LEMBAR INFORMED CONSENT

Transkripsi

1 LEMBAR INFORMED CONSENT Nama Peneliti Utama : Mohamad Kevin Yoga Anggota Tim Peneliti : Teresa Liliana W. S.Si., M.Kes Dani, dr., M.Kes Fakultas Penanggung Jawab : Fakultas Kedokteran Bidang Penelitian : Public Health Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku warga Desa Cibeber Provinsi Banten mengenai vektor DBD dan cara pemberantasannya. Lokasi Penelitian : Desa Cibeber Provinsi Banten Instansi Penanggung Jawab : Universitas Kristen Maranatha Waktu Penelitian : Desember 2010 Desember 2011 Menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum di bawah ini bersedia menjadi responden dari kegiatan penelitian ini dan bersedia memberikan keterangan yang diperlukan / bersedia menjadi subjek kegiatan penelitian yang dilakukan, tanpa paksaan dan sdar dengan penuh tanggung jawab dilandasi etika dan nilai kejujuran secara normatif yang tidak bertentangan dengan Pancasila, UUD 1945 dan Peraturan Perundang-Undangan yang Berlaku. No. Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Tanda Tangan Bandung, Peneliti Utama ( Mohamad Kevin Yoga )

2 Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Penghasilan : Kuesioner Pengetahuan 1. Menurut anda, bagaimana orang biasa terserang demam berdarah dengue? a. Karena dicucuk nyamuk Aedes aegepty b. Karena dicucuk nyamuk Anopheles c. Karena berada di dekat orang yang terkena DBD d. Karena dicucuk nyamuk Culex 2. Menurut pendapat anda, bagai mana ciri-ciri nyamuk DBD? a. Nyamuk lebih besar badannya dan mempunyai kaki lebih panjang dibandingkan dengan nyamuk Culex b. Berwarna hitam dengan garis-garis putih keperakan pada kaki dan perut c. Hinggap membentuk sudut dengan dinding dan tidak memiliki garis-garis putih d. Tidak tahu 3. Apakah penyebab penyakit DBD? a. Virus b. Bakteri c. Jamur d. Tidak tahu 4. Dimana tempat berkembang biak nyamuk DBD? a. Air kotor yang menggenang b. Air bersih yang menggenang c. Tempat-tempat yang kosong seperti drum d. Tidak tahu 5. Bagai mana cara memberantas larva / jentik nyamuk? a. Dengan menyemprotkan insektisida pada penampung air b. Dengan menaburkan bubuk abate ke dalam tempat penampungan air c. Menguras air kotor yang menggenang d. Tidak tahu 6. Bagai mana cara memberantas nyamuk dewasa?

3 a. Dengan menyemprotkan insektisida pada benda-benda yang menggantung b. Dengan menaburkan bubuk abate ke dalam tempat penampungan air c. Menguras air kotor yang menggenang d. Tidak tahu 7. Apa slogan yang benar tentang 3M a. Menguras, mengubur, menyimpan b. Membuang, menutup, menguras c. Menutup, mengubur, menguras d. Tidak tahu 8. Dimana tempat peristirahatan nyamuk DBD yang disukai? a. Tempat terang b. Tempak agak gelap c. Tempat gelap d. Tidak tahu 9. Kapan nyamuk DBD mencucuk mangsanya / orang? a. Malam hari b. Pagi sampai menjelang sore c. Setiap saat (24 jam/hari) d. Tidak tahu 10. Bagai mana gejala orang yang terkena penyakit DBD? a. Demam, sakit seluruh badan, bintik-bintik merah pada kulit b. Muntah, batuk, pilek dan merasa kedinginan c. Sakit perut, pegal, dan merasa kedinginan d. Tidak tahu Sikap 1. Apakah anda setuju apabila dilakukan pemberantasan secara rutin terhadap perindukan (berkembang biak) nyamuk hanya pada saat terjadi ledakan DBD? a. Setuju b. Tidak setuju 2. Apakah penting melakukan perlindungan terhadap cucukan nyamuk? a. Penting

4 b. Tidak penting 3. Menurut pendapat anda, apakah perlu diberikan pendidikan mengenai DBD di masyarakat Desa Cibeber? a. Perlu b. Tidak perlu 4. Apakah pendapat anda mengenai program pencegahan yang dilakukan oleh dinas kesehatan untuk melakukan pengecekan terhadap larva / jentik di rumah anda dan membersihkan genangan air? a. Baik b. Buruk 5. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan kerja bakti? a. Ya b. Tidak pernah 6. Apakah anda merasa kesal bila orang lain tidak ikut membersihkan genangan air di lingkungan sekitar? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda mengijinkan penyemprotan / pengasapan di rumah anda oleh dinas kesehatan untuk memberantas nyamuk? a. Mengijinkan b. Tidak mengijinkan 8. Siapakah yang membersihkan genangan air di halaman rumah ketika terjadi wabah nyamuk DBD? a. Keluarga b. Tidak pernah ada 9. Apakah anda setuju bahwa tayangan di media cukup berperan dalam memberantas penyakit DBD? a. setuju b. tidak setuju 10. Apakah majalah, koran dapat menambah pengetahuan tentang pemberantasan / pengurangan wabah DBD? a. Ya b. Tidak Perilaku

5 1. Darimana anda mengetahui tentang penyebab penyakit DBD? (Jawaban boleh 1) a. Keluarga b. Sekolah c. Media cetak d. media elektronik 2. Darimana anda mengetahui tentang cara pemberantasan penyakit DBD? (Jawaban boleh 1) a. Keluarga b. Sekolah c. Media cetak d. media elektronik 3. Berapa kali anda terkena penyakit DBD? a. 2 kali b. 1 kali c. Tidak pernah d. Lebih dari 3 kali 4. Apa yang anda rasakan saat terkena penyakit DBD? (Jawaban boleh 1) a. tidak nafsu makan b. demam terus menerus c. pusing d. Perdarahan 5. Berapa kali kegiatan Kerja Bakti dilakukan? a. Sebulan sekali b. Seminggu sekali c. Setengah tahun sekali d. Setahun sekali 6. Berapa kali keluarga anda ikut dalam kegiatan Kerja Bakti di lingkungan rumah anda? a. Kadang-kadang b. Rutin c. Tidak pernah ada kegiatan Kerja Bakti d. Tidak pernah ikut kegiatan Kerja Bakti 7. Apa yang anda lakukan terhadap kaleng kaleng bekas yang berada di lingkungan anda? a. membiarkanya saja b. Membuang c. menguburnya kedalam tanah

6 d. menyimpan 8. Apa yang anda lakukan terhadap bak mandi? a. membersihkan secara rutin b. jarang dibersihkan c. tidak pernah dibersihkan d. kadang-kadang dibersihkan 9. Apa yang anda lakukan terhadap tempat penyimpanan air a. membiarkan terbuka b. menutup rapat c. membiarkan terbuka, tetapi kadang-kadang ditutup d. Membuang air yang ada 10. Apa yang anda lakukan untuk mengurangi jumlah nyamuk dalam rumah? (Jawaban boleh 1) a. selalu menutup pintu dan jendela b. menggunakan kelambu c. menggunakan insektisida secara rutin d. menggunakan krim anti nyamuk.

7 DATA HASIL PENILAIAN DAN PENGKATEGORIAN Resp. Nama Pengetahuan Jmlh Kategori 1 H Kurang 2 E Baik 3 D Baik 4 A Baik 5 H Baik 6 I Baik 7 L Baik 8 T Baik 9 S Baik 10 M Baik 11 A Baik 12 A Baik 13 N Baik 14 R Baik 15 W Baik 16 I Baik 17 N Baik 18 E Baik 19 P Baik 20 R Cukup 21 R Baik 22 F Baik 23 P Cukup 24 M Baik 25 H Baik 26 H Baik 27 D Baik 28 N Baik 29 N Baik 30 M Baik 31 S Cukup 32 I Baik 33 R Baik 34 K Cukup 35 R Baik 36 N Cukup 37 M Baik 38 S Cukup 39 D Baik 40 I Baik 41 K Baik 42 A Cukup

8 43 E Baik 44 W Baik 45 R Baik 46 G Baik 47 S Baik 48 K Baik 49 R Cukup 50 E Cukup 51 I Baik 52 S Baik 53 M Baik 54 S Baik 55 A Baik 56 H Kurang 57 S Baik 58 W Cukup 59 N Baik 60 H Baik 61 S Baik 62 M Baik 63 L Baik 64 D Baik 65 Y Baik 66 R Kurang 67 A Baik 68 M Baik 69 S Baik 70 A Baik 71 T Baik 72 A Baik 73 A Baik 74 D Baik 75 A Baik 76 H Baik 77 S Baik 78 T Cukup 79 M Baik 80 F Baik 81 S Baik 82 D Baik 83 F Baik 84 Y Baik 85 A Baik 86 S Baik 87 S Cukup 88 A Baik

9 89 A Baik 90 S Baik 91 C Baik 92 H Baik 93 M Baik 94 C Baik 95 G Kurang 96 B Cukup 97 A Cukup 98 L Cukup 99 D Baik 100 T Baik 101 Y Kurang 102 B Cukup 103 R Cukup 104 R Baik 105 Y Baik 106 W Baik 107 B Cukup 108 M Baik 109 J Cukup 110 A Baik 111 D Cukup 112 M Cukup 113 U Baik 114 N Cukup 115 A Cukup 116 S Baik 117 A Baik 118 L Baik 119 A Cukup 120 W Baik 121 M Baik 122 A Cukup 123 F Baik 124 D Baik 125 S Cukup 126 d Baik 127 Y Baik 128 E Baik 129 S Baik 130 M Cukup 131 R Cukup 132 R Cukup 133 S Baik 134 P Baik

10 135 S Cukup 136 S Baik 137 R Cukup 138 N Baik 139 J Baik 140 K Baik 141 R Baik 142 F Baik 143 S Baik 144 S Cukup 145 R Baik 146 S Baik 147 D Cukup 148 P Cukup 149 A Baik 150 M Baik 151 n Cukup 152 h Baik 153 C Kurang 154 J Baik 155 C Cukup 156 M Cukup 157 M Cukup 158 H Cukup 159 R Cukup 160 B Cukup 161 E Cukup 162 V Baik 163 H Baik 164 S Cukup 165 A Baik 166 M Baik 167 B Baik 168 A Baik 169 A Baik 170 B Cukup 171 A Baik 172 S Baik 173 I Baik 174 A Baik 175 B Baik 176 A Baik 177 H Baik 178 M Baik 179 T Baik 180 E Baik

11 181 B Baik 182 L Baik 183 A Baik 184 B Baik 185 R Cukup 186 A Cukup 187 M Baik 188 I Baik 189 M Baik 190 A Baik 191 S Cukup 192 V Baik 193 M Baik 194 D Baik 195 S Baik 196 S Baik 197 A Cukup 198 A Baik 199 A Cukup 200 A Baik 201 A Baik 202 S Baik 203 M Baik 204 I Baik 205 A Baik 206 M Baik 207 A Baik 208 f Cukup 209 M Baik 210 H Cukup 211 R Baik 212 D Cukup 213 T Baik 214 P Cukup 215 Y Kurang 216 J Cukup 217 A Cukup 218 A Cukup 219 Y Baik 220 S Baik 221 T Cukup 222 H Baik 223 W Cukup 224 S Baik 225 T Baik 226 W Cukup

12 227 H Baik 228 M Baik 229 R Baik 230 B Baik 231 S Baik 232 H Baik 233 R Baik 234 S Baik 235 M Baik 236 R Baik 237 S Baik 238 R Baik 239 M Baik 240 S Cukup 241 L Cukup 242 I Baik 243 S Baik 244 A Baik 245 I Baik 246 A Baik 247 I Baik 248 J Baik 249 S Baik 250 H Cukup 251 R Cukup 252 B Baik 253 A Baik 254 S Baik 255 T Baik 256 G Baik 257 S Baik 258 J Baik 259 A Baik 260 S Baik 261 A Baik 262 A Baik 263 M Baik 264 S Baik 265 H Baik

13 Resp. Nama Sikap Jmlh Kategori 1 H Baik 2 E Baik 3 D Baik 4 A Baik 5 H Baik 6 I Baik 7 L Baik 8 Ti Baik 9 S Baik 10 M Baik 11 A Baik 12 A Baik 13 N Baik 14 R Baik 15 W Baik 16 I Baik 17 N Baik 18 E Baik 19 P Baik 20 R Baik 21 R Baik 22 F Cukup 23 P Baik 24 M Baik 25 H Baik 26 H Baik 27 D Baik 28 N Baik 29 N Baik 30 M Baik 31 S Baik 32 I Baik

14 33 R Baik 34 K Baik 35 R Baik 36 N Baik 37 M Baik 38 S Baik 39 D Baik 40 I Baik 41 K Baik 42 A Baik 43 E Baik 44 W Baik 45 R Baik 46 G Baik 47 S Baik 48 K Baik 49 R Baik 50 E Baik 51 I Baik 52 S Baik 53 M Baik 54 S Baik 55 A Baik 56 H Baik 57 S Baik 58 W Baik 59 N Baik 60 H Baik 61 S Baik 62 M Baik 63 L Baik 64 D Baik 65 Y Baik 66 R Baik 67 A Baik 68 M Baik 69 S Baik 70 A Baik 71 T Cukup 72 A Baik 73 A Baik 74 D Baik 75 A Baik 76 H Baik 77 S Baik 78 T Baik

15 79 M Baik 80 F Baik 81 S Baik 82 D Baik 83 F Baik 84 Y Baik 85 A Baik 86 S Baik 87 S Baik 88 A Baik 89 A Baik 90 S Baik 91 C Baik 92 H Baik 93 M Baik 94 C Baik 95 G Baik 96 B Baik 97 A Baik 98 L Baik 99 D Baik 100 T Baik 101 Y Baik 102 B Baik 103 R Baik 104 R Baik 105 Y Baik 106 W Baik 107 B Baik 108 M Baik 109 J Baik 110 A Baik 111 D Baik 112 M Baik 113 U Baik 114 N Baik 115 A Baik 116 S Baik 117 A Baik 118 L Cukup 119 A Baik 120 W Baik 121 M Baik 122 A Baik 123 F Baik 124 D Baik

16 125 S Baik 126 d Baik 127 Y Cukup 128 E Baik 129 S Baik 130 M Baik 131 R Baik 132 R Baik 133 S Baik 134 P Baik 135 S Cukup 136 S Baik 137 R Baik 138 N Baik 139 J Baik 140 K Baik 141 R Baik 142 F Baik 143 S Baik 144 S Baik 145 R Baik 146 S Baik 147 D Baik 148 P Baik 149 A Baik 150 M Baik 151 n Baik 152 h Baik 153 C Baik 154 J Baik 155 C Baik 156 M Baik 157 M Baik 158 H Baik 159 R Baik 160 B Baik 161 E Baik 162 V Baik 163 H Baik 164 S Baik 165 A Cukup 166 M Baik 167 B Kurang 168 A Cukup 169 A Baik 170 B Baik

17 171 A Baik 172 S Baik 173 I Baik 174 A Baik 175 B Baik 176 A Baik 177 H Baik 178 M Baik 179 T Baik 180 E Baik 181 B Baik 182 L Baik 183 A Baik 184 B Baik 185 R Baik 186 A Baik 187 M Baik 188 I Baik 189 M Baik 190 A Baik 191 S Baik 192 V Baik 193 M Baik 194 D Baik 195 S Baik 196 S Baik 197 A Baik 198 A Baik 199 A Baik 200 A Baik 201 A Baik 202 S Baik 203 M Baik 204 I Baik 205 A Baik 206 M Cukup 207 A Baik 208 f Cukup 209 M Baik 210 H Baik 211 R Baik 212 D Baik 213 T Baik 214 P Baik 215 Y Baik 216 J Baik

18 217 A Baik 218 A Cukup 219 Y Baik 220 S Baik 221 T Baik 222 H Baik 223 W Baik 224 S Baik 225 T Baik 226 W Baik 227 H Baik 228 M Baik 229 R Baik 230 B Baik 231 S Baik 232 H Baik 233 R Baik 234 S Baik 235 M Baik 236 R Baik 237 S Baik 238 R Baik 239 M Baik 240 S Baik 241 L Baik 242 I Baik 243 S Baik 244 A Baik 245 I Baik 246 A Baik 247 I Baik 248 J Baik 249 S Baik 250 H Cukup 251 R Baik 252 B Baik 253 A Baik 254 S Baik 255 T Baik 256 G Baik 257 S Baik 258 J Baik 259 A Baik 260 S Baik 261 A Baik 262 A Baik

19 263 M Baik 264 S Baik 265 H Baik Resp. Nama Perilaku Jmlh Kategori 1 H Baik 2 E Baik 3 D Baik 4 A Baik 5 H Baik 6 I Baik 7 L Baik 8 T Baik 9 S Baik 10 M Cukup 11 A Baik 12 A Baik 13 N Baik 14 R Baik 15 W Baik 16 I Baik 17 N Baik 18 E Baik 19 P Baik 20 R Baik 21 R Cukup

20 22 F Baik 23 P Baik 24 M Baik 25 H Baik 26 H Baik 27 D Baik 28 N Baik 29 N Baik 30 M Baik 31 S Baik 32 I Baik 33 R Baik 34 K Baik 35 R Baik 36 N Baik 37 M Baik 38 S Baik 39 D Baik 40 I Baik 41 K Baik 42 A Baik 43 E Baik 44 W Baik 45 R Baik 46 G Baik 47 S Baik 48 K Baik 49 R Baik 50 E Baik 51 I Baik 52 S Baik 53 M Baik 54 S Baik 55 A Baik 56 H Baik 57 S Baik 58 W Baik 59 N Baik 60 H Baik 61 S Baik 62 M Baik 63 L Baik 64 D Baik 65 Y Baik 66 R Baik 67 A Baik

21 68 M Baik 69 S Baik 70 A Baik 71 T Baik 72 A Baik 73 A Baik 74 D Baik 75 A Baik 76 H Baik 77 S Baik 78 T Baik 79 M Baik 80 F Baik 81 S Baik 82 D Baik 83 F Baik 84 Y Baik 85 A Baik 86 S Baik 87 S Baik 88 A Baik 89 A Baik 90 S Cukup 91 C Baik 92 H Cukup 93 M Baik 94 C Baik 95 G Baik 96 B Baik 97 A Baik 98 L Baik 99 D Baik 100 T Baik 101 Y Baik 102 B Baik 103 R Baik 104 R Baik 105 Y Baik 106 W Baik 107 B Cukup 108 M Baik 109 J Baik 110 A Baik 111 D Baik 112 M Baik 113 U Baik

22 114 N Cukup 115 A Baik 116 S Baik 117 A Baik 118 L Cukup 119 A Baik 120 W Baik 121 M Baik 122 A Baik 123 F Baik 124 D Cukup 125 S Cukup 126 d Baik 127 Y Baik 128 E Baik 129 S Baik 130 M Baik 131 R Baik 132 R Baik 133 S Baik 134 P Baik 135 S Baik 136 S Baik 137 R Baik 138 N Baik 139 J Baik 140 K Baik 141 R Baik 142 F Baik 143 S Baik 144 S Baik 145 R Baik 146 S Baik 147 D Baik 148 P Baik 149 A Baik 150 M Baik 151 N Baik 152 h Baik 153 C Baik 154 J Baik 155 C Baik 156 M Baik 157 M Baik 158 H Baik 159 R Baik

23 160 B Baik 161 E Baik 162 V Baik 163 H Baik 164 S Baik 165 A Baik 166 M Cukup 167 B Cukup 168 A Baik 169 A Baik 170 B Baik 171 A Baik 172 S Baik 173 I Baik 174 A Baik 175 B Baik 176 A Baik 177 H Baik 178 M Baik 179 T Baik 180 E Baik 181 B Baik 182 L Baik 183 A Baik 184 B Baik 185 R Baik 186 A Baik 187 M Baik 188 I Baik 189 M Cukup 190 A Baik 191 S Baik 192 V Baik 193 M Baik 194 D Baik 195 S Baik 196 S Baik 197 A Baik 198 A Baik 199 A Baik 200 A Baik 201 A Baik 202 S Baik 203 M Cukup 204 I Baik 205 A Baik

24 206 M Baik 207 A Baik 208 f Cukup 209 M Baik 210 H Baik 211 R Baik 212 D Baik 213 T Cukup 214 P Baik 215 Y Baik 216 J Baik 217 A Baik 218 A Baik 219 Y Baik 220 S Baik 221 T Baik 222 H Baik 223 W Baik 224 S Baik 225 T Baik 226 W Baik 227 H Baik 228 M Baik 229 R Baik 230 B Baik 231 S Baik 232 H Baik 233 R Baik 234 S Cukup 235 M Baik 236 R Baik 237 S Baik 238 R Baik 239 M Baik 240 S Baik 241 L Baik 242 I Baik 243 S Baik 244 A Baik 245 I Baik 246 A Baik 247 I Baik 248 J Baik 249 S Baik 250 H Cukup 251 R Baik

25 252 B Baik 253 A Baik 254 S Baik 255 T Cukup 256 G Baik 257 S Baik 258 J Baik 259 A Baik 260 S Baik 261 A Baik 262 A Baik 263 M Baik 264 S Baik 265 H Baik

26 RIWAYAT HIDUP Nama : Mohamad Kevin Yoga Nomor Pokok Mahasiswa : Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 3 July 1988 Alamat : Jl. Nuri E20 No. 5, Cibeber, Banten Riwayat Pendidikan : TK Condrodimuko, Merak, 1993 SD Wukiretawwu, Merak, 1994 SMPN 3 Cilegon, Merak,, 2000 SMA Rendhawa English School, Cilegon, 2003 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, Bandung, 2007 sekarang