PURBALINGGA KETERANGAN PEMOHON II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI. Pdf.I-IK

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "PURBALINGGA KETERANGAN PEMOHON II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI. Pdf.I-IK"

Transkripsi

1 Pdf.I-IK Nomor Lampiran Perihal : 1 Bendel : Permintaan Tanda Daftar Industri *) (Baru, Hilang Rusak, Perubahan) KepadaYth: Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Purbalingga di- PURBALINGGA KETERANGAN PEMOHON 1.Nama 2.Alamat dan Nomor Telepon II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat dan Nomor Telepon 2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3.a. Nama Pemilik b. Alamat 4.Lokasi Pabrik a.desa / Kelurahan b.kecamatan c.kabupaten / Kota d.propinsi 5.a. Pemilik b.luas ( Milik sendiri/sewa/lainnya) *) - Bangunan :m2 -Tanah :m2 6.Mesin dan Peralatan Produksi (dalam daftar sendiri) a.mesin/peralatan Utama b.mesin/peralatan Pembantu c.tenaga Penggerak 7.a. Jenis Industri (KBLI) b.komoditi c.kapasitas Terpasang per Tahun

2 8. Tenaga Kerja:Orang a.indonesialaki-laki:orang b.asinglaki-laki:orang 9.Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha:rp ( 10. Merek *). (Milik sendiri/lisensi): III. DAFTAR PERALATAN/MESIN Nama Mesin/Peralatan Merek/Tahun Asal Kapasitas Terpasang Harga Rp. (ribuan)

3 IV. KEBUTUHAN BAHAN BAKU/PENOLONG Nama bahan Sumber bahan Asal/lokal kebutuhan pertahun Harga satuan Total Harga Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut: -Foto Copy Izin Undang-undang gangguan (HO) : -FotoCopy KTPPemilik/Penanggungjawab: -Izin-izin lain yang diperlukan: V. KETERANGAN LAIN *) Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. *) Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, Seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Pemohon Materai Rp ,- Tembusan : 1. Kepala Dinas Perindagkop Kab. Purbalingga

4 Pdf.I-IK Nomor Lampiran Perihal 1 Bendel Permintaan Tanda Daftar Industri *) (Baru, Hilang Rusak, Perubahan) KepadaYth: Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Purbalingga di- PURBALINGGA KETERANGAN PEMOHON l.nama 2. Alamat dan Nomor Telepon II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat dan Nomor Telepon 2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3.a. NamaPemihk b. Alamat 4. Lokasi Pabrik a. Desa / Kelurahan b. c. d. Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi 5.a. Pemilik b. Luas ( Milik sendiri/sewa/lainnya) *) - Bangunan :m2 -Tanah :m2 6.Mesin dan Peralatan Produksi (dalam daftar sendiri) a.mesin/peralatan Utama b.mesin/peralatan Pembantu c. Tenaga Penggerak 7.a. Jenis Industri (KBLI) b.komoditi c.kapasitas Terpasang per Tahun

5 8. Tenaga Kerja:Orang a.indonesialaki-laki:orang b.asinglaki-laki:orang 9.Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha:rp ( 10. Merek *). (Milik sendiri/lisensi): III. DAFTAR PERALATAN/MESEV Nama Mesin/Peralatan Merek/Tahun Asal Kapasitas Terpasang Harga Rp. (ribuan)

6 IV. KEBUTUHAN BAHAN BAKU/PENOLONG Nama bahan Sumber bahan Asal/lokal kebutuhan pertahun Harga satuan Total Harga Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut: -Foto Copy Izin Undang-undang gangguan (HO) : -Foto Copy KTPPemilik/Penanggungjawab: -Izin-izin lain yang diperlukan: V. KETERANGAN LAIN *) Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. *) Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, Seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Pemohon Materai Rp ,- Tembusan : 1. Kepala Dinas Perindagkop Kab. Purbalingga

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI

Lebih terperinci

Pdf. I-IK. Diisi oleh Pemohon. I. KETERANGAN 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon :

Pdf. I-IK. Diisi oleh Pemohon. I. KETERANGAN 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon : Diisi oleh Pemohon Pdf. I-IK Nomor Lampiran Perihal 1 (satu) gabung Daftar Isian Permintaan Ijin Usaha Industri Kecil (Baru, Hilang, Rusak) * Yth. Cq. Singaraja,. Kepada Bupati Buleleng Kepala Badan Pelayanan

Lebih terperinci

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan

Lebih terperinci

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal. *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal. *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar Diisi oleh Pemohon Pdf. I - IK Nomor : Kepada Yth, Lampiran : Walikota Denpasar Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Ijin Usaha Industri (IUI) dan PTSP Kota Denpasar *) (Baru,

Lebih terperinci

I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon :...

I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon :... Diisi oleh Pemohon Pdf 1-IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri ( Baru, Hilang, Rusak) *) Kepada Yth : Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan Terpadu

Lebih terperinci

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal. *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal. *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar Diisi oleh Pemohon Pdf. I - IK Nomor : Kepada Yth, Lampiran : Walikota Denpasar Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Ijin Usaha Industri (IUI) dan PTSP Kota Denpasar *) (Baru,

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI Lampiran Perihal Permohonan Izin Usaha Industri (IUI) Indragiri Hulu, Kepada Yth Bupati Indragiri Hulu Cq Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Dan Pelayanan Perizinan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Perluasan Industri Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Usaha Industri

Lebih terperinci

Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri

Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri 9. FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Yang bertanda

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) BARU / DAFTAR ULANG

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) BARU / DAFTAR ULANG SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) BARU / DAFTAR ULANG 00/Form-23/KP2T/2016 Nomor : Kepada Lampiran : ( ) lembar Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perihal : Izin Usaha Industri (IUI) Perijinan Terpadu

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG, RUSAK) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG, RUSAK) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model Pm-III DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG, RUSAK) B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a.

Lebih terperinci

PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)

PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon:

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model SP-I DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon:

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR )

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) No.Seri : 0 2 / 0 5 / FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Prizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di- Pematangsiantar.

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN NOMOR : 590/MPP/Kep/10/1999 TANGGAL : 13 Oktober 1999

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN NOMOR : 590/MPP/Kep/10/1999 TANGGAL : 13 Oktober 1999 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN NOMOR : 590/MPP/Kep/10/1999 TANGGAL : 13 Oktober 1999 Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISISAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI

Lebih terperinci

9. Nilai Investasi tidak termasuk : Rp... Tanah dan bangunan (...) tempat usaha

9. Nilai Investasi tidak termasuk : Rp... Tanah dan bangunan (...) tempat usaha Nomor : BPMPTSP-FORM- REG-004.01 Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isian Permintaan Ijin Usaha Industri (IUI) *)(Baru, Hilang,Rusak,Perubahan,Daftar Ulang Ijin Perluasan Usaha Industri) Kepada Yth.Walikota

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model Pm-III DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon:

Lebih terperinci

I. KETERANGAN UMUM. 1. Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa : b. Nama Perusahaan : c. Alamat dan Nomor Telepon :..

I. KETERANGAN UMUM. 1. Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa : b. Nama Perusahaan : c. Alamat dan Nomor Telepon :.. Diisi oleh Pemohon Model Pm-IV DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN PERLUASAN (MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP) KE : A. KETERANGAN PEMOHON PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa : b.

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR Nomor : Kepada Yth. Bupati Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Di - K A J E N

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :...

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :... Diisi oleh Pemohon Model SP I SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor 4/M-IND/PER/6/008 Diisi oleh Pemohon Model SP II A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN

Lebih terperinci

...,... Perihal : Daftar Isian Permintaan Kepada Yth. Tanda Daftar Industri ( TDI )

...,... Perihal : Daftar Isian Permintaan Kepada Yth. Tanda Daftar Industri ( TDI ) ...,... Perihal : Daftar Isian Permintaan Kepada Yth. Tanda Daftar Industri ( TDI ) Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Sidenreng Rappang di- Batu Lappa Sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor

Lebih terperinci

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 19 TAHUN 2010 TENTANG PERIZINAN USAHA INDUSTRI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Menimbang : a. bahwa untuk

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN PERLUASAN (IPUI) (MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP) KE : I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN PERLUASAN (IPUI) (MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP) KE : I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model Pm-IV DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN PERLUASAN (IPUI) (MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP) KE : A. KETERANGAN PEMOHON PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa

Lebih terperinci

BUPATI TOLITOLI PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOLITOLI NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG

BUPATI TOLITOLI PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOLITOLI NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG BUPATI TOLITOLI PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOLITOLI NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN TANDA DAFTAR INDUSTRI, IZIN USAHA INDUSTRI DAN IZIN PERLUASAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di- K E B U M E N Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN

FORMULIR PERMOHONAN. Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN FP.I.2.MB FORMULIR PERMOHONAN Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM : : : : :

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM : : : : : Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 Diisi oleh Pemohon Model SP II A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor:

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor: PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

Lebih terperinci

Formulir permohonan izin usaha industri

Formulir permohonan izin usaha industri Formulir permohonan izin usaha industri Lampiran Perihal : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Usaha Industri Tanpa/Melalui **) Persetujuan Prinsip Baru/Pembaharuan/Perubahan/Penggantian**) Kepada Yth Kepala

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG)

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) Diisi oleh pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PEMOHON/ PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1.

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, HILANG, RUSAK ) I.

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, HILANG, RUSAK ) I. Diisi oleh Pemohon Model SP-II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, HILANG, RUSAK ) A. KETERANGAN PEMOHON / PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

IZIN USAHA ANGKUTAN. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 1993 tentang. 3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 15 Tahun 2001:Ijin Trayek.

IZIN USAHA ANGKUTAN. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 1993 tentang. 3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 15 Tahun 2001:Ijin Trayek. IZIN USAHA ANGKUTAN A. NAMA IZIN Ijin Trayek Angkutan Penumpang B. DASAR HUKUM 1. Undang-undang No 14 tahun 1992. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 1993 tentang 3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman

Lebih terperinci

1. Nama : 2. Alamat : 3. Lokasi Pabrik : 4. Tujuan Produksi : 5. Jenis Produk dan kapasitas produksi No. Jenis Produk Kapasitas produksi per tahun

1. Nama : 2. Alamat : 3. Lokasi Pabrik : 4. Tujuan Produksi : 5. Jenis Produk dan kapasitas produksi No. Jenis Produk Kapasitas produksi per tahun UD.. Alamat :... Nomor : Kepada Yth: Lamp. : 1 (satu) expl Hal : Permohonan I U I P H H K a/n. UD... Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Wonosobo di- W O N O S O B O Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG )

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) A. KETERANGAN PERMOHONAN PERUSAHAN I. KETERANGAN UMUM

Lebih terperinci

Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK)

Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Nomor : Jakarta,... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan IUIPHHK Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA PERLUASAN (MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP) KE : I. KETERANGAN UMUM. a. Nama Pemohon/ Kuasa :

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA PERLUASAN (MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP) KE : I. KETERANGAN UMUM. a. Nama Pemohon/ Kuasa : Diisi oleh Pemohon Model Pm - IV KETERANGAN PEMOHON PERUSAHAAN 1. Pemohon : DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA PERLUASAN (MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP) KE : I. KETERANGAN UMUM a. Nama Pemohon/

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG )

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) A. KETERANGAN PERMOHONAN PERUSAHAN I. KETERANGAN UMUM

Lebih terperinci

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 4 TAHUN 2004 TENTANG

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 4 TAHUN 2004 TENTANG BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 4 TAHUN 2004 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 13 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI IZIN INDUSTRI

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN KOPERASI Persetujuan : : : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Karangasem Petugas Teknis, Kepada

Lebih terperinci

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP)

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) 0/Jan 16 Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR 02 TAHUN 2006

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR 02 TAHUN 2006 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR 02 TAHUN 2006 PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR 02 TAHUN 2006 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2001 TENTANG RETRIBUSI IZIN USAHA

Lebih terperinci

DAFTAR BENTUK FORMULIR PENERBITAN IUI,IZIN PERLUASAN,TDI, PENUNDAAN/PENOLAKAN IUI/IZIN PERLUASAN/TDI DAN PEMBEKUAN,PENCABUTAN IUI DAN TDI

DAFTAR BENTUK FORMULIR PENERBITAN IUI,IZIN PERLUASAN,TDI, PENUNDAAN/PENOLAKAN IUI/IZIN PERLUASAN/TDI DAN PEMBEKUAN,PENCABUTAN IUI DAN TDI LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN RI NOMOR : 41/M-IND/PER/6/2008 TANGGAL : 25 Juni 2008 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN CILACAP NOMOR 9 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN USAHA INDUSTRI, IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN NO LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS 1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik, Pengurus, Penanggungjawab dan Pemegang Saham yang masih berlaku 2 Foto copy NPWP Pemilik

Lebih terperinci

PEMERINTAH KOTA MEDAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PEMERINTAH KOTA MEDAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Kepada Yth. PEMERINTAH KOTA MEDAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Selaku Kepala Kantor Pendaftaran

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR 03 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI DI KABUPATEN BARITO UTARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR 03 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI DI KABUPATEN BARITO UTARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR 03 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI DI KABUPATEN BARITO UTARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BARITO UTARA Menimbang : a. bahwa dengan telah

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN : 2002 NOMOR : 43 PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR 16 TAHUN 2002 TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN SURAT IZIN USAHA PERGADANGAN ( SIUP ) DENGAN RAHMAT

Lebih terperinci

Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar

Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

Formulir 1 PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM Nomor Lampiran Permohonan Persetujuan Prinsip Industri Obat Tradisional/Industri Ekstrak Bahan Alam Yang

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) NOMOR : 289/MPP/Kep/10/2001 TANGGAL : 5 OKTOBER

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya :

Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya : Amlapura, Nomor : Lampiran : Perihal : Mohon Izin Gangguan. Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di Amlapura. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 8 TAHUN 2012 TENTANG SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) DENGAN RAHMAT

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI Template Proposal Izin Prinsip dan Izin Lokasi PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth Bupati/Walikota... di... Tahun...

Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth Bupati/Walikota... di... Tahun... Diisi oleh Pemohon Model Pm-VI Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth. (Melalui Persetujuan Prinsip) *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ -----------------------------------------------

Lebih terperinci

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : Formulir Model- 1 Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Usaha Produsen/Importir/Eksportir*) Kepada Yth. : Kepala Pusat Perizinan dan Investasi Departemen Pertanian Jl. Harsono RM. No.3 Ragunan Pasar

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2)

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUMAJANG NOMOR 27 TAHUN 2004 T E N T A N G SURAT IJIN USAHA INDUSTRI, IJIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI DI KABUPATEN LUMAJANG DENGAN RAHMAT

Lebih terperinci

l. Penrohon : a. Nanra Penrohon / Kuasa b. Alamat dan Nonror Telepon

l. Penrohon : a. Nanra Penrohon / Kuasa b. Alamat dan Nonror Telepon Lampiran Keputusan Walikota Banjarmasin Nomor : Tanggal : Diisi Oleh Pemohon Model SP - I Kepada Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin di - Banjarmasin.

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP)

IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP) I. Dasar Hukum IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP) a) Undang-undang Nomor 40 Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas. b) Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 289/MPP/Kep/10/2000 tentang Ketentuan

Lebih terperinci

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 12 TAHUN 2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 12 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI SURAT

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN...., Nomor

KOP PERUSAHAAN...., Nomor KOP PERUSAHAAN...,... 20... Nomor Kepada Yth. Lampiran 1 (satu) bendel Bupati Cilacap Perihal Permohonan Izin Prinsip di - Penanaman Modal TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN. ..., Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT. : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal

KOP PERUSAHAAN. ..., Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT. : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal KOP PERUSAHAAN Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal...,... 201... Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

Sekretaris Jenderal, Ttd. MUCHTAR. LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 7/MPP/Kep/1/2000 TANGGAL : 11 Januari 2000

Sekretaris Jenderal, Ttd. MUCHTAR. LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 7/MPP/Kep/1/2000 TANGGAL : 11 Januari 2000 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 7/MPP/Kep/1/2000 TANGGAL : 11 Januari 2000 1. Formulir Model MG-1: Permohonan Pendaftaran Petunjuk Penggunaan (Manual) Dan Kartu Jaminan/Garansi

Lebih terperinci

PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM

PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM 2012, No.225 20 Formulir 1 PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM Nomor Lampiran Permohonan Persetujuan Prinsip Industri Obat Tradisional/Industri Ekstrak

Lebih terperinci

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR MODEL I Diisi oleh pemohon Kepada Walikota Denpasar Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA BAHAN BAKAR Pengangkutan

Lebih terperinci

PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM

PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM Formulir 1 PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM Nomor Lampiran Permohonan Persetujuan Prinsip Industri Obat Tradisional/Industri Ekstrak Bahan Alam Yang

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan SIUJK Bidang

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) A. PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 1. Surat Permohonan; 2. Foto Copy KTP Pemohon; 3. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : P.35/Menhut-II/2008 TANGGAL : Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : P.35/Menhut-II/2008 TANGGAL : Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : P.35/Menhut-II/2008 TANGGAL : Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan 1. Lampiran 1 : Contoh Format Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan 2.

Lebih terperinci

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan. TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX

Lebih terperinci

KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR : 591/MPP/Kep/10/1999

KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR : 591/MPP/Kep/10/1999 KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 591/MPP/Kep/10/1999 TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

Lebih terperinci

KETENTUAN UMUM. Pasal 1

KETENTUAN UMUM. Pasal 1 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Dr. Soetomo 2 Telepon : ( 0282 ) 542909-544197 Faximile ( 0282 ) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53212 PERSYARATAN

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR 11 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI, IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR 11 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI, IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR 11 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI, IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURBALINGGA, Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :...

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :... Form P1-8 Kepada Lampiran 1 (satu) bendel Yth. Walikota Pekalongan Perihal Permohonan Surat Izin Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Penyelenggaraan Optik Kota Pekalongan di

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

LEGALITAS USAHA. Dr. David Sukardi Kodrat, MM, CPM Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Ciputra

LEGALITAS USAHA. Dr. David Sukardi Kodrat, MM, CPM Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Ciputra LEGALITAS USAHA Dr. David Sukardi Kodrat, MM, CPM Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Ciputra LATAR BELAKANG > Tujuan setiap undang-undang adalah untuk meyakinkan pengguna produk/jasa bahwa hasil operasi

Lebih terperinci