*Dokumen ini perlu di isi bersama BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT. 1. Salinan penyata gaji ATAU pengesahan pendapatan ibu/bapa/penjaga.

Transkripsi

1 1. DOKUMEN LAMPIRAN BANTUAN PENDIDIKAN LZS 1. Salinan penyata gaji ATAU pengesahan pendapatan ibu/bapa/penjaga. 2. Bagi Sekolah Rendah/Menengah: - Surat / Cop pengesahan pihak sekolah. - Salinan Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran anak yang bersekolah sahaja. 3. Bagi Permohonan IPT Dalam dan Luar Negara - Surat Tawaran (pelajar baru) dari institusi pengajian - Surat Pengesahan Pelajar dan pengesahan status tajaan / pinjaman dari manamana agensi seperti PTPTN, JPA dll yang dikeluarkan oleh pihak IPT. - Salinan Passport / Visa bagi pelajar luar negara. - Salinan Kad Pengenalan Pelajar / Pemohon dan Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga.

2 2. DOKUMEN LAMPIRAN BANTUAN PERUBATAN 1. Surat Rasmi Permohonan 2. Surat sokongan daripada badan kebajikan hospital / pihak hospital 3. Dokumen pengesahan bertulis daripada pihak hospital kerajaan, sekiranya perlu mendapat rawatan di hospital swasta 4. Surat pengesahan jenis penyakit daripada pihak hospital atau institusi perubatan yang diiktiraf 5. Makluman tempat rawatan yang hendak dijalani oleh pemohon bagi rawatan dialisis 6. Gambar Pesakit 7. Bil rawatan / sebut harga kos rawatan / sebut harga peralatan pesakit (jika berkenaan) 8. Salinan penyata KWSP (jika ada) 9. Surat / sebut harga rawatan dari pusat rawatan dialisis (bagi pesakit dialisis sahaja)

3 3. DOKUMEN LAMPIRAN BANTUAN HUTANG (KEPERLUAN ASAS / INDIVIDU / BADAN PERSATUAN) 1. Surat Rasmi Permohonan 2. Salinan kad pengenalan pemiutang / pendaftaran syarikat 3. Bil-bil / resit yang berkaitan dengan hutang 4. Dokumen tuntutan / bil-bil berkenaan 5. Surat akuan sumpah penghutang 6. Salinan surat perjanjian hutang (jika ada) dan surat tuntutan daripada mana-mana pihak yang terlibat 7. Dokumen perjanjian sewa ruma (jika berkenaan) 8. Salinan penyata KWSP (jika ada)

4 PERCUMA Kategori Asnaf FAKIR FISABILILLAH MISKIN IBNU SABIL MUALLAF RIQAB GHARIM BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS) Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. Tel: Faks: Talian Zakat Selangor: i. Beragama Islam Salinan kad pengenalan pemohon ii. Warganegara Malaysia/Pemastautin tetap (PR) Salinan kad pengenalan suami/isteri/penjaga iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor/bermastautin dan masih menetap di negeri Selangor tidak kurang tiga (3) tahun (tidak tertakluk kepada asnaf Ibnu Sabil) Salinan sijil kelahiran/kad pengenalan tanggungan pemohon Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru) PERHATIAN: ASNAF FAKIR/MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan. Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4), (5) dan (9) sahaja. Pemohon penyambungan perubatan hanya perlu melengkapkan ruangan (3), (4), (5) dan (9). Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (6), (7) dan (8). Salinan penyata bank terkini/salinan buku Akaun Bank Salinan sijil nikah/surat cerai/sijil kematian suami/isteri (jika berkenaan) Slip gaji pemohon/pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan) Salinan Kad Orang Kelainan Upaya (OKU) (jika berkenaan) Dokumen sokongan tambahan permohonan wajib disertakan mengikut jenis permohonan yang dipohon (rujuk senarai semak dokumen permohonan). SILA ( ) PADA YANG BERKENAAN Kategori pemohon: Bil Individu Institusi Jenis Permohonan Jumlah RM Diperlukan 1. Bantuan Sara hidup 2. Bantuan Perubatan 3. Bantuan Pendidikan 4. Bantuan Tempat Tinggal 5. Bantuan Modal 6. Keperluan Persatuan/Institusi 7. Lain-lain Sebab Memohon Bantuan Jumlah Besar 4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON/INSTITUSI No. K/P (baru)/polis/tentera/no. Pasport : Nama Pemohon/Institusi : Alamat : Daerah : Poskod : Negeri : Warganegara: Kariah : Malaysia Bandar : Lain-lain, Nyatakan : Tarikh Lahir : Emel : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Rumah/Pejabat : *Tempoh Menetap di Selangor : No. Faks : Tahun *Jantina : Lelaki Perempuan Tarikh Masuk Islam : (Bagi Muallaf sahaja) * Kesihatan : Sihat Sakit/Cacat, Nyatakan : * Status : Bujang Berkahwin Poligami, Nyatakan Bilangan : Lain-lain, Nyatakan : * Ruangan yang WAJIB diisi

5 5. MAKLUMAT BANK Nama Pemegang Akaun : Bank : No. Akaun Bank : Cara Pembayaran : Akaun Cek Tunai, Nyatakan Sebab: Uzur/Sakit Muflis Di Senarai Hitam 6. MAKLUMAT KEMATIAN FAKIR MISKIN Nama Si Mati : No. Kad Pengenalan Si Mati : Bil 7. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON (jika berkenaan) Nama Penuh No. Kad Pengenalan/ Sijil Kelahiran Hubungan 01. RM RM 02. RM RM 03. RM RM 04. RM RM 05. RM RM 06. RM RM 07. RM RM ** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), P (Pusat Jagaan Anak), *** Tandakan S (Sihat), K (Kronik), C (Cacat). Sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi. Umur ** Status *** Kesihatan 8. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA (jika berkenaan) Pekerjaan : Bekerja, Nyatakan Jawatan : Tidak Bekerja, Sila Nyatakan : Nama Majikan : Sektor : Kerajaan Swasta Badan Berkanun Kerja Sendiri, Sila Nyatakan : No. Tel. Majikan : Bil Sumber Pendapatan Bulanan RM Bil Perbelanjaan Bulanan RM 01. Diri 01. Perbelanjaan Makan Minum 02. Isteri/Suami/IbuBapa/Penjaga 02. Sewa/Ansuran Rumah 03. Pencen/PERKESO 03. Persekolahan Anak-anak 04. Sumbangan Anak-anak 04. Pengangkutan/Tambang Bas Sekolah 05. Lain-Lain (JKM dan Sebagainya) 05. Bil Elektrik, Bil Air dan Lain-lain 06. Lain-Lain Pendapatan (Contoh Sewa Rumah) Jumlah Pendapatan (RM) 06. Kos Rawatan/Sakit Kronik 07. Kos Penjagaan Anak Jumlah Perbelanjaan (RM) 9. PENGAKUAN PEMOHON/INSTITUSI Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar. Tarikh : Tandatangan/Cop : 10. PENGESAHAN PERMOHONAN/PEMASTAUTIN Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat/Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Penduduk/Pengerusi JKKK/Nazir Masjid/Pengerusi Surau/Pihak IPTA/ IPTS/Pegawai Gred A. Jawatan : * Bagi pelajar IPT sahaja Nama : Tajaan/Pinjaman Ada Tiada : Ulasan : No. Telefon : Tarikh : Tandatangan/Cop :