 220,00 9,900, Disposible 3 cc (100 buah) 130 box 192,50 25,025, Disposible 5 cc (100 buah) 2 box 220,00 440, Disposible 10 cc (100 buah) 15 box 247,50 3,712, Disposible 20 cc (50 buah) 7 box 275,00 1,925, Disposible 50 cc (20 buah) 1 box 275,00 275, Needle No. 26 (100 buah) 5 box 74,80 374, Needle No. 27 (100 buah) 4 box 74,80 299, Halaman 7 dari 63

8 17. Needle No. 23 (100 buah) 6 box 74,80 448, Blood Set (buah) 1,200 buah 22,00 26,400, Catheteter Nelaton (buah) 20 buah 17,60 352, IV catheter no. 18 (buah) 400 buah 16,50 6,600, IV catheter no. 20 (buah) 100 buah 16,50 1,650, IV catheter no. 24 (buah) 100 buah 16,50 1,650, IV catheter no. 22 (buah) 300 buah 16,50 4,950, Infus set dewasa (buah) 350 buah 16,50 5,775, Benang Silk 3/0 (100 meter) 8 rool 819,50 6,556, Benang Cat Gut Chromic 3/0 (100 meter) 10 roll 1,320,00 13,200, Manset Tensi (buah) 10 buah 253,00 2,530, Termometer digital (buah) 25 buah 30,80 770, Tiang infus (buah) 5 buah 825,00 4,125, Bisturi No. 11 (100 buah) 12 box 203,50 2,442, Jarum Kulit (lusin) 5 lusin 31,90 159, Jarum Otot (lusin) 12 lusin 31,90 382, MQA (15 pcs x 20 small packet) 1 box 550,03 550, Benang Nylon 10-0 (12 buah) 15 box 1,375,00 20,625, DOP Mata (buah) 2,000 buah 6,60 13,200, Topi operasi dokter (50 buah) 10 box 71,50 715, Topi operasi suster (50 buah) 2 box 71,50 143, Slite Knife 2,75 (6 pcs) 7 box 1,328,25 9,297, Selang Oksigen anak (buah) 4 buah 22,00 88, Selang Oksigen dewasa (buah) 4 buah 22,00 88, Selang Suction anak (buah) 2 buah 41,80 83, Selang Suction dewasa (buah) 2 buah 41,80 83, Lidi Waten (100 buah) 40 box 110, ,431, Alat Pengukur Tinggi Badan (berdiri) (buah) 3 buah 104,50 313, Alat Pengukur Tinggi Badan Baduta (buah) 2 buah 82,50 165, Timer (buah) 5 buah 60,50 302, Waskom uk Kecil (buah) 6 buah 71,50 429, Gunting lancip (buah) 5 buah 71,50 357, Gunting datar (buah) 5 buah 71,50 357, Pincet Anatomis (buah) 6 buah 74,80 448, Pincet Sirurgis (buah) 6 buah 74,80 448, Timbangan dewasa (buah) 10 buah 104,50 1,045, Timbangan bayi (buah) 10 buah 423,50 4,235, Tensimeter dewasa (buah) 12 buah 1,320,00 15,840, Stetoscop dewasa (buah) 12 buah 1,320,00 15,840, Stetoscop Anak (buah) 4 buah 1,210,00 4,840, Regulator O2 (buah) 2 buah 1,045,00 2,090, Korentang + Tempat (buah) 10 buah 181,50 1,815, Bak Instrumen Sedang (buah) 5 buah 93,50 467, Near Bekken (buah) 10 buah 49,50 495, Lampu Sorot (buah) 2 buah 1,100,00 2,200, Implan set (buah) 10 buah 269,50 2,695, Spatula (buah) 100 buah 99,00 9,900, Halaman 8 dari 63

9 64. Sito Bross (buah) 100 buah 41,80 4,180, Belanja Bahan / Material 2,368,320, Belanja Bahan Obat-Obatan 1,846,000,00 1. Alopurinol 100 mg tablet ( 10 x 10 tablet) 212 box 13,20 2,798,40 2. Alprazolam 0,5 mg tablet ( 10 x 10 tablet) 2 box 58,50 117,00 3. Aminofilin 200 mg tablet (100 Tablet) 121 botol 11,33 1,370,93 4. Amitriptilin 25 mg tablet salut (10 x 10 tablet salut) 5 box 12, , Amlodipin 5 mg tablet (5 x 10 tablet) 1,500 box 48,00 72,000,00 6. Amlodipin 10 mg tablet (5 x 10 tablet) 300 box 50,80 15,240,00 7. Ambroxol syrup 15 mg/ 5 ml (60 ml) 6,000 botol 3,30 19,800,00 8. Ambroxol 30 mg tablet (10 x 10 tablet) 1,450 box 12, ,135,15 9. Amoksisilin+As.Klavulanat 625 mg tablet (5 x 6 tablet) 300 box 151, ,500, Amoksilin 125 mg/5 ml syrup kering ( 60 ml) 8,000 botol 3,70 29,600, Amoksilin 250 mg kapsul (12 x 10 kapsul) 30 box 34,65 1,039, Amoksisilin 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 2,000 box 37,00 74,000, Ampisilin 125 mg/5 ml syrup kering (60 ml) 200 botol 4,40 880, Antalgin 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 800 box 14,90 11,920, Antalgin + lokal anestetik Injeksi (Vial 15 ml) 10 vial 13,20 132, Antasida doen Kombinasi tablet kunyah (Aluminium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg) (10 x 10 tablet 1,800 box 16,20 29,160,00 kunyah) 17. Antasida doen Syrup (Aluminium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg/ 5 ml) (60 ml) 6,000 botol 3,85 23,100, Antihemmoroid DOEN Kombinasi (Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg) (10 Supp) 340 box 20,00 6,800, Aquadest steril 500 ml (500 ml) 600 botol 16, ,182, Asam Askorbat 50 mg tablet (1000 tablet) 160 botol 32,00 5,120, Asam Askorbat 250 mg tablet ( 250 tablet) 10 botol 32,00 320, Asam Folat 1 mg (100 tablet) 1,000 botol 6,80 6,800, Asam Mefenamat 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 1,700 box 17,60 29,920, Asiklofir 200 mg tablet (10 x 10 tablet) 10 box 38, , Asiklofir 400 mg tablet (10 x 10 tablet) 40 box 57, ,285, Asiklofir krim 5 % (Tube 5 g) 850 tube 3,15 2,677, Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml (30 1 ml) 2 box 37, , Betahistin Mesilat 6 mg tablet (3 x 10 tablet) 300 box 27,72 8,316, Betametason crem 0,1% krim (sebagai valerat) (Tube 5 gram) 600 tube 2, ,215, Betametason valerat 0,1%+Neomicin sulfat 0,5% krim (Tube 5 gram) 3,400 tube 8,47 28,798, Bisacodyl 5 mg tablet (20 x 4 tablet) 10 box 116,16 1,161, Borak Gliserin 10% (8 ml) 1,488 botol 2,40 3,571, Bromheksin HCl 8 mg tablet (10 x 10 tablet) 50 box 3, , Bromheksin HCl Syrup 4 mg/5 ml (60 ml) 5,500 box 6,60 36,300, Clindamycin 300 mg kapsul (10 x 10 kapsul) 110 box 75, ,280, Cyproheptadin HCl 4 mg tablet (20 x 10 tablet) 100 box 34,10 3,410, Deksametason 5 mg/-1ml Inj iv (100 1 ml) 1 box 200,20 200, Deksametason 0,5 mg tablet (10 x 10 tablet) 1,500 box 8,70 13,050, Dektrometorpan Syrup 10mg/5 ml (60 ml) 3,000 botol 2, ,595, Dektrometorpan HBr 15 mg tablet (10 x 10 tablet) 200 box 11,00 2,200, Diazepam injeksi 5 mg/ml (30 2 ml) 1 box 71, , Diazepam 2 mg tablet (100 tablet) 10 botol 3,19 31, Halaman 9 dari 63

10 43. Diazepam 5 mg/2,5 ml rectal Tube (tube) 50 tube 28,80 1,440, Diazepam 10 mg/2,5 ml rectal Tube (tube) 50 tube 43,50 2,175, Zink 20 mg tablet (10 x 10 tablet) 50 box 47,50 2,375, Dibecacyn 100 mg injeksi (Vial 2 ml) 50 vial 109,00 5,450, Diltiazem HCl 30 mg tablet (10 x 10 tablet) 20 box 15, , Diphenhidramin injeksi 10 mg / ml (30 1ml) 2 box 28,80 57, Digoksina 0,25 mg tablet (10 x 10 tablet) 2 box 14,30 28, Domperidon 10 mg tablet (10 x 10 tablet) 50 box 40, ,018, Doxyciclin 100 mg kapsul (10 x 10 kapsul) 5 box 25,30 126, Efedrin HCl 25 mg tablet (250 tablet) 170 botol 12, ,178, Enzym Pencernaan ( Pancreatin minimal 150 mg, Vit B1, B2, B6) tablet (10 x 10 tablet) 700 box 66,00 46,200, Epineprin HCl/Adrenalin inj 0,1% (30 1 ml) 2 box 37,20 74, Erytromicin 250 mg kapsul (10 x 10 kapsul) 20 box 50,40 1,008, Erytromicin 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 160 box 93,00 14,880, Etakridin ( Rivanol ) 0,1% (300 ml) 528 botol 1,80 950, Etambutol 500 mg (10 x 10 tablet) 22 box 57,36 1,261, Etanol 70% ml (1 liter) 110 botol 28,00 3,080, Ethyl klorida Semprot (100 ml) 30 botol 132,00 3,960, Fenilbutazon tab.salut 200 mg (1000 tablet) 21 botol 81,00 1,701, Fenitoin Natrium 100 mg kapsul (250 kapsul) 4 botol 13,90 55, Fenobarbital 30 mg tablet (250 tablet) 5 botol 13,90 69, Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% (24 5 ml) 5 box 24,20 121, Fitomenadion ( Vit.K 1) Inj. 10 mg/ml (30 1 ml) 1 box 52,20 52, Fitomenadion ( Vit.K 1) 10 mg tablet salut gula (100 Tablet) 82 botol 68, ,581, Framisetin Sulfat kasa steril 1% 10 cmx10 cm (10 lembar) 10 box 151,25 1,512, Furosemid 40 mg tablet (10 x 10 tablet) 2 box 10, , Garam Oralit 200 ml-air (Natrium 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr, Trinatrium Sitrat Dihidrat o,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,7 1,600 box 10, ,041,60 gr) (25 Sachet) 70. Gentamycin Salep Kulit 0,1% (Tube 5 g) 1,600 tube 1,85 2,960, Gentamycin Tetes Mata 0,3% (Botol 5 ml) 1,300 botol 3,30 4,290, Gentian Violet 1% (10 ml) 800 botol , Glibenklamid 5 mg tablet (10 x 10 tablet) 540 box 7,20 3,888, Gliquidon 30 mg tablet (10 x 10 tablet) 40 box 64, ,581, Gliseril Guayakolat 100 mg tablet (1000 tablet) 175 botol 27,90 4,882, Glukosa Larutan infus 5% (500 ml) 2 botol 5,06 10, Griseofulvin 125 mg (10 x 10 tablet) 15 box 24,00 360, Haloperidol 5 mg tablet (10 x 10 tablet) 10 box 12, , Hidroklorotiazida (HCT ) 25 mg tablet (1000 tablet) 36 botol 36,30 1,306, Hidrokortison Krim 2,5 % (Tube 5 g) 1,300 botol 3,00 3,900, Hyoscyn N-butylbromide 10 mg tablet (10 x 10 tablet) 50 box 30,00 1,500, Ibuprofen 200 mg tablet (100 tablet) 50 botol 11,55 577, Ibuprofen 400 mg tablet (10 x 10 tablet) 250 box 20, ,126, Ibuprofen 100 mg/5 ml suspensi (60 ml) 1,000 botol 3,50 3,500, Isoniazida (INH) 300 mg tablet (1000 tablet) 1 botol 97,00 97, Isosorbid Dinitrat 5 mg tablet sub lingual (10 x 10 Tab sub lingual) 12 box 9, , Iktamol salep 10 % (Ichtyol ) (Pot 15 Gram) 240 pot 4, ,016, Kalium Permanganat (PK) (Pot 5 gr) 1,080 pot 3, ,247, Kalsium Laktat 500 mg tablet (1000 tablet) 60 botol 52,00 3,120, Halaman 10 dari 63

11 90. Kaolin 550 mg + Pektin 20 mg tablet (50 x 10 tablet) 60 box 99,00 5,940, Kaptopril 12,5 mg tablet (10 x 10 tablet) 220 box 9,00 1,980, Kaptopril 25 mg tablet (10 x 10 tablet) 480 box 13, ,612, Karbamazepin 200 mg tablet (10 x 10 tablet) 2 box 24, , Kasa 40 yard x 80 cm (roll) 50 roll 143,00 7,150, Ketokonazole Crem 2% (tube 15 gr ) 100 tube 7,00 700, Ketokonazole 200 mg tablet (5 x 10 tab) 40 box 20,50 820, Kloramfenikol 250 mg kapsul (10 x 12 kaps) 5 box 32,00 160, Kloramfenikol Salep Mata 1% (tube 5 gr) 720 tube 1, ,125, Kloramfenikol Tetes Telinga 3% (5 ml) 600 botol 1,60 960, Kloramfenikol Tetes Mata 0,5% (5 ml) 1,400 botol 2,50 3,500, Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml (60 ml) 600 botol 4,50 2,700, Kloramfenikol Salep Kulit 2% (15 gr) 760 tube 7,70 5,852, Kloramfenikol 2% + Hydrokort 2,5 % Krim (10 gr) 5,040 tube 14,30 72,072, Klorfeniramin Maleat (CTM ) 4 mg tablet (1000 tab) 300 botol 24,00 7,200, Klorpromazin 25 mg tablet (1000 tab) 2 botol 38,00 76, Kodeina HCL 10 mg tablet (250 tab) 10 botol 106, ,068, Kortison Acetat Inj 25 mg/ml-10 ml (vial) 20 vial 22,00 440, Kotrimoksazol Paediatrik tablet (Sulfametoksazol 100 mg, Trimetoprim 20 mg) (10 x 10 tablet) 10 box 7,59 75, Kotrimoksazol Suspensi 240 mg/5 ml (Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg/ 5 ml) (60 ml) 2,400 botol 3,96 9,504, Kotrimoksazol Dewasa tablet (Sulfametoksazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg) (10 x 10 tablet) 10 box 16,50 165, Lidokain Compositum Inj (Lidokain HCl 2%+Epinefrin 180) (30 2 ml) 40 box 34,10 1,364, Lidokain HCL Inj 2 % (100 2 ml) 3 box 101,00 303, Loperamid 2 mg tablet (10 x 10 tablet) 44 box 9, , Loratadin 10mg tablet (5 x 10 tablet) 400 box 16, ,661, Lyncomycin 500 mg kapsul (5x 12 kapsul) 970 box 39,00 37,830, Medroxyprogesteron Acetat 50 mg+estradiol cypionat 10 mg (Vial 0,5 ml) 1,560 vial 8, ,771, Medroxyprogesteron Acetat 50 mg/ml injeksi (Vial 3 ml) 200 vial 8, ,796, Metformin 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 400 box 18,15 7,260, Metilergometrin Maleat tab. 0,125 mg (10 x 10 tablet) 2 box 12,10 24, Metergin injeksi 0,200 mg-1 ml (10 ampul) 5 box 96, , Metoclopramid HCl 10 mg tablet (10 x 10 tablet) 60 box 11,00 660, Metronidazol 250 mg tablet (10 x 10 tablet) 10 box 14,30 143, Metronidazol 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 50 box 22,00 1,100, Metyl Prednisolon 4 mg tablet (10 x 10 tablet) 20 box 44, , Miconazol Krim 2 % (Tube 10 gram) 1,100 tube 3,00 3,300, Multivitamin (B1 100 mg,,b6 200 mg,b mcg) (10 x 10 tablet) 420 box 45,00 18,900, Multivitamin Syrup untuk anak (min. Vit A 2500 IU, Vit D 100 IU, Nicotinamid 20 mg, Vit B complex, Vit C dll) (60 ml) 7,200 botol 7, ,529, Natrium Karbazokrom Sulf 10 mg (Adona-AC 17) tablet (10 x 10 tablet) 42 box 217,80 9,147, Natrium Klorida Lar. Infus 0.9% 20 paket 4,90 98, Neomicin Sulfat 0,5%+Placenta Extrac 10% (tube 15 g) 100 tube 15,60 1,560, Nifedipine 10 mg tablet (10 x 10 tablet) 900 box 12,90 11,610, Natrium diclofenac 25 mg tablet (5 x 10 tablet) 1,470 box 8, ,324, Nistatin 100 I.U / G Tablet Vaginal (10 x 10 tablet) 10 box 37,00 370, Nistatin 500 I.U tablet salut (10 x 10 tablet salut) 5 box 60,00 300, Obat Batuk Hitam Cairan 100 ml (100 ml) 4,000 botol 1,43 5,720, Ofloksacin 200 mg tablet ( 5 x 10 tablet) 20 box 29, , Halaman 11 dari 63

12 137. Oksitetrasiklin HCL Injeksi 50 mg/10 ml (10 vial) 2 box 31,00 62, Oksitetrasiklin Salep Kulit 3% (Tube 5 g) 200 tube 1, , Oksitetrasiklin Salep Mata 1% (Tube 3,5 g) 100 tube 2,10 210, Omeprazol 20 mg kapsul (3 x 10 kapsul) 1,200 tube 12,25 14,700, Sintosinon Injeksi 10 IU/ ml (10 1 ml) 60 box 133,24 7,994, Papaverin Injeksi 40 mg/ml (100 1 ml) 1 box 53,00 53, Papaverin 40 mg tablet (1000 tablet) 20 botol 99,50 1,990, Parasetamol Syrup 120 mg/ 5 ml (60 ml) 12,000 botol 2,30 27,600, Piridoksin HCL (Vit.6)10mg tablet (1000 tablet) 180 botol 17,40 3,132, Parasetamol 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 4,000 box 10,50 42,000, Parasetamol drops (15 ml) 6,000 botol 5,28 31,680, Phytonadion 2 mg/ml Injeksi - 1 ml (5 ampul) 100 box 77,00 7,700, Pirantel Pamoat 125 mg tablet (25 x 4 tablet) 10 box 32,00 320, Pirazinamid 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 5 box 23,40 117, Piroxicam 10 mg kapsul (10 x 12 kapsul) 550 box 10,10 5,555, Piroxicam 20 mg kapsul (10 x 12 kapsul) 5 box 12,60 63, Polikresolen 360 mg/g (36% g/g) (10 ml) 50 botol 35,20 1,760, Prednison 5 mg tablet (1000 tablet) 20 botol 62,50 1,250, Ranitidin 150 mg tablet (10 x 10 tablet) 300 box 22,00 6,600, Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml (25 ampul) 3 kotak 64,25 192, Rifampicin 450 mg kapsul (10 x 10 kapsul) 5 box 66,00 330, Ringer Laktat Infus (500 ml) 1,305 botol 5,20 6,786, Saccarin tablet (1000 tablet) 60 botol 33,00 1,980, Salbutamol 2 mg tablet (10 x 10 tablet) 160 box 8, ,344, Salep 2-4 (Asam Salisilat 2%+Belerang endap 4%) (24 30 g) 20 box 29,50 590, Salisil Bedak 2 % (50 g) 4,800 box 1,43 6,864, Scabicid crem (10 g) 480 tube 8,80 4,224, Sefadroxyl 250 mg kapsul (10 x 10 kapsul) 10 box 44, , Sefadroxyl 500 mg kapsul (5 x 10 kapsul) 100 box 42,00 4,200, Sefadroxyl syrup kering 125 mg / 5 ml (60 ml) 100 botol 8,20 820, Sefixim 100 mg kapsul (5 x 10 kapsul) 10 box 119,73 1,197, Sianokobalamin ( Vit.B12 ) Injeksi 500 mcg (100 1 ml) 1 box 103,70 103, Simetidin 200 mg tablet (0 x 10 tablet) 100 box 11,49 1,149, Simvastatin 10 mg tablet (3 x 10 tablet) 100 box 15,39 1,539, Siprofloxasin 500 mg tablet (10 x 10 tablet) 460 box 28,40 13,064, Spiramysin 500 mg tablet ( 5 x 10 tablet) 58 box 77,05 4,468, Tablet tambah darah kombinasi (minfe Fumarat 360 mg,as. Folat 1,5 mg, Ca Carbonat 200 mg, B12,C dll) (10 x 10 3,865 box 53,24 205,772,60 kapsul) 174. Tetrasiklin 250 mg kapsul (1000 kapsul) 2 botol 166,75 333, Tiamfenicol Kapsul 250 mg (10 x 10 kapsul) 10 box 31, , Tiamfenicol 500 mg kapsul (10 x 10 kapsul) 42 box 61,60 2,587, Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg (10 x 10 tablet) 5 box 4, , Triprolidin HCl 2,5 mg+ Pseudoefedrin 30 mg tablet (3 x 10 tablet) 1,500 box 34,61 51,915, Vitamin A iu drag (100 tablet) 100 botol 12, ,234, Vitamin B1 50 mg tablet (1000 tablet) 210 botol 37,80 7,938, Vitamin B12 50 mcg tablet (1000 tablet) 270 botol 13, ,537, Vitamin B Kompleks tablet (1000 tablet) 370 botol 22,20 8,214, Yodium povidon 10%- 300 ml (300 ml) 100 botol 14,50 1,450, Halaman 12 dari 63

13 184. Yodium povidon 10%- 30 ml (30 ml) 300 botol 2,40 720, Pyrathiazine teclate 40 mg, Phyridoxin HCl 37,5 mg (10 x 10 tablet) 30 box 246,84 7,405, Vit C 500 mg, B1 50 mg,b2 25 mg, B6 10 mg, B12 5 mcg, Niacinamid 50 mg, Ca. Pantotenat 20 mg (30 tablet) 200 botol 27,20 5,440, Paracetamol 125 mg, penilpropanolamin HCl, Chlorpheniramin Maleat) Syrup (60 ml) 6,000 botol 5,50 33,000, Paracetamol 120 mg, Gliseril Guayacolat 25 mg, Chlorpheniramin Maleat 1 mg tiap 5 ml syrup (minimal) (60 ml ) 6,000 botol 4,84 29,040, Salbutamol 2,5 mg nebules (20 amp) 30 box 212,96 6,388, Fluticasone Propionat 0,5 mg/2 ml nebules (10 amp) 20 box 231,60 4,632, Kantong Plastik putih kecil (8x15) (kg) 600 kg 35,75 21,450, Kantong Plastik putih uk 1 kg (15x30) (kg) 800 kg 35,75 28,600, Kantong Plastik putih uk 1/2 kg (12x25) (kg) 100 kg 35,75 3,575, Klip Plastik Biru kecil (7x10) (100 pcs) 5,000 pack 6, ,375, Klip Plastik Biru besar (13x8,7) (100 pcs) 4,000 pack 8,25 33,000, Kantong Plastik Putih Type Tas No. 17 (1/2 kg) 50 pack 15, , Kantong Plastik Putih Type Tas No. 28 (1/2 kg) 10 pack 15, , Devitalisasi pasta non arsen (Coustinef Rapid) (4,5 gr) 10 botol 495,00 4,950, Cresophen (13 ml) 8 botol 637,00 5,096, Alvogy (12 gr) 3 botol 447,70 1,343, Endometason Powder (14 gr) 5 botol 637,00 3,185, Rocle's No. 4 (13 ml) 8 botol 684,00 5,472, Pulperyl (13 ml) 5 botol 332,00 1,660, Citodur (Tumpatan sementara) (30 gr) 30 botol 121,00 3,630, Komposit (3.8 gr) 20 tube 338,80 6,776, Zinc Phospat Cement 35 gr + Liquid (set) 10 set 151,25 1,512, Bonding Liquid (5 ml) 10 botol 847,00 8,470, Etching (3x3 gr) 12 set 264,00 3,168, Gutta Percha Point No (120 point) 3 pak 84,70 254, Gutta Percha Point No (120 point) 3 pak 84,70 254, Paper Point No. 30 (200 point) 8 pak 50,00 400, Paper Point No. 45 (200 point) 8 pak 50,00 400, Fuji IX Powder 15 gr +Liquid 6,4 ml GC (set) 20 set 702,00 14,040, Panasspray (170 ml) 8 botol 375,00 3,000, Cotton Roll small non steril (300 gr) 20 kantong 181,50 3,630, Fletcher+Liquid (set) 10 set 48,40 484, Eugenol Cairan (10 ml) 10 botol 48,40 484, Misoprostol 200 mcg (30 tab) 30 box 272,00 8,160, Hydroxyethyl Starch larutan infus 6% (500 ml) 5 botol 187,55 937, MgSO4 inj 40% (25 ml) 5 vial 1, , Dopamin HCl 40 mg/ml (5 ml) 5 vial 3, , Nalaxone HCl 0,4 mg/ml (2 ml) 5 ampul 93,20 466, Furosemid injeksi 10 mg/ml (2 ml) 5 ampul 2,06 10, Ketamin HCl injeksi 100 mg/ml (10 ml) 1 vial 319, , Calsium gluconas 100 mg/ml (10 ml) 5 vial 12,63 63, Ciprofloxacin 0,3% Tetes Mata (5 ml) 100 botol 21,00 2,100, Dexametason 1 mg/ml, Neomicin Sulfat 3,5 mg/ml, Polimixin B Sulfat 10 IU/ml (5 ml) 300 botol 16,65 4,995, Ofloxacin 0,3 % Tetes Mata (5 ml) 100 botol 34,00 3,400, Phenylepherin HCl 100 mg/m ltetes Mata (5 ml) 60 botol 22,70 1,362, Tetracain HCl 5 mg/ml Tetes Mata (5 ml) 90 botol 16,20 1,458, Halaman 13 dari 63

14 231. Tobramycine 3 mg/ml, Dexametason 1 mg/ml Tetes Mata (5 ml) 100 botol 47,25 4,725, Tropicamid 10 mg/ml Tetes Mata (5 ml) 60 botol 48,58 2,914, Tripan Blue 0,6 mg/ml (1x1 ml) 100 pack 48,40 4,840, Carbachol 0,01% w/v (1x1 ml) 150 pack 48,40 7,260, Xylocain 2% injeksi (20 ml) 15 vial 67,40 1,011, Chlorhexidine Gluconate 2,5+ Etyl Alkohol 70% (5 liter) 20 galon 964, ,299, Mikrozid liquid (5 liter) 6 galon 1,257,80 7,546, Terralin liquid (2 liter) 14 botol 971,63 13,602, Micropor 1/2 inc dispenser (24 roll) 14 box 231,00 3,234, Belanja Bahan Laboratorium 350,000,00 1. URINE TEST STRIP 3 PARAMETER (50 test x 30 bok) 15 bok 530, ,955,01 2. Combi - Screen 3 (100 test) 4 botol 624,40 2,497,60 3. Giemsa Stain (00 ml) 15 botol 202, ,040, Golongan Darah (1 set / 4 vial) 20 botol 685, ,704,36 5. Ziehl Nellsen (4 x 100) 100 kit 234,15 23,415,00 6. Cholesterol Total (8 x 20 ) 25 kit 1,013, ,340,90 7. Trigliserida (8 x 20 ) 15 kit 1,517, ,759,38 8. HDL Cholesterol (6 x 40) 3 kit 1,186, ,559, LDL Cholesterol (6 x 50) 2 kit 2,251, ,502, Uric Acid (8 x 20) 10 kit 1,470, ,709, SGOT (4 x 50) 1 kit 1,440, ,440, SGPT (4 x 50) 1 kit 1,440,05 1,440, Glucosa GOD-PAP (4 x 100) 3 kit 1,041,10 3,123, Bilirubin Total (2 x 100) 1 kit 1,449, ,449, Bilirubin Direct (2 x 100) 1 kit 1,449, ,449, Widal Test (1 set / 8 ) 25 botol 2,075, ,898, Glucose Test Strip (50 test) 75 box 429, ,195, Uric Diluent (20 liter) 14 Galon 2,192, ,693, Uric Lyse (1 liter) 9 botol 2,698,30 24,284, Uric Detergent (5 liter) 20 botol 67, ,349, Control Darah (Uric) (2.5 ml) 7 botol 1,029, ,204, Rapid Test TPHA (5o test) 15 box 1,179,77 17,696, Acon Test HCG (50 test) 1 box 111,70 111, Lancet (200 pcs) 8 box 66,90 535, Pot Sputum (100 ml) 1,507 pcs 1, ,521, Object Glass (hijau) (72 pcs) 25 box 21, , Tabung Edta (ungu) (100 pcs) 80 box 274,80 21,984, Tabung Kimia (merah) (100 pcs ) 54 box 245,30 13,246, Micropor (24 inch) 4 box 23,10 92, Ureum (2 x 100) 1 kit 1,471,80 1,471, Creatinin (2 x 100) 1 kit 1,101,40 1,101, HBS AG (50 test) 1 box 949, , Yellow Tips (1000 pcs) 5 box 183, , Blue Tips (1000 pcs ) 3 box 183, , Thermal paper (pcs) 80 pcs 64, ,189, Immersion Oil (1 x 100 ml) 1 Botol 552,00 552, NA CL 0.86% (1 x 500 ml) 1 botol 44,60 44, Halaman 14 dari 63

15 38. Eosin 2% (100 ml) 1 botol 229,50 229, Probe Cleaner (17 ml) 9 botol 200,70 1,806, Controlnorm plus (5 x 5) 3 vial 393,60 1,180, Methylene Blue (1 x 100 ml) 10 boptol 66,00 660, Kapas Alkohol (100 pcs) 18 box 33,45 602, Belanja BBM Kendaraan Dinas Operasional 23,232,00 1. BBM Mobil APV (1 unit x 8 liter x 22 hr x 12 bulan) 2,112 liter 11,00 23,232, Belanja BBM Kendaraan Dinas Operasional Khusus 72,192,00 1. BBM Ambulans (1 unit x 8 liter x 22 hr x 12 bulan) 2,112 liter 11,00 23,232,00 2. BBM Ambulans L300 (1 unit x 8 liter x 30 hr x 12 bln) 2,880 liter 6,00 17,280,00 3. BBM Ambulans Biru (1 unit x 8 liter x 30 hr x 12 bulan) 2,880 liter 11,00 31,680, Belanja BBM Sepeda Motor Dinas Operasional 69,696,00 1. BBM Sepeda Motor (8 unit x 3 liter x 22 hr x 12 bulan) 6,336 liter 11,00 69,696, Belanja BBM Alat-Alat Berat / Genset 7,200,00 1. BBM Genset (100 ltr x 12 bln) 1,200 liter 6,00 7,200, Belanja Jasa Kantor 1,147,250, Belanja Jasa Kebersihan (Cleaning Service) 650,000,00 1. Belanja Jasa Cleaning Service (1 paket) 1 paket 650,000,00 650,000, Belanja Jasa Pengamanan Kantor 497,250,00 1. Belanja Jasa Keamanan Kantor (1 paket) 1 paket 497,250,00 497,250, Belanja Cetak dan Penggandaan 215,119, Belanja Cetak 215,000, Belanja Cetakan Umum 215,000,00 1. Status BP.Umum (kartu tik hijau uk.16x21 1/2 folio cetak 1/1) 101,000 Kartu ,978,00 2. Buku Status BPU ( cover hijau 4 gr, isi 5 hal HVS 70gr, uk. 23x20 cm) 23,000 Buku 1, ,783,00 3. Status BPG (Kartu Tik putih Uk 16x21 1/2 Folio cetak 1/1) 30,000 Kartu ,430,00 4. Status Mata (Kartu Tik Pink Uk 16x21 1/2 Folio cetak 1/1) 30,000 kartu ,430,00 5. Status KIA (Uk. Doble Folio Kartu Tik warna hijau cetak 1/1 + Hvs 60 gr uk folio cetak 1/1) 10,000 kartu ,120,00 6. Status KB (Uk. Folio Kartu Tik warna putih cetak 1/1) 3,500 kartu ,459,50 7. Status Anak / Bayi (Uk. Folio Kartu Tik warna pink cetak 1/1) 5,000 Kartu 40 2,000,00 8. Kartu Index BP (Kartu Tik Hijau Uk. 7x10 cetak 1/0) 125,500 Kartu ,016,00 9. Index BPG (Kartu Tik Putih Uk. 7x10 cetak 1/0) 20,000 Kartu ,020, Index Mata (Kartu Tik Pink Uk. 7x10 cetak 1/0) 20,000 Kartu ,020, Index KIA (Kartu Tik Hijau Uk. 7x10 cetak 1/1) 15,500 Kartu , Index Anak (Kartu Tik Hijau Uk. 7x10 cetak 1/0) 20,000 Kartu ,280, Bon Bil Retribusi (Buku isi 50 set 1/4 Folio NCR Rkp 2 cetak 1/0) 2,000 Buku 3, ,182, Bon Bil BPG (Buku isi 50 set 1/3 Folio NCR Rkp 3 cetak 1/0) 500 Buku 5, ,982, Bon Bil Tindakan (Buku isi 50 set 1/4 Folio NCR Rkp 3 cetak 1/0) 600 Buku 4, ,692, Bon Bil Mata (Buku isi 50 set 1/3 Folio NCR Rkp 3cetak 1/0) 400 Buku 6, ,564, Bon Bil Lab (Buku isi 50 set 1/3 Folio NCR Rkp 3 cetak 1/0) 350 Buku 6, ,288, Halaman 15 dari 63

16 18. Bon Bil KB (Buku isi 50 set 1/4 Folio NCR Rkp 3 cetak 1/0) 100 Buku 5,58 558, Bon Bil THT (Buku isi 50 set 1/3 Folio NCR Rkp 3 cetak 1/0) 75 Buku 7, , Bon Bil RB (Buku isi 50 set 1/3 Folio NCR Rkp 3 cetak 1/0) 10 Buku 20, , Buku MTBS (Isi HVS 70 gr 24 Lbr cetak 1/1 uk. 1/2 Folio + Cover kartu tik cetak 3/0) 4,000 Buku 1, ,748, Buku Resep (Buku 1/4 Folio HVS 70 gr BB Isi 100 Lbr cetak 1/1) 7,000 Buku 2, ,948, Surat Tugas (Buku isi 100 lembar HVS 70 Gram uk. 1/2 folio cetak 1/0) 93 Buku 5, , Surat Lahir (Kartu Tik Uk. A4,2 warna (Putih dan kuning)cetak 1/1) 541 Lembar , Kartu Golongan Darah (Kertas Krukut uk. 9,5 x 6,5 cetak 2/0 + emboss) 2,000 Kartu , Buku Kimia Darah + Serologi (Buku isi 100 set uk.folio NCR Rkp 2 cetak 1/0) 300 Buku 23, ,078, Buku Hemotologi (Buku isi 100 set uk.folio NCR Rkp 2 cetak 1/0) 300 Buku 23, ,078, Buku Rujukan. Lab (HVS 70 gr Uk 1/2 Folio Buku Isi 100 Lbr cetak 1/0) 800 Buku 5, ,308, Buku Register Kohort KB (HVS 70 gr Uk Folio Buku Isi 100 Lbr cetak 1/1) 20 Buku 14, , Buku Rujukan. Umum (Buku Uk 1/2 Folio Isi 100 set NCR Rkp 2 cetak 1/0) 700 Buku 11, ,167, Buku Rujukan. Internal (NCR rangkap 2 Uk 1/2 Folio Buku Isi 100 Lbr cetak 1/0) 300 Buku 5, ,750, Buku Penolakan Tindakan / Rujukan (Buku Uk 1/2 Folio Isi 100 set NCR Rkp 2) 200 Buku 5, ,179, Buku Persetujuan Tindakan Medis (Buku Uk 1/2 Folio Isi 100 set NCR Rkp 2 cetak 1/0) 100 Buku 11, ,179, Buku Surat Sakit (HVS 60 gr Uk 1/3 Folio buku isi 100 lembar cetak 1/0) 200 Buku 3, , Kartu Stock Barang (Kartu Tik putih Uk. 1/2 Folio cetak 1/0) 1,200 Kartu , Buku KIA (Buku KIA (cover AP 120 gr cetak 4/4 vernish, isi 64 hal HVS 70gr, stiker uk. 17,5x11,5 cm ctk 4/0)) 6,000 Buku 5,00 30,000, Kertas surat berkop Puskesmas (rim isi 500 lembar uk. Folio Hvs 70 gr cetak 1/0) 10 Rim 53, , Amplop surat berkop Puskesmas Kecamatan (Samson Uk 24 x 11 cetak 1/0, (amplop kabinet lembar)) 40 Pak 30, ,231, Kartu TB 01 (kartu tik kuning uk.folio cetak 1/1) 500 Kartu , Kartu TB 02 (kartu tik kuning uk.1/4 folio 10x16 cetak 1/1) 500 Kartu , TB 05 (Buku uk.folio isi 100 lembar HVS 70gr cetak 1/0) 40 Buku 11, , kartu stok obat (Kartu tik uk. 1/2 folio warna putih cetak 1/1) 30,000 Kartu ,590, kartu stock alkes (Kartu Tik Uk. 1/2 Folio warna kuning cetak 1/1) 600 Kartu , Kartu Stock Obat gudang (Kartu tik putih uk. Folio cetak 1/1) 5,000 Kartu 45 2,250, Surat Keterangan Kontrol 7 hari (Buku Hvs 60 gr uk.1/2 folio isi 100 lbr cetak 1/0) 8 Buku 11,06 88, Surat Keterangan Kontrol 28 hari (Buku Hvs 60 gr uk.1/2 folio isi 100 lbr cetak 1/0) 8 Buku 11,06 88, Penyuluhan Perawatan Bayi/Ibu di rumah (Buku Hvs 70 gr uk.1/2 folio isi 100 lbr cetak 1/0) 6 Buku 11, , Buku Register TB Paru (NCR 4 ply uk 30x42cm buku isi 12 set cetak 1/0+pembatas 11 lembar kartu tik+cover A/C 230 gr 12 Buku 14, , cetak 4/0) 49. Etiket Obat putih (HVS 70 gr Uk. Folio cetak 1/0 ) 50 Rim 46, ,308, Etiket Obat biru (HVS 70 gr Uk. Folio cetak 1/0 ) 10 Rim 47, , Surat Rujukan Peserta Askes (Buku Uk 1/2 Folio Isi 100 set NCR Rkp 3 cetak 1/0) 75 Buku 9, , Buku Register Kohort Ibu (HVS 70 gr uk.30,5 x 65,Buku isi 100 lembar, cetak 1/0) 12 Buku 69, , Buku Register Kohort bayi (HVS 70 gr uk.30,5 x 65,Buku isi 100 lembar, cetak 1/0) 12 Buku 69, , Buku Register Kohort anak balita dan Pra sekolah (HVS 70 gr uk.30,5 x 65,Buku isi 100 lembar, cetak 1/0) 12 Buku 69, , Form Pelayanan Informasi Obat (HVS 70 gr uk. 1/2 folio, Pak isi 100 lembar, cetak 1/0) 15 Pak 8, , Buku Saran dan Keluhan Pelanggan (HVS 70 gr uk.1/2 Folio,Buku isi 100 lembar, cetak 1/0) 37 Buku 6, , Form CAR audit internal (HVS 70 gr uk. Folio,rim isi 500 lembar, cetak 1/0) 1 Rim 57, , Form Survey Kepuasan Pegawai (HVS 70 gr uk. Folio,rim isi 500 lembar, cetak 1/0) 2 Rim 57, , Form Survey Kepuasan Pelanggan (HVS 70 gr uk. Folio,rim isi 500 lembar, cetak 1/0) 8 Rim 46, , Bon Bill Rawat Inap (Buku isi 50 set 1/3 Folio NCR Rkp 3 cetak 1/0) 10 Buku 15,39 153, Surat tanda Setoran (STS) Puskes.Kelurahan (HVS Uk.Folio, Rangkap.2, 100 lbr ) 20 Buku 23, , Surat Rujukan JPK.Gakin (HVS 70 gr Uk.1/2 Folio, 100 lembar, rangkap 3) 20 Buku 12, , Surat tanda Setoran (STS) Puskes.Kecamatan (HVS Uk.Folio, Rangkap.2, 100 lbr ) 16 Buku 29, , Halaman 16 dari 63

17 64. Surat Keterangan Penyebab Kematian (HVS Uk.Folio, Rangkap.2, 100 lbr (Putih,Kuning)) 10 Buku 32, , Kuesioner Autopsi V-3 diatas 15 Tahun (HVS 70 grm, Uk.Quarto,) 70 Buku 32, ,243, Kuesioner Autopsi V-2 umur 29 hr - 14 thn (HVS 70 grm, Uk.Quarto) 70 Buku 12, , Kuesioner Autopsi V hari (HVS 70 grm, Uk.Quarto) 70 Buku 11, , Inform Concern inisiasi Menyusui Dini (HVS Uk.1/4Folio 1 rangkap isi 100 lbr) 30 Buku 5, , Buku Kas Pengeluaran (HVS, Uk. 1 A3 rangkap 3( Putih, Hijau, Merah), 300 lbr) 15 Buku 83, ,250, leaflet (KMS faktor resiko PTM) ( Leaflet HVS Uk.A4, 1 rangkap, (Warna) cetak 1/0) 1,000 Kartu 2,00 2,000, PEMBULATAN (1 PKT) 1 PKT Belanja Penggandaan 119, Belanja Fotocopy 119,50 1. Fotocopy Pengembangan SDM Pelatihan kemampuan medis dokter rawat inap (15 lbr x 20 org x 1 kl) 300 lbr 25 75,00 2. Fotocopy Pelatihan kemampuan medis perawat rawat inap (178 lbr x 1 kl) 178 lbr 25 44, Belanja Makanan dan Minuman 8,545, Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 8,545,00 1. Konsumsi petugas Evaluasi pelayanan kefarmasian (20 org x 2 kl) 40 hom 17,50 700,00 2. Konsumsi Pengadaan Obat-obatan (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000,00 3. Konsumsi Pengadaan Alat Kesehatan pakai Habis (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000,00 4. Konsumsi Pengadaan Bahan Laboratorium (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000,00 5. Konsumsi Pengadaan Cetakan Umum (1 paket) 1 paket 500,00 500,00 6. Konsumsi Pengadaan Cleaning Service (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000,00 7. Konsumsi Pengadaan Keamanan Kantor (1 paket) 1 paket 1,000,00 1,000,00 8. Konsumsi Penyusunan laporan Keuangan Audit KAP (20 org x 5 hr x 1 kl) 100 hom 17,50 1,750,00 9. Konsumsi Pengembangan SDM Pelatihan kemampuan medis dokter rawat inap (22 org x 1 kl) 22 hom 17,50 385, Konsumsi Pelatihan kemampuan medis perawat rawat inap (12 org x 1 kl) 12 hom 17,50 210, Belanja Pemeliharaan 359,872, Belaja Pemeliharan Alat-Alat Berat 11,000, Belanja Pemeliharaan Mesin Pembangkit Listrik (Diesel, Genset) 2,000,00 1. Pemeliharaan Genset (4 kl x 1 tahun) 4 kali 500,00 2,000, Belanja Pemeliharaan Fork Lift 9,000,00 1. Pemeliharaan Lift (12 kl x 1 tahun) 12 kali 750,00 9,000, Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor 48,112, Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulans 29,004,00 1. Serice Kecil Mobil Ambulan (3 unit x 8 kali) 24 unit 199,00 4,776,00 2. Serice Besar Mobil Ambulan (3 unit x 4 kl) 12 unit 269,00 3,228,00 3. Perbaikan Mobil Ambulan (3 unit x 1 kl) 3 unit 7,000,00 21,000, Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Sepeda Motor 9,440,00 1. Serice Kecil Motor (8 unit x 8 kl) 64 unit 55,00 3,520,00 2. Serice Besar Motor (8 unit x 4 kl) 32 unit 60,00 1,920, Halaman 17 dari 63