BORANG MAKLUMAT PERIBADI KAKITANGAN

Transkripsi

1 PPUKM/JKIK/JSM TARIKH KUATKUASA B23 (Pin. 1/2017) 01/04/2017 PUSAT PERUBATAN UKM UKM MEDICAL CENTRE BORANG MAKLUMAT PERIBADI KAKITANGAN UKM (PER) Sila kemukakan gambar berukuran pasport (2 keping) A. MAKLUMAT PERIBADI 1. Nama : (HURUF BESAR) 2. Gelaran : Dato / Datin / Prof. / Prof. Madya / Dr. / Encik / Puan / Cik / Lain-lain* : 3. Jantina : Lelaki Perempuan 4. No. K/P (Lama) : 5. No. K/P (Baru) : 6. Tarikh Lahir : 7. Lahir : 8. Negara Lahir : 9. No. Sijil Kelahiran : 10. No. SOCSO/PERKESO : 11. No. Pencen : 12. No. Cukai Pendapatan : 13. No. KWSP : 14. Status Warganegara : Warganegara Bukan Warganegara Penduduk Tetap Lain-lain 15. Warganegara : 16. Status Bumiputera : Bumiputera Bukan Bumiputera 17. Etnik : 18. Bangsa : 19. Agama : 20. Status Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda/Janda/Balu* 21. Tarikh Perkahwinan 22. No. Sijil Nikah (Jika Berkahwin) : (Jika Berkahwin) : 1

2 23. Kumpulan Darah : A +ve B +ve AB +ve O +ve Lain-lain : (Jika Ada) 24. No. Tel. Bimbit : 25. No. Tel. Rumah : 26. Mel-E(Jika Ada) : 27. ALAMAT TETAP Alamat : Bandar : Poskod : : 28. ALAMAT SURAT-MENYURAT sama seperti di atas Sila isikan ruang di bawah sekiranya berlainan dengan alamat tetap Alamat : Bandar : Poskod : : B. MAKLUMAT PASANGAN Maklumat pasangan adalah termasuk bekas suami/ bekas isteri. Maklumat ini diperlukan bagi mengemaskini status perkahwinan dan menambah tanggungan (Sila lampirkan helaian baru sekiranya ruang tidak mencukupi) 1. Hubungan : Suami/ Bekas Suami* Isteri/ Isteri-Isteri/ Bekas Isteri* 2. Nama : (HURUF BESAR) 3. Gelaran : Dato / Datin / Prof. / Prof. Madya / Dr. / Encik / Puan / Cik / Lain-lain* : 4. No. K/P (Lama) : 5. No. K/P (Baru) : 6. Tarikh Lahir : 7. Lahir : 8. Negara Lahir : 9. No. Sijil Kelahiran : 10. Status Warganegara : Warganegara Bukan Warganegara Penduduk Tetap Lain-lain 11. Warganegara : 12. Status Bumiputera : Bumiputera Bukan Bumiputera 2

3 13. Bangsa : 14. Agama : 15. No. Tel. Bimbit : 16. Tarikh Kematian: (JikaPerlu) 17. Status Pekerjaan : Bekerja TidakBekerja * Jika Bekerja 18. Pekerjaan : 19. Nama Majikan : 20. Jenis Badan Korporat : Awam Korporat Swasta Badan Berkanun Koperasi Lain-lain C. MAKLUMAT WARIS Waris adalah ibu, bapa, adik-beradik kandung dan saudara-mara yang terdekat Waris 1 : 1. Nama : 2. No. K/P (Lama) : 3. No. K/P (Baru): 4. Hubungan : Ibu Bapa Abang/ Kakak/ Adik Kandung* Saudara Mara 5. Alamat sama seperti di atas 6. Alamat : (jika tinggal berasingan) Bandar : Poskod : : No. Telefon : Waris 2 : 1. Nama : 2. No. K/P (Lama) : 3. No. K/P (Baru) : 4. Hubungan : Ibu Bapa Abang/ Kakak/ Adik Kandung* Saudara Mara 5. Alamat sama seperti di atas 6. Alamat : (jika tinggal berasingan) Bandar : Poskod : : No. Telefon : 3

4 D. MAKLUMAT PENGALAMAN KERJA Butir-butir pengalaman kerja yang lalu (hanya pengalaman kerja dengan Kerajaan/ Kuasa-kuasa Tempatan dan Badan-badan Berkanun sahaja yang perlu dinyatakan) dan tarikh berkhidmat hendaklah diisi dengan lengkap Dari Tarikh Hingga Majikan (Nama dan Alamat Penuh) Jawatan Gaji Sebulan (RM) E. MAKLUMAT TANGGUNGAN Tanggungan adalah anak-anak sendiri termasuk anak-anak tiri / anak angkat (yang diakui sah) yang belum berkahwin, berumur kurang daripada 18 tahun dan tidak bekerja. Bagi anak yang masih bersekolah had umur ialah 21 tahun (Sila lampirkan helaian baru sekiranya ruang tidak mencukupi) Bil Nama No. Sijil Lahir No. Kad Pengenalan Tarikh & Lahir Hubungan (Anak Kandung/ Anak Tiri/ Anak Angkat) Alamat (Jika tinggal berasingan) Status Kembar (Ya/Tidak) Tahap Pendidikan F. MAKLUMAT PENDIDIKAN & LATIHAN Sekolah-sekolah, Kolej dan Universiti yang dihadiri (Sila lampirkan helaian baru sekiranya ruang tidak mencukupi) Tahap(SPM/STPM/Sijil/Diploma/Ijazah) Bidang Pendidikan (Sijil/ Diploma/ Ijazah) Nama Sekolah/ Institusi(cawangan) Tarikh Kurniaan & Gred Keseluruhan Pengiktirafan (Ya/Tidak) Penaja (Jika Ada) 4

5 G. PENGAKUAN KAKITANGAN Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan betul. Tarikh : Tandatangan : 5