BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN AKADEMIK

Transkripsi

1 BORANG AZ 002 Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, Kuala Lumpur Tel : Faks : Laman web : GAMBAR BERUKURAN PASPORT Asnaf dipohon : Fakir Muallaf Miskin Fisabilillah No. Rujukan: BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN AKADEMIK A. DASAR AGIHAN ZAKAT Melaksanakan pengagihan zakat mengikut polisi Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan (MAIWP) berlandaskan hukum syarak. B. SYARAT PENERIMA BANTUAN 1. Islam. 2. Warganegara Malaysia. JENIS BANTUAN : Bantuan Am Pelajaran IPT Bantuan Galakan Hafazan Al-Quran Biasiswa Intensif Khas Pelajar Cemerlang Bantuan Dermasiswa Sekolah Bantuan Peralatan Persekolahan Bantuan Kecemasan Sekolah 3. Bermastautin di Wilayah Persekutuan tidak kurang dari setahun. 4. Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had kifayah) C. PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN 1. Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR. 2. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur 18 tahun ke atas). Manakala bagi pemohon yang masih berada di bawah tanggungan (bawah umur 18 tahun), permohonan mestilah dibuat atas nama Ketua keluarga/ waris pemohon/penjaga.. 3. Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar. 4. Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu: SENARAI SEMAK LAIN-LAIN DOKUMEN 1 Salinan Kad Pengenalan pemohon 1 Salinan Kad Pengenalan/surat lahir ibu bapa dan semua tanggungan 1 Salinan surat tawaran/pengesahan pengajian dari Institut Pengajian 1 Salinan surat cerai/sijil kematian suami/isteri (jika berkaitan) 1 Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji, pencen, akuan sumpah pendapatan dan sebagainya Salinan kad memeluk Islam (bagi Muallaf) 1 PERCUMA

2 1. MAKLUMAT PEMOHON Sila isi ruang yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR: No. K/P (Baru) : - - No. Pasport (Jika berkaitan) : Nama : Alamat : Poskod : Bandar : No. Telefon : - Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) : - - Tarikh Lahir : - - Umur : Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan : Tahun Bulan Tempat Lahir : Taraf Perkahwinan : Bujang Duda Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (negara) : Berkahwin Janda Bank : No. Akaun Bank (Jika ada) : Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Cacat, Nyatakan : 2. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON No. K/P (Lama) : - - No. Pasport (Jika berkaitan) : Nama : Alamat : Poskod : Bandar : No. Telefon : - Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) : - - Tarikh Lahir : - - Umur : Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan : Tahun Bulan Tempat Lahir : Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda Janda Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (negara) : Hubungan dengan pemohon : Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Cacat, Nyatakan : 2

3 3. MAKLUMAT PEKERJAAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON Pekerjaan : Jenis Pekerjaan : Tidak Bekerja Kerajaan Badan Berkanun Peniaga Swasta Kerja Sendiri (nyatakan) Nama & : Alamat Majikan No. Telefon : - Poskod : 4. MAKLUMAT PENGAJIAN PEMOHON Nama Institusi / : Sekolah Alamat : Poskod : Bandar : No. Telefon : - Faks : - Bidang pengajian : Tempoh Pengajian : Tahun Tahun Pengajian (sekarang): Program : Sepenuh masa Peringkat / : Darjah Tingkatan Sijil Diploma Ijazah Master / Phd Pendidikan Jarak Jauh / Sekolah Separuh masa Bermula Dari : - - Hingga : - - Nama Sekolah : Rendah Agama Alamat : Poskod : Bandar : No. Telefon : - Faks : - 3

4 5. MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON SUMBER PENDAPATAN JUMLAH PEN- DAPATAN SE- BULAN (RM) PEMILIKAN HARTA a. Diri Sendiri Kereta b. Isteri / Suami Motosikal c. Pemberian Anak Tanah Wang simpanan d. Simpanan Rumah sewa Jumlah sewa sebulan : RM. e. Lain-lain (Kebajikan dan lain-lain) Lain-lain Nyatakan :... JUMLAH KESELURUHAN (RM) 6. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON BIL. NAMA PENUH NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK HUBUNGAN UMUR NAMA SEKOLAH/ INSTITUT PENGAJIAN PERINGKAT/ TINGKATAN/ TAHUN (sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi) 4

5 7. MAKLUMAT BANTUAN a) Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa? Ya Tidak Jumlah b) Nama Agensi : JPA MARA PTPTN Lain-lain, Nyatakan : c) : RM setahun,. c) Jenis bantuan : Biasiswa Pinjaman Bermula dari : - - Hingga - - d) Pernahkah anda menerima bantuan zakat? Ya Tidak Zakat Negeri : 8. PENGAKUAN PEMOHON Saya, (tulis nama) No. Kad Pengenalan mengaku dengan nama ALLAH S.W.T. bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak Baitulmal berhak menolak permohonan saya ini sekiranya maklumat/keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR. Tarikh : - - (Tandatangan Pemohon) 9. PENGESAHAN / SOKONGAN Saya, (tulis nama) No. Kad Pengenalan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini. Ulasan : No. Tel : - Tarikh : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) Nota: Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar. 5

6 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. LAPORAN SIASATAN Ulasan Penyiasat: Tarikh Siasatan : - - Tarikh Laporan Disediakan : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 6

7 2. PERAKUAN DAN CADANGAN Permohonan ini adalah : layak dipertimbangkan tidak layak dipertimbangkan Dicadangkan bantuan ini kepada pemohon dengan kadar sebanyak RM. Di bawah asnaf Fakir Miskin Fisabilillah Muallaf Ulasan : Tarikh : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 3. KELULUSAN PENGURUS / TIMBALAN PENGURUS Permohonan ini adalah : diluluskan tidak diluluskan Diluluskan dengan kadar RM. Ulasan : Tarikh : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 7

8 BORANG PERMOHONAN Borang permohonan boleh didapati dengan melayari laman web: ATAU boleh didapati di alamat berikut : Bahagian Baitulmal (Unit Pembangunan Akademik), Bangunan Daruzzakah, Tingkat 5, Lorong Hj. Hussien 2, Off Jalan Raja Muda, Kuala Lumpur.:: PERHATIAN ::. Borang permohonan secara ONLINE (muat turun) ini mestilah dicetak keluar dengan menggunakan kertas berwarna BIRU MUDA. MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP) Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, Kuala Lumpur Tel : Faks : Laman web : 8

9 SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN BANTUAN AKADEMIK BANTUAN AM PELAJARAN IPT 1. 1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita). (Bagi permohonan BARU sahaja) salinan kad pengenalan pemohon salinan kad pengenalan suami/isteri, ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang telah berkahwin/bekerja) salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI. (Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan) salinan surat tawaran masuk ke IPT. (Bagi permohonan BARU sahaja). (Sila rujuk Bahagian Jabatan Kemasukan Rekod Pelajar) salinan pengesahan pengajian di Institut Pengajian Tinggi berkenaan. (Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar) 7. 1 salinan pengesahan penajaan dari Institut Pengajian Tinggi samada mendapat tidak mendapat sebarang pinjaman/mana-mana tajaan. (Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar/Unit Biasiswa dan kewangan IPT/Jabatan Bendahari/Jabatan Penuntut Malaysia) 8. 1 salinan surat pengiktirafan pengajian oleh Jabatan Perkhidmatan Awam/Lembaga Akreditasi Negara/Agensi Kelayakan Malaysia(MQR) bagi pengajian IPTS SAHAJA. (Sila rujuk Jabatan Akademik Pelajar IPTS). 9. Jika ibu bapa/tanggungan menghidap sakit kronik, sila sertakan surat bertulis akuan sakit kronik/cacat anggota/lain-lain daripada doktor hospital. (Jika berkenaan) salinan sijil nikah/cerai/surat kematian (Jika berkenaan) BANTUAN GALAKAN HAFAZ AL-QURAN 1. 1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita) salinan kad pengenalan pemohon salinan kad pengenalan suami/isteri, ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang telah berkahwin/bekerja) salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI. (Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan) salinan sijil-sijil belajar dan dokumen sokongan yang berkaitan. 9