KOLEJ UNIVERSITI PERGURUAN UGAMA SERI BEGAWAN

Transkripsi

1 BORANG A' BIL: KOLEJ UNIVERSITI PERGURUAN UGAMA SERI BEGAWAN BORANG PERMOHONAN MENDAPATKAN BIASISWA KERAJAAN UNTUK BELAJAR KE KOLEJ UNIVERSITI PERGURUAN UGAMA SERI BEGAWAN Gambar Terbaru Ukuran Passport SESI NAMA PEMOHON BILANGAN KAD PENGENALAN PERINGKAT KURSUS YANG DIIKUTI WARNA KURSUS/PROGRAM UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SENARAI SEMAKAN Salinan Surat Beranak Salinan Kad Pengenalan Salinan Passport Salinan Sijil Latihan Perguruan Ugama Salinan Ijazah Sarjana Muda Borang-borang ini mestilah: PERHATIAN 1. Diisi dengan betul dan benar. Bagi yang bertanda *, sila potong yang tidak berkenaan. 2. Diisi dalam satu salinan sahaja. 3. Sila sertakan dengan salinan-salinan surat beranak/ sijil kerakyatan, kad pengenalan, slip-slip/ sijil-sijil peperiksaan dan dokumendokumen yang berkaitan yang telah DISAHKAN BENAR oleh pihak pengetua. 4. Sertakan sekeping gambar terkini yang berukuran pasport pada borang A dan gambar tambahan sebanyak 7 keping (ukuran sama). 5. Sila kembalikan borang ini sebelum : Tarikh : 04/03/2013 Salinan Slip SPU Salinan Sijil SPU Salinan Slip BGCE O Level Salinan Sijil BGCE O Level Salinan Slip STPUB Salinan Sijil STPUB Salinan Slip GCE A Level Salinan Sijil GCE A Level Salinan Keputusan Peperiksaan Setiap Semester (bagi Pemohon Yang Mengikuti Pengajian Di Institusi/Universiti Secara Persendirian. Surat Tawaran Tempat Kursus Isi Kandungan Kursus (Course Contents) Gambar 8 Keping (kesemuanya) Nama Penyemak: Tandatangan Penyemak: 1

2 1. MAKLUMAT PERIBADI 1 NAMA PENUH PEMOHON (Mengikut Kad Pengenalan) 2 JANTINA 3 BANGSA 4 UGAMA 5a TARIKH LAHIR 5b TEMPAT LAHIR 6 KERAKYATAN 7 BILANGAN SIJIL KERAKYATAN DAN TARIKH (Sila tanda di petak yang disediakan) DIKELUARKAN (Jika secara berdaftar)) JATI MUTLAK UNDANG-UNDANG BERDAFTAR PENAUNGAN 8 BIL KAD PENGENALAN DAN WARNA Hari Bulan Tahun TARAF KELAMIN (Sila tanda dipetak yang disediakan) Bujang Kahwin Duda Janda 2

3 10 ALAMAT TEMPAT TINGGAL SURAT MENYURAT TELEFON R P M F Poskod Poskod E 11 ORANG YANG MUDAH DIHUBUNGI NAMA TEMPAT TINGGAL ALAMAT SURAT MENYURAT TELEFON R P M F Poskod Poskod HUBUNGAN DENGAN PEMOHON 3

4 12 MAKLUMAT AKTIVITI KOKURIKULUM TAHUN i. JENIS SUKAN / PERMAINAN ii. KEBUDAYAAN / KESENIAN / KHIDMAT MASYARAKAT iii. KEAHLIAN DALAM KELAB DAN PERSATUAN iv. KEGEMARAN PERINGKAT PENGLIBATAN SEKOLAH / DAERAH / NEGERI 4

5 13 BIL NAMA INSTITUSI NAMA-NAMA INSTITUSI TEMPAT BELAJAR DALAM DAN LUAR NEGERI MULAI PERINGKAT MENENGAH ATAS PERINGKAT PENGAJIAN DARI TEMPOH MENUNTUT (TARIKH) HINGGA 14 JIKA MENUNTUT DI LUAR NEGERI SILA NYATAKAN TARIKH DIJANGKA BERADA DI TANAH AIR / BERCUTI DARI HINGGA 5

6 15 ADAKAH PERNAH MEMOHON BIASISWA KERAJAAN DAN SYARIKAT MINYAK BRUNEI SHELL SENDIRIAN BERHAD DALAM DAN LUAR NEGERI DALAM TEMPOH 3 TAHUN KEBELAKANGAN TAHUN KURSUS TEMPAT PENGAJIAN KEPUTUSAN PERMOHONAN ADA / TIDAK JIKA ADA, NYATAKAN RUJUKAN SURAT KEBENARAN BIASISWA DAN LATIHAN 16 BIASISWA LAIN PERNAH DIPOHONKAN DALAM DAN LUAR NEGERI DALAM TEMPOH 3 TAHUN KEBELAKANGAN TAHUN JENIS BIASISWA KURSUS TEMPAT PENGAJIAN KEPUTUSAN PERMOHONAN 6

7 17 NYATAKAN SAMA ADA MEMBUAT PERMOHONAN BIASISWA KERAJAAN ATAU LAIN-LAIN BIASISWA SELAIN BIASISWA KEMENTERIAN HAL EHWAL UGAMA PADA TAHUN INI (jika berkenaan sahaja) JENIS BIASISWA PERINGKAT JURUSAN TEMPAT PENGAJIAN *ADA / TIDAK (jika ada nyatakan) KEPUTUSAN PERMOHONAN II PENCAPAIAN AKADEMIK 1 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN UGAMA BRUNEI ATAU YANG DIIKTIRAF SEBANDING DENGANNYA TAHUN DAN PANGKAT BIL MATA PELAJARAN Januari Ogos Januari Ogos GRED /PANGKAT 1 2 7

8

9 2 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN BRUNEI CAMBRIDGE PERINGKAT BIASA ATAU YANG DIIKTIRAF SEBANDING DENGANNYA TAHUN DAN PANGKAT BIL MATA PELAJARAN Jun November GRED/ PANGKAT Jun November

10 3 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL TINGGI PELAJARAN UGAMA BRUNEI ATAU YANG DIIKTIRAF SEBANDING DENGANNYA TAHUN DAN PANGKAT BIL MATA PELAJARAN Januari Ogos GRED/ PANGKAT Januari Ogos

11 4 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL AM PELAJARAN BRUNEI CAMBRIDGE PERINGKAT LANJUTAN ATAU YANG DIIKTIRAF SEBANDING DENGANNYA TAHUN DAN PANGKAT Jun November Jun November BIL MATA PELAJARAN GRED/ PANGKAT

12 5 KEPUTUSAN-KEPUTUSAN PEPERIKSAAN LAIN (Jika berkenaan) NAMA PEPERIKSAAN DAN TAHUN MENDUDUKINYA BIL MATA PELAJARAN GRED GRED GRED GRED GRED

13 NAMA UNIVERSITI KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SETIAP SEMESTER ( BAGI PEMOHON YANG PERNAH MENGIKUTI PERINGKAT IJAZAH PERTAMA DI UNIVERSITI DALAM NEGERI / LUAR NEGERI) (Jika berkenaan) KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEMESTER SESI TAHUN 1 *TAHUN 2 *TAHUN 3 *TAHUN 4 *TAHUN 5 GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA 13

14 7 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SETIAP SEMESTER ( BAGI PEMOHON PERSENDIRIAN YANG PERNAH MENGIKUTI PERINGKAT IJAZAH PERTAMA DI UNIVERSITI DALAM NEGERI / LUAR NEGERI) (Jika berkenaan) NAMA UNIVERSITI SEMESTER SESI KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TAHUN 1 *TAHUN 2 *TAHUN 3 *TAHUN 4 *TAHUN 5 GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA * jika ada 14

15 8 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN IJAZAH PERTAMA DI UNIVERSITI DALAM NEGERI / LUAR NEGERI ( BAGI PEMOHON UNTUK MENGIKUTI MASTER) (Jika berkenaan) NAMA UNIVERSITI SEMESTER SESI KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN 5 GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA 15

16 7 9 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERINGKAT MASTER DI UNIVERSITI DALAM NEGERI / LUAR NEGERI ( BAGI PEMOHON UNTUK MENGIKUTI Ph.D) (Jika berkenaan) NAMA UNIVERSITI SEMESTER SESI KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 *TAHUN 5 GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA 16

17 10 KEMAHIRAN BAHASA (LANGUAGE PROFICIENCY) BAHASA MENULIS MEMBACA PERCAKAPAN Keputusan Ujian Bertulis Bahasa Inggeris (Jika ada), misalnya : TOEFL/British Council IELTS Score dll MELAYU INGGERIS ARAB Nyatakan tahap kemahiran dalam petak di atas : 3 = Sangat Baik 2 = Baik 1 = Sederhana 17

18 III. KETERANGAN IBU BAPA/PENJAGA/SUAMI/ISTERI PEMOHON 1 2 NAMA KAD PENGENALAN BAPA IBU PENJAGA / SUAMI / ISTERI WARNA... 3 KERAKYATAN (Sila tanda taraf kerakyatan di dalam petak) NO SIJIL KERAKYATAN (Jika secara berdaftar) Jati Jati Jati Mutlak Undang-Undang Mutlak Undang-Undang Mutlak Undang-Undang Berdaftar Berdaftar Berdaftar Penaungan Penaungan Penaungan Tarikh dikeluarkan : 4 5 BANGSA UGAMA 18

19 6 PEKERJAAN NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN 7 Poskod ALAMAT TEMPAT TINGGAL Poskod 8 TELEFON i. Rumah ii. Pejabat iii. Mobilel iii. Faksimili iv. 9 TARIKH MENINGGAL (Jika Berkenaan) 10 HUBUNGAN PENJAGA DENGAN PEMOHON (Jika penjaga bukan bapa atau ibu pemohon) 19

20 IV. PENGAKUAN DAN TANDATANGAN PEMOHON 9 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya faham bahawa jika ada keterangan dan salinan Sijil-Sijil dan Surat Akuan yang saya kemukakan tidak betul atau tidak benar, maka Kolej Universiti Perguruan Ugama Seri Begawan berhak menolak permohonan ini. Bersama ini juga disertakan salinan Sijil-Sijil Peperiksaan dan Surat Beranak / Sijil Kerakyatan * yang semuanya sudah disahkan benar oleh pihak sekolah / majikan *. Tarikh : Tandatangan Pemohon V. PENGESAHAN OLEH PIHAK KOLEJ UNIVERSITI Saya mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar. 1 NAMA 2 JAWATAN 3 ALAMAT PEJABAT Poskod 4 TELEFON Tarikh :.. Cap Rasmi Kolej Tandatangan 20