YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH DI DESA BANTAR WILAYAH KERJA PUSKESMAS JATILAWANG KABUPATEN BANYUMAS

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI Judul Penelitian: FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH DI DESA BANTAR WILAYAH KERJA PUSKESMAS JATILAWANG KABUPATEN BANYUMAS Gambaran Singkat Penelitian Ini: Responden Yang Terhormat, Anda terpilih untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul: Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan Kejadian Demam Berdarah di Desa Bantar Wilayah Kerja Puskesmas Jatilawang Kabupaten Banyumas. Dengue Hemoragic Fever atau Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu penyakit yang masih menjadi permasalahan kesehatan di Indonesia. Puskesmas Jatilawang telah menjalankan 6 program pokok Puskesmas. Salah satu permasalahan dalam program pemberantasan penyakit menular (P2M) adalah Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan data yang dihimpun petugas surveillance selama tahun 2015 ditemukan 5 kasus DBD di desa Bantar di wilayah Puskesmas Jatilawang. Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan bisa diakhiri kapan saja tanpa harus memberikan alasan. Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini adalah kesediaan Anda untuk mengisi kuesioner atau pertanyaan-pertanyaan seputar pengetahuan mengenai penyakit DBD dan upanya pencegahannya. Informasi yang kami dapat mengenai Anda akan kami jamin kerahasiannya dan nama Anda tidak akan disebut dalam publikasi penelitian ini. Apabila Anda ingin mendapatkan informasi lebih lanjut tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi peneliti pada alamat di bawah ini: Peneliti I: Iman Hendrianto Kampus Unsoed RSUD Prof.dr.Margono Soekarjo Jl.Dr. Gumberg No.1 Peneliti II: Rahmat Vanadi Nugraha Kampus Unsoed RSUD Prof.dr.Margono Soekarjo Jl.Dr. Gumberg No.1 Peneliti III: Dikodemus Ginting Kampus Unsoed RSUD Prof.dr.Margono Soekarjo Jl.Dr. Gumberg No.1

2 Lampiran 2 CONSENT FORM Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Usia : Alamat : Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya untuk dijadikan sebagai subyek penelitian setelah mempertimbangkan keuntungan dan kerugiannya, dan saya menyetujui semua persyaratan yang telah diajukan oleh peneliti, yaitu: 1. Saya bersedia untuk dijadikan sebagai subyek penelitian, tanpa paksaan dari pihak manapun. 2. Saya bersedia untuk dijadikan sebagai subyek penelitian dan akan bersikap kooperatif atau membantu penelitian ini semampu kami dengan mengisi kuesioner penelitian dengan sebaik-baiknya dan sejujur-jujurnya. Saya mengerti bahwa informasi yang didapat akan dipublikasikan atau dipresentasikan dalam suatu seminar, tanpa menyebutkan identitas saya dan hasil analisis data yang nantinya merupakan hasil penelitian yang diperoleh dari saya tetap dijaga kerahasiannya. Saya juga mengerti bahwa tidak akan dibayar untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Jatilawang, Agustus 2015 Responden Peneliti I Peneliti II Peneliti III Iman Hendrianto Rahmat Vanadi N Dikodemus Ginting

3 Lampiran 3 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH DI DESA BANTAR WILAYAH KERJA PUSKESMAS JATILAWANG KABUPATEN BANYUMAS Isilah Biodata dibawah ini! 1. Nama Lengkap : 2. Umur : 3. Status : 4. Jenis Kelamin : 5. Alamat rumah : 6. Pekerjaan : 7. Pendidikan terakhir : I. Kuesioner Data Responden II. Kuesioner Pengetahuan Berilah tanda silang ( x ) pada kotak yang menunjukan jawaban yang sesuai! 1. Kuman penyakit Demam Berdarah adalah a. Keturunan b. Bakteri c. Jamur d. Debu e. Virus 2. Demam berdarah ditularkan oleh a. Lalat b. Tikus c. Anjing d. Nyamuk Anopheles e. Nyamuk Aedes aegypti 3. Jentik akan berubah menjadi nyamuk setelah... a. 1-2 hari b. 3-5 hari c hari d. 5-6 hari 4. Bagaimana ciri nyamuk demam berdarah... a. Berwarna abu-abu b. Berwarna hitam berbelang putih c. Berwarna hitam d. Berwarna coklat 5. Kapankah nyamuk demam berdarah biasanya menggigit manusia... a. Siang hari b. Malam hari

4 6. Tanda-tanda seseorang terkena demam berdarah adalah... a. Panas dan Bintik bintik merah di kulit b. Mencret c. Sakit mata d. Gatal-gatal e. Susah buang air besar 7. Apabila seseorang dicurigai demam berdarah maka dilakukan... a. Memberikan makan sebanyak banyaknya b. Memberikan minum sebanyak banyaknya c. Memberikan obat sakit kepala d. Membawanya ke dukun e. Membiarkannya 8. Apabila seseorang terkena demam berdarah dan tidak diobati, maka kondisi tersebut dapat menyebabkan... a. Tidak apa-apa b. cacat seumur hidup c. kematian d. cepat lelah e. pingsan 9. Apakah demam berdarah menular?, menular melalui makanan yang tercemar bakteri b. Ya, melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti c. Tidak menular d. Merupakan penyakit turunan e. Merupakan penyakit kutukan 10. Dimana tempat nyamuk aedes aegypti bertelur... a. Tempat air kotor b. Tempat air jernih tidak beralaskan tanah c. Di laut d. Di sungai-sungai besar e. Tempat yang kering 11. Beberapa tempat di rumah yang dapat menjadi tempat berkembang biak nyamuk demam berdarah... a. Bak mandi, vas bunga, tempat minum burung b. Piring, gelas, wajan c. Toples tertutup, botol tertutup, d. Kerdus-kerdus bekas, kresek-kresek bekas e. Kertas keratas, buku 12. Apabila ada seseorang terkena demam berdarah maka dibawa ke... a. Kantor polisi b. Rumah pak RT c. Puskesmas atau rumahsakit d. Balai desa e. Dukun 13. Demam berdarah dapat menyebabkan perdarahan, di bawah ini bukan tanda dari perdarahan adalah... a. Bintik merah di kulit b. Mimisan

5 c. Gusi bedarah d. Muntah darah e. Sakit kepala 14. Nyamuk Aedes aegypti yang mengigit manusia adalah nyamuk a. Betina b. Jantan 15. Pencegahan demam berdarah dilakukan melalui... a. Tidak jajan sembarangan b. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk 3M c. Vaksinasi BCG d. Imunisasi e. Minum vitamin teratur 16. Apabila terdapat tempayan di rumah maka yang dapat dilakukan untuk mencegah penyakit demam berdarah adalah a. Sering dibersihkan dengan sikat dan ditutup rapat b. Diberi penutup yang dilubangi untuk udara c. Air yang diisi adalah air sumur d. Memberikan garam pada air di tempayan 17. Bagaimanakah ciri gerakan jentik nyamuk demam berdarah dalam genangan air... a. Tidak bergerak b. Bergerak sangat aktif c. Bergerak pasif d. Bergerak setiap 2 menit 18. Kepanjangan dari apakah 3M itu... a. Menghindari, Menyemprot, Menghalangi b. Membersihkan, Menyapu, Mengepel c. Menutup, Mengubur, Menguras d. Menyimpan, Membawa, Memberi

6 III Kuesioner perilaku PSN 1. Program pemerintah untuk mencegah demam berdarah adalah 3M. Apakah Anda menerapkan program 3M di lingkungan rumah Anda? 2. Salah satu program 3M adalah menguras bak mandi. Apakah Anda rutin membersihkan bak kamar mandi Anda?,... kali/minggu b.tidak 3. Menutup penampungan air adalah salah satu cara pemberantasan sarang nyamuk. Apakah Anda melakukan penutupan pada tempat penampungan air Anda? 4. Pelaksanaan program 3M yang belum banyak dilakukan adalah mengubur barangbarang bekas yang dapat memicu timbulnya sarang nyamuk. Apakah Anda pernah melakukan program tersebut? 5. Sekarang ini banyak dijual bebas obat untuk memberantas jentik nyamuk. Apakah Anda pernah memakai obat untuk memberantas jentik nyamuk tersebut? 6. Sampah adalah salah satu media yang dapat menjadi tempat sarang nyamuk. Apakah Anda adalah orang yang membuang sampah pada tempatnya? 7. Apakah Anda menggunakan pelindung (obat nyamuk) saat tidur?

7 Lampiran 4 PRE TES DAN POS TES 1. Apakah Anda mengetahui yang dapat menularkan penyakit demam berdarah? a. Lalat b. Tikus c. Nyamuk Aedes albopictus dan Aedes aegypti d. Nyamuk Anopheles e. Nyamuk Aedes aegypti 2. Apakah yang dimaksud dengan kegiatan 3M Plus? a. Menghindari, Menyemprot, Menghalangi b. Membersihkan, Menyapu, Mengepel c. Menutup, Mengubur, Menguras, abatesasi d. Menguras, menutup, membakar dan abatesasi