BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN DI BAWAH SKIM LATIHAN KHAS KAKITANGAN AKADEMIK & PENTADBIRAN (SLKKAP) UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS PERHATIAN

Transkripsi

1 UNTUK KAKITANGAN BUKAN AKADEMIK (PENTADBIRAN) BSM/SM4/034 Pindaan : 01 m/s : 1/5 BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN DI BAWAH SKIM LATIHAN KHAS KAKITANGAN AKADEMIK & PENTADBIRAN (SLKKAP) UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS PERHATIAN Permohonan Pembiayaan Skim Latihan SLKKAP hendaklah disertakan dengan : Borang Permohonan Pembiayaan yang telah lengkap Salinan surat tawaran mengikut pengajian daripada Universiti berkenaan Topik-topik Utama Kursus atau Kertas Cadangan (Proposal) Penyelidikan Perancangan Pengajian Butiran Pembiayaan Yang Dipohon Jadual Kuliah Setiap Semester Sepanjang Pengajian Laporan Kemajuan Pengajian/Keputusan Peperiksaan Sila hubungi Pejabat Pendaftar (Bahagian Sumber Manusia) untuk maklumat lanjut. 1

2 Pindaan : 01 m/s : 2/5 Sila kepilkan dua (2) keping gambar berwarna terkini berukuran pasport Permohonan Pembiayaan Pengajian Skim Latihan Khas Kakitangan Akademik & Pentadbiran (Kakitangan Bukan Akademik - Pentadbiran) BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh (Huruf Besar) No Kad Pengenalan Tarikh Lahir (Umur) E-Mel/URL Web Alamat Surat Menyurat No. Telefon Rumah : Pejabat : BAHAGIAN II : KELULUSAN AKADEMIK* (a) SPM (b) STPM (c) Sijil/Diploma (d) Ijazah Pertama (e) Sarjana (f) Lain-lain * Sila lampirkan sijil-sijil yang berkaitan Bidang & Sekolah/Institusi/Universiti Kelas / CGPA Tahun BAHAGIAN III : BUTIRAN KELUARGA Taraf Perkahwinan Bil. Anak/Tanggungan Nama Isteri/Suami No Kad Pengenalan Tarikh Lahir (Umur) Pekerjaan Nama dan Alamat Majikan 2

3 Pindaan : 01 m/s : 3/5 BAHAGIAN IV : BUTIRAN PERKHIDMATAN Gelaran Jawatan Sekarang Fakulti/Jabatan Skim Perkhidmatan : Kumpulan Perkhidmatan : Tarikh Lantikan : Tarikh Pengesahan : Taraf Jawatan : Gaji Sekarang : Markah LNPT (Tahun Sebelum): Tugas-Tugas Yang Dijalankan Sekarang BAHAGIAN V : BUTIRAN PERMOHONAN PENGAJIAN Nama Universiti/Institusi Program/Peringkat Pengajian (Sila lampirkan surat tawaran) Struktur Kursus Nyatakan Sebab-Sebab Memilih Universiti/Institusi Di Atas Sekiranya Secara Berkursus Senaraikan Kursus-kursus Yang Perlu Diambil Sekiranya Membuat Penyelidikan Nyatakan Tajuk Penyelidikan dan Kepilkan Kertas Cadangan/Proposal Nyatakan Sebab-sebab Mengapa Memilih Bidang Ini (Sertakan lampiran sekiranya perlu) 3

4 Pindaan : 01 m/s : 4/5 BAHAGIAN VI : MAKLUMAT PEMBIAYAAN Jumlah Pembiayaan Dipohon (Sila lampirkan butiran pembiayaan) Tempoh Biasiswa Tempoh Ikatan Perkhidmatan Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya juga faham sekiranya permohonan pembiayaan pengajian ini diluluskan, saya adalah tertakluk kepada syarat-syarat berikut :- i) Menandatangani satu (1) perjanjian untuk berkhidmat dengan Universiti Pendidikan Sultan Idris bagi satu (1) tempoh yang telah ditetapkan ii) Tidak akan menjejaskan prestasi kerja sepanjang tempoh pengajian iii) Tidak akan menggunakan waktu dan peralatan pejabat untuk tujuan pengajian iv) Akan memberi komitmen pada tugas sekiranya diarah untuk bekerja pada hari Sabtu Tarikh : Tandatangan Pemohon : PERHATIAN : 1. Sekiranya ruangan yang disediakan tidak mencukupi, sila sertakan lampiran. 2. Sila kemukakan salinan surat penerimaan mengikuti program dan dokumen lain yang berkenaan. 3. Permohonan ini hendaklah dibuat melalui Ketua PTJ Jabatan selewat-lewatnya tiga (3) bulan sebelum program itu bermula. Ketua PTJ diminta memajukan borang ini kepada : Pendaftar Universiti Pendidikan Sultan Idris Tanjong Malim Perak Darul Ridzuan. 4

5 BAHAGIAN VII : ULASAN & SOKONGAN BSM/SM4/034 Pindaan : 01 m/s : 5/5 Ketua Jabatan ULASAN Dekan a) Kesesuaian Program / Kursus dengan rancangan akademik Jabatan b) Sama ada pemergian pegawai ini menjejaskan tugas-tugas di Jabatan. Nyatakan nama pegawai lain yang akan mengambilalih tugas beliau. SOKONGAN KETUA JABATAN Permohonan Disokong / Tidak Disokong Tarikh : Tandatangan & : Cop Rasmi Ketua Jabatan SOKONGAN DEKAN Permohonan Diperakukan / Tidak Diperakukan Tarikh : Tandatangan &: Cop Rasmi Dekan Potong yang tidak berkenaan* 5