BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN (BAGI KATEGORI KEMASUKAN DENGAN ISI RUMAH 40% TERENDAH SAHAJA)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN (BAGI KATEGORI KEMASUKAN DENGAN ISI RUMAH 40% TERENDAH SAHAJA)"

Utami Sumadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 UNIT KEMASUKAN & REKOD PELAJAR BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK JABATAN PENDAFTAR TINGKAT 3, BGN. KWSP, JALAN BUKIT LAGI KANGAR, PERLIS TEL , FAKS BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN (BAGI KATEGORI KEMASUKAN DENGAN ISI RUMAH 40% TERENDAH SAHAJA) 1. Sila isi borang ini dengan lengkap 2. Semua bahagian perlu diisi dengan HURUF BESAR 3. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses. PROGRAM PENGAJIAN YANG DIPOHON A. MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. Nama 2. No. Kad Pengenalan/MyKAD 3. Tarikh lahir 4. Jantina 5. Warganegara 6. Kaum 7. Agama 8. Alamat tetap 9. Alamat surat-menyurat (sekiranya berbeza daripada alamat tetap) 10. No. telefon rumah 11. No telefon bimbit 12. Emel 13. Taraf perkahwinan 1

2 14. Pinjaman/biasiswa/lain-lain kewangan (jika ada) 15. Kecacatan (nyatakan Ya atau Tidak) Jika Ya, nyatakan; a. Jenis kecacatan b. No. Pendaftaran OKU c. Keterangan cacat d. Alat bantuan yang digunakan (jika ada) B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA 1. Nama bapa/penjaga 2. Nama ibu/penjaga 3. Pekerjaan bapa/penjaga 4. Pekerjaan ibu/penjaga 5. Warganegara bapa/penjaga 6. Warganegara ibu/penjaga 7. Alamat tetap 8. Alamat surat-menyurat (sekiranya berbeza daripada alamat tetap) 9. No. telefon rumah 10. No telefon bimbit C. MAKLUMAT AKADEMIK Nyatakan keputusan akademik terkini untuk permohonan ini. 1. Lepasan Matrikulasi/STPM/Diploma/SPM/Sijil (kelulusan terkini yang digunakan) 2. Tahap MUET 3. Tahun semasa bagi lepasan Matrikulasi/STPM/Diploma/ SPM/Sijil (yang terkini) 4. Keputusan PNGK terkini bagi lepasan Matrikulasi/STPM/Diploma (jika berkaitan) 2

3 5. Gred BM SPM 6. Gred BM Julai (jika berkaitan) D. STATUS SOSIOEKONOMI CALON DAN IBU BAPA Sila tandakan (X) yang mana berkaitan i) Pendapatan Bulanan Keluarga BIL JUMLAH PENDAPATAN (RM) TANDAKAN ( X ) > 3000 ii) Bilangan Tanggungan Keluarga BIL BILANGAN TANGGUNGAN TANDAKAN ( X ) iii) Status Ibu atau Bapa Tunggal BIL STATUS IBU ATAU BAPA TUNGGAL (pelajar di bawah jagaan) 1 Ibu / bapa tunggal 2 Keluarga angkat / jagaan keluarga terdekat 3 Ibu dan bapa kandung TANDAKAN ( X ) iv) Status Anak/Calon Yatim BIL PENGKELASAN CALON TANDAKAN ( X ) 1 Anak yatim piatu 2 Anak yang masih ada ibu atau bapa 3 Anak yang masih ada ibu dan bapa 3

4 E. STATUS KESIHATAN ATAU KECACATAN IBU BAPA ATAU PENJAGA Sila tandakan (X) yang mana berkaitan. Status Kesihatan atau Kecacatan Ibu Bapa atau Penjaga Calon BIL TAHAP KESIHATAN IBU BAPA ATAU PENJAGA CALON TANDAKAN ( X ) 1 Kedua-dua ibu dan bapa mempunyai masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan/atau OKU 2 Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU sama ada ibu, bapa atau seorang daripada penjaga 3 Penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri sama ada ibu, bapa atau seorang daripada penjaga 4 Penyakit tidak kronik/uzur yang tidak memerlukan rawatan susulan atau OKU yang boleh menguruskan diri sama ada ibu, bapa atau seorang daripada penjaga 5 Sihat F. STATUS PENERIMAAN BANTUAN ATAU KEBAJIKAN DARI KERAJAAN OLEH IBU BAPA ATAU CALON Sila tandakan (X) yang mana berkaitan Status Pendaftaran atau Penerimaan Bantuan Bulanan Bagi Calon BIL STATUS CALON TANDAKAN ( X ) 1 Tidak menerima sebarang bantuan 2 Dermasiswa/Biasiswa 3 Rancangan Makanan Tambahan 4 Bantuan Zakat (Pendidikan) G. STATUS TEMPAT TINGGAL DAN SEKOLAH Sila tandakan (X) yang mana berkaitan i) Lokaliti Tempat Tinggal BIL LOKASI TANDAKAN ( X ) 1 Desa/Kampung/Felda/Felcra dan yang berkenaan 2 Pinggir Bandar dan yang berkenaan 3 Bandar 4

5 ii) Status Sekolah BIL STATUS SEKOLAH TANDAKAN ( X ) 1 Pedalaman/Luar Bandar/Estet dan yang berkenaan 2 Kampung Baru, Tanah Rancangan, Pinggir Bandar dan yang berkenaan 3 Bandar iii) Jenis Rumah Diduduki BIL PENGKELASAN CALON TANDAKAN ( X ) 1 Pondok sementara/gantian, bilik, dan kediaman beramai- ramai (institusi kebajikan/rumah ibadat/ rumah pekerja sementara) dan yang berkenaan 2 Rumah kawasan pedalaman (rumah panjang/ rumah rakit/ rumah air) dan yang berkenaan 3 Rumah berkongsi tanah (Bandar/kedai/pejabat/ pangsa/apartment) dan yang berkenaan 4 Rumah dengan tanah persendirian (sesebuah/ berkembar/teres/berkelompok) dan rumah berkongsi tanah jenis mewah e.g. kondominium serta yang berkenaan iv) Pengangkutan Ke Sekolah Berjalan kaki juga dikira sebagai satu daripada jenis kenderaan. Sebagai contoh jika calon perlu berjalan 1.5 km ke jeti dan menaiki bot untuk sampai ke seberang sungai di mana kedudukan sekolah berada, maka bilangan pengangkutan adalah dua (2). BIL PENGKELASAN PENGANGKUTAN TANDAKAN ( X ) 1 Lebih dari satu jenis pengangkutan 2 Kenderaan Air/Berjalan Kaki melebihi 1km 3 Bas/Basikal/Motor 4 Kenderaan Sendiri 5 Tinggal di asrama/rumah berhampiran sekolah H. MAKLUMAT ALAMAT KECEMASAN (WARIS TERDEKAT SELAIN DARIPADA IBUBAPA/ PENJAGA) 1. Nama 2. Alamat 3. No. telefon rumah 4. No. telefon bimbit 5. Hubungan 5

6 I. PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak UniMAP berhak membatalkan tawaran ini pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar. Tandatangan Nama No Kad Pengenalan Tarikh * Sila kepilkan permohonan bersama salinan dokumen-dokumen yang telah disahkan seperti berikut i) Salinan kad pengenalan calon ii) Salinan kad pengenalan ibu, bapa dan penjaga (yang mana berkenaan) iii) Salinan lengkap transkrip/keputusan di peringkat Matrikulasi/STPM/Diploma/Sijil (yang mana berkenaan) iv) Salinan keputusan MUET(jika berkaitan) v) Salinan keputusan SPM vi) Salinan keputusan BM Julai (jika berkaitan) vii) Salinan slip gaji atau Borang J ibu/bapa/penjaga (jika berkaitan) PENDAFTAR UNIT KEMASUKAN & REKOD PELAJAR BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK JABATAN PENDAFTAR TINGKAT 3, BGN. KWSP, JALAN BUKIT LAGI, KANGAR, PERLIS TEL , FAKS

dokumen-dokumen yang mirip

PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM IJAZAH PERTAMA UKM

A. PROGRAM PENGAJIAN YANG DIPOHON PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM IJAZAH PERTAMA UKM PILIHAN PILIHAN PILIHAN PILIHAN PILIHAN 4 KOD PROGRAM NAMA PROGRAM B. MAKLUMAT PERIBADI (SILA KEMUKAKAN SALINAN DOKUMEN-DOKUMEN