BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT"

Yohanes Lesmono
6 tahun lalu
Tontonan:

1 ACIS/UPZ.01 UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA KAMPUS KUALA PILAH, PEKAN PARIT TINGGI NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS TEL: / BORANG PEOHONAN BANTUAN ZAKAT PANDUAN MENGISI BORANG : 1. Sila tulis semua maklumat dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR. 2. Sertakan salinan dokumen-dokumen berikut (yang telah disahkan): a) Kad pengenalan. b) Kad pelajar/ salinan surat tawaran bagi pelajar baru. c) Penyata gaji/surat pengesahan pendapatan ibu/bapa/penjaga/penyata pencen bagi persara (terkini). d) Slip bank bayaran yuran / bil bayaran yuran. e) Muka hadapan buku akaun simpanan. f) Sijil kematian (jika perlu). g) Slip pendaftaran mata pelajaran (bagi semester 7 ke atas). h) Salinan keputusan peperiksaan semester terkini. 4. Borang permohonan yang lengkap hendaklah dikembalikan ke Unit Hal Ehwal Islam, ACIS. 5. Borang permohonan yang tidak lengkap akan ditolak. 6. Anda melakukan DOSA sekiranya: a) Memberikan maklumat palsu ketika memohon. b) Menyalahgunakan wang bantuan setelah berjaya menerimanya. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT CADANGAN ASNAF KIRAAN HAD KIFAYAH Fakir Miskin Tidak disokong Fi Sabilillah Mualaf Pendapatan : Had Kifayah : Disediakan oleh : Tarikh terima: Disahkan oleh : Kampus :

2 BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama : No. MayKad : - - No. Pelajar : Fakuti : Kod Kursus : Taraf Perkahwinan : Jantina : Semester/Bahagian : Kampus : Bujang Kahwin Duda Janda Lelaki Perempuan Sesi : Keputusan Terkini : CGPA : GPA : Negeri Asal : No. Akaun Bank : Bank : Alamat Semasa Surat Menyurat (Kolej/Rumah Sewa) : Poskod : No. Tel : - BUTIR-BUTIR KETUA KELUARGA (IBU BAPA / PENJAGA) Nama Ketua Keluarga : Pekerjaan : Hubungan : Status Perkahwinan : (contoh:ibu tunggal) Alamat Surat Menyurat : No. MayKad : - - Pendapatan Bulanan : Bapa / Penjaga No.Tel : - Ibu Lain-lain Jumlah

3 SENARAI TANGGUNGAN KETUA KELUARGA (IBU BAPA/PENJAGA) KATEGORI BILANGAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT BANDAR () LUAR BANDAR () Ketua Keluarga 18 Tahun & Ke atas (Dewasa tidak 18 Tahun & Ke atas (Dewasa Tahun (Remaja 7-12 Tahun (Kanak-kanak 6 Tahun ke Bawah (Kanak-kanak Tidak JUMLAH BUTIR-BUTIR BANTUAN KEWANGAN Adakah anda mendapat bantuan kewangan (PTPTN, JPA, MARA dll) : Ya Tidak Jika ada, nyatakan dari mana : Jumlah per/sem : Pernah menerima Bantuan Zakat UiTM : Ya Tidak Tahun : Jumlah : Sem : Sesi : Tujuan memohon bantuan zakat UiTM : (sila rujuk lampiran A ) PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB, HEP Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini dikenakan/tidak dikenakan* tindakan tatatertib oleh pihak Universiti. Saya menyokong/tidak menyokong* permohonan ini. Ulasan: Tandatangan& Cop Rasmi : Tarikh : *potong mana yang tidak berkenaan PENGESAHAN BAHAGIAN PINJAMAN DAN BIASISWA, HEP Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini mendapat/tidak mendapat* bantuan kewangan daripada mana-mana institusi. Saya menyokong/tidak menyokong* permohonan ini. Ulasan : Tandatangan& Cop Rasmi : Tarikh : *potong mana yang tidak berkenaan PENGAKUAN PEMOHON Adalah saya (Nama) dengan ini mengaku dengan nama ALLAH SWT bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Jawatankuasa Tabung Agihan Zakat berhak membatalkan dan menarik balik bantuan zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu. Tandatangan: Tarikh :

4 SENARAI NAMA ADIK-BERADIK BIL NAMA HUBUNGAN UMUR STATUS BERKAH JAWATAN JABATAN/ (abang/kakak/ adik) (tahun) (bekerja/ t.bekerja/ WIN (YA/ TIDAK) (YA/TIDAK) INSTITUSI belajar) SENARAI SEMAK Sila sertakan dokumen-dokumen berikut mengikut susunan : 1. Salinan kad pengenalan (yang telah disahkan) 2. Salinan kad pelajar (yang telah disahkan) 3. Salinan penyata gaji/surat pengesahan pendapatan/ penyata pencen ibu/bapa/penjaga (yang telah disahkan) 4. Salinan slip bank bayaran yuran / bil bayaran yuran (yang telah disahkan) 5. Salinan muka hadapan buku akaun simpanan (yang telah disahkan) 6. Salinan surat perakuan kematian yang telah disahkan (jika perlu) 7. Salinan slip pendaftaran mata pelajaran bagi pelajar semester 7 ke atas.(yang telah disahkan)

5 BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN Nama Pelajar No. K/ Pengenalan No. Pelajar Kepada : : : : Pegawai Hal Ehwal Islam Universiti Teknologi Mara, 72000, Negeri Sembilan Darul Khusus Adalah dengan ini disahkan bahawa saya No. K/P adalah ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas, bekerja sebagai dengan pendapatan sebanyak sebulan. Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar. ( ) Tandatangan ibu/bapa/penjaga PENGESAHAN Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar dan saya mengenali pemohon dan latar belakang pemohon dengan baik. ( ) Tandatangan Penghulu/ Ketua Kampung / Imam *Potong mana yang tidak berkenaan. **Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh penghulu, Ketua Kampung atau Imam. ***Pengesahan selain daripada yang dinyatakan di atas tidak diterima.

dokumen-dokumen yang mirip

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT PELAJAR UiTM

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT PELAJAR UiTM AKADEMI PENGAJIAN ISLAM KONTEMPORARI (ACIS) UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS TEL: 06-6342283/2277 (Kampus Seremban 3) ACIS/UPZ.01 NO. RUJ :.. BORANG PEOHONAN BANTUAN ZAKAT PELAJAR