Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Medan. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Medan

2 Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Medan DIREKTUR KOMITE FARMASI DAN KEPALA INSTALASI Sekretaris Farmasi Perlengkapan Distribusi Umum Clinical Ward Pengadaan Pel. Rawat Jalan Adm & Keuangan PIO Penyimpanan Pel. Rawat Inap Pendidikan dan Pelatihan Produksi Pel. Pasien Askes Konsultan Obat Pel. Farmasi COT 52 Pel. Farmasi IGD

3 Lampiran 3. Form B-2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi)

4 Lampiran 4. Form P.1 RUMAH SAKIT DR. PIRNGADI MEDAN PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS DARI GUDANG :... HAL. No.... P. 1 No. Urut NAMA BARANG SATUAN DIISI KEPALA BAGIAN FARMASI TAKSIRAN HARGA KOREKSI Rp. JUMLAH B.F STOK GUDANG KETERANGAN STOK APOTIK PEMAKAIAN BLN. TERAKHIR Jumlah Rp. Medan, Disetujui Gudang bagian yang memohon, (...) (...)

5 Lampiran 5. Form N.9

6 Lampiran 6. Form Pemesanan Obat Psikotropika

7 Lampiran 7. Faktur PBF

8 Lampiran 8. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi

9 Lampiran 9. Surat Pesanan 59

10 Lampiran 10. Faktur Pajak Standar 60

11 Lampiran 11. Surat Setoran Pajak Penghasilan (SSP PPh) 61

12 Lampiran 12. Surat Setoran Pajak Pertambahan Nilai (SSP PPN) 62

13 Lampiran 13. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN NO. ORDER/TGL : NO. FAKTUR : P.B.F : Waktu Pembayaran : No Pemeriksaan Surat pesanan Barang masuk - Surat pengantar barang - Faktur Bukti pembayaran - Kwitansi - Faktur pajak - S.S.P Diperiksa oleh Ketua Tim Drs. Juangga Tobing, Apt ADM Farmasi Sekretaris TIM Dra. Erlina, Apt Tanda tangan Keterangan Medan, TIM SWAKELOLA PERBEKALAN FARMASI Ketua, Drs. Juangga Tobing, Apt Pembina Tk.I NIP

14 Lampiran 14. Kartu Gudang 64

15 Lampiran 15. Form Pemakaian Obat Golongan Narkotika 65

16 Lampiran 16. Protokol Terapi Askes Sosial 66

17 Lampiran 17. CPO (Catatan Pemberian Obat)

18 Lampiran 18. Protokol Terapi Jamkesmas/Medan Sehat 68

19 Lampiran 19. Kartu Kendali Obat Pasien 69

20 Lampiran 20. Kartu Obat 70

21 Lampiran 21. Resep Sementara IGD 71

22 Lampiran 22. Protokol Terapi IBS (Instalasi Bedah Sentral) 72

23 Lampiran 23. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi. 73

24 Lampiran 24. Resep Sementara IBS (Instalasi Bedah Sentral) 74

25 Lampiran 25. Form B2 (Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi) 75

26 Lampiran 26. Form PIO (Pelayanan Informasi Obat) PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : Indikasi : Efek Samping : Kontra indikasi :.... Informasi Tambahan : Penerima Informasi Pemberi Informasi ( ) ( ) 76

27 Lampiran 27. Pelayanan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit untuk Pasien TB PELAYANAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT RUMAH SAKIT (PKMRS) UNTUK PASIEN TB Nama pasien : Ar, Jk, Ss Tempat/Tanggal : Ruang tunggu Pelayanan Rawat Jalan/ Jumlah pasien : 3 Orang Kisaran umur : tahun Topik yang diberikan : TB Pelaksana : Tim mahasiswa PKP Apoteker No. Kegiatan Catatan 1. Memperkenalkan diri 2. Menyampaikan tujuan dari penyuluhan 3. Menanyakan hal-hal terkait penyakit pasien a. Sudah berapa lama mengidap penyakit TB? b. Apakah mengetahui penyebab dari penyakit TB? c. Apakah dokter ada menyampaikan informasi mengenai obat yang dikonsumsi oleh pasien? d. Apakah selama ini mengkonsumsi makanan dengan kandungan nutrisi yang baik? e. Apakah lingkungan tempat tinggal mempunyai sirkulasi udara yang baik? 4. Hal yang ditanyakan oleh pasien Kenapa sering berkeringat walaupun hanya beraktivitas sedikit? 77

28 5. Informasi yang diberikan a. Menjelaskan penyebab penyakit TB b. Menjelaskan bagaimana penyebaran penyakit TB c. Menjelaskan bagaimana mengkonsumsi obat TB d. Menjelaskan akan pentingnya kepatuhan dalam meminum obat e. Memberikan penjelasan akan pentingnya kebersihan dan makanan yang baik agar dapat mendukung proses pengobatan 78

29 Lampiran 28. Pelayanan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit untuk Pasien Diabetes Mellitus PELAYANAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT RUMAH SAKIT (PKMRS) Nama pasien Tempat/Tanggal Jumlah pasien Kisaran umur Topik yang diberikan Pelaksana : Gs, Tr, Is : Ruang tunggu Pelayanan Rawat Jalan/ : 3 Orang : tahun : Diabetes Mellitus : Tim Mahasiswa PKP Apoteker USU No. Kegiatan Catatan 1. Memperkenalkan diri 2. Menyampaikan tujuan penyuluhan 3. Menanyakan tentang a. Sudah berapa lama menderita diabetes? penyakit pasien b. Apakah sebelumnya ada riwayat keluarga yang menderita diabetes? c. Apakah dokter ada memberikan informasi mengenai penyakit ini? d. Apakah pasien ada menjalani pengobatan alternatif? e. Apakah yang dokter informasikan mengenai obat yang anda konsumsi? 4. Hal yang disampaikan oleh dokter kepada pasien a. Minum Obat sesuai aturan pakai b. Patuh terhadap pengobatan 79

30 5. Hal yang ditanyakan oleh pasien a. Makanan pengganti yang baik selain nasi? b. Nafsu makan masih seperti dulu, apa solusinya? c. Kenapa masih muda sudah menderita diabetes? d. Apa beda sakit gula kering dan sakit gula basah? 6. Informasi yang diberikan a. Memberikan informasi mengenai makanan pengganti yang baik b. Menjelaskan jenis penyakit diabetes c. Menjelaskan pola hidup yang seharusnya dijalani oleh pasien d. Menjelaskan mengkonsumsi makan yang baik e. Memberikan pengertian akan pentingnya patuh dalam pengobatan f. Jangan menjalani pengobatan alternatif tanpa sepengetahuan dokter. 80

31 Lampiran 29. Pelayanan Konseling untuk Pasien Hipertensi PELAYANAN KONSELING Nama pasien : Ms Tempat/Tanggal : Ruang tunggu pelayanan Rawat Jalan/ Usia : 38 tahun Topik yang diberikan : Hipertensi No Kegiatan Catatan 1. Memperkenalkan diri 2. Menjelaskan tujuan konseling 3. Menanyakan mengenai penyakit pasien 4. Hal apa saja yang disampaikan oleh dokter a. Sudah berapa lama pasien menderita hipertensi? b. Berapa tekanan darah tertinggi yang pernah pasien alami? c. Apakah pasien ada merasakan efek samping dari obat yang dikonsumsi? d. Apakah selama ini dokter pernah memberikan penjelasan mengenai obat yang anda konsumsi? e. Apakah selama ini pasien patuh dalam meminum obatnya? a. Minum obat sesuai aturan pakai b. Jauhi makanan dengan kadar lemak tinggi 81

32 5. Hal yang ditanyakan oleh pasien a. Mengalami batuk kering setelah meminum obat, apa solusinya? b. Kenapa kalau banyak fikiran tekanan darah bisa naik? 6. Informasi yang diberikan a. Menjelaskan pentingnya kepatuhan minum obat dalam penanganan hipertensi b. Memberikan penjelasan akan pentingnya berolah raga bagi penderita hipertensi c. Menyarankan agar tidak mengkonsumsi makanan dengan kadar lemak tinggi dan atau makanan/minuman yang dapat memicu meningkatnya tekanan darah d. Menjelaskan komplikasi yang mungkin timbul jika pasien tidak patuh dalam mengontrol tekanan darahnya 82

33 Lampiran 30. Data Pencampuran Obat Kemoterapi

34 Lampiran 31. Pelayanan Kefarmasian Kemoterapi Sitotoksik PELAYANAN KEFARMASIAN KEMOTERAPI SITOTOKSIK KONSELING Data pasien Pasien 1 Pasien 2 Nama: CT LS Usia: 54 tahun 24 tahun No. MR: Diagnosa: Dokter yang merawat: Ca. Ovarium dr. Jhon S. Khoman, Sp.OG. K Tanggal kegiatan: 23 Mei Mei 2011 No. Kegiatan Catatan 1. Memperkenalkan diri 2. Menanyakan hal terkait dengan pengobatan kemoterapi yang diterima pasien a. Apakah selama ini pasien patuh menjalani siklus kemoterapi yang sudah direncanakan? b. Apa yang dirasakan pasien setelah menjalani kemoterapi? c. Bagaimana dengan pola makan yang dijalani pasien selama kemoterapi? d. Apakah pasien mengalami rasa mual dan muntah? e. Apakah nafsu makan pasien menurun setelah mendapatkan pengobatan? 3. Hal apa saja yang disampaikan oleh dokter a. Mengenai penyakit yang diderita b. Disarankan untuk banyak beristirahat c. Tidak perlu khawatir dengan penanganan yang dilakukan

35 4. 5. Hal yang ditanyakan oleh pasien Informasi yang diberikan a. Apa yang harus dikonsumsi untuk meningkatkan jumlah trombosit? b. Makanan apa yang baik untuk dikonsumsi dan yang sebaiknya harus dijauhi? a. Menjelaskan akan pentingnya kepatuhan dalam melakukan kemoterapi b. Menjelaskan akan pentingnya asupan nutrisi yang baik ketika pasien menjalani kemoterapi c. Menyarankan kepada pasien untuk berkonsultasi dengan dokter terlebih dahulu jika ingin mengkonsumsi obat lain. d. Menjelaskan mengenai efek samping yang dialami pasien e. Menyarankan pasien untuk beristirahat total 85