Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas

Transkripsi

1 Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Mey 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT Edi Susanto cm NPC 50 kg OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Doxorubicin 50 mg 76 mg mg 1 Doxorubicin 10 mg 3 Cyclophosfamid 1 gr 1140 mg mg 1 Cyclophosfamid 200 mg 1 Vincristin 1 mg 2 mg 2.1 mg 2 Keterangan Junaidi 1.25 Platosin 50 mg 130 mg mg cm Platosin 10 mg 3 NPC 34 kg mg 84 mg 87.5 mg faacho dodo 1.46 Platosin 50 mg 130 mg mg 2 346, ,500 37, cm Platosin 10 mg 2 112,500 75,000 93

2 NPC 50 kg mg 84 mg 102 tab , , Syamsul Bahri 1.9 Platosin 50 mg 180 mg mg cm Platosin 10 mg 3 NPC 77 kg mg 112 mg 133 tab 112 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan Saut M Pasaribu 1.39 Platosin 50 mg mg cm Platosin 10 mg 4 NPC 45 kg mg mg Tamba Tua 1.58 Platosin 50 mg 150 mg mg cm mg 98 tab tab 98 NPC 56 kg 94

3 Parulian Monang 1.51 Platosin 50 mg 120 mg mg cm Platosin 10 mg 2 NPC 55 kg mg 98 tab mg Ismayadi 1.53 Platosin 50 mg 150 mg mg cm mg 98 tab tab 98 0 NPC 53 kg Antonius Sembiring 1.72 Platosin 50 mg 150 mg mg cm mg 98 tab 120 tab 98 NPC 63 kg 95

4 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan Ita Evalina 1.31 Platosin 50 mg 130 mg mg cm Platosin 10 mg 3 NPC 41 kg Paclitaxel 30 mg 210 mg mg Faachacho dodo 1.54 Platosin 50 mg 120 mg mg cm Platosin 10 mg 2 NPC 55 kg mg 84 tab tab Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 50 mg 140 mg mg cm Platosin 10 mg 4 NPC 45 kg mg 98 tab 98 tab Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg 210 mg mg 7 96

5 cm NPC 43 kg mg 84 tab 93.8 tab Siti fatimah 1.22 Platosin 50 mg 100 mg mg cm mg 84 tab 85.4 tab 84 NPC 36 kg 37,500 Lampiran 2. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Juni 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan Syamsul Bahri 2.00 Platosin 50 mg mg 3 519, , cm Platosin 10 mg , ,500 NPC 85 kg mg tab 112 4,032,000 4,032,000 97

6 Ramli Pasaribu 1.96 Platosin 50 mg cm 83.5 NPC kg mg tab Ismayadi 1.58 Platosin 50 mg cm NPC 55 kg mg tab Junaidi 1.32 Platosin 50 mg cm NPC 38 kg mg tab Siti Aminah 1.48 Platosin 50 mg cm Platosin 10 mg mg mg mg mg 2 756,250 NPC 50,1 kg Paclitaxel 30 mg mg 7 6,050,000 5,293, Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 50 mg mg cm Platosin 10 mg

7 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan NPC 45 kg mg tab Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg mg cm mg mg 84 NPC 43 kg

8 Lampiran 3. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Juli 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan Ramli Pasaribu 1.97 Platosin 50 mg 150 mg mg 3 0 NPC cm Capesitabin tab 112 tab 137 tab ,5 kg Siti Aminah 1.47 Platosin 10 mg 110 mg NPC cm Platosin 50 mg 1 50 kg Paclitaxel 30 mg 210 mg mg Ismayadi 1.50 Platosin 50 mg 150 mg mg 3 0 NPC 100

9 cm Paclitaxel 30 mg 98 tab kg Junaidi 1.33 Platosin 50 mg 100 mg 2 0 NPC cm 39 kg Capesitabin tab 500 mg 84 mg Syamsul Bahri cm Platosin 50 mg 150 mg 3 0 NPC 86 kg Capesitabin tab 500 mg 112 tablet Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 10 mg 140 mg 4 0 NPC cm Platosin 50 mg 2 45 kg Capesitabin tab 500 mg 98 tab Ramli 1.95 Platosin 50 mg 150 mg 3 0 NPC cm 84 kg Capesitabin tab 500 mg 112 tab 112 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan Parulian 1.57 Platosin 10 mg 120 mg 2 0 NPC 101

10 cm Platosin 50 mg 2 57 kg Capesitabin tab 500 mg 98 tablet Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg 270 mg 9 0 NPC cm 43 kg Capesitabin tab 500 mg 84 tablet

11 Lampiran 4. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Mei 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan Paido Tua 1,65 Platosin 50 mg 130 mg mg 2 NPC 164 4/5/2009 cm Platosin 10 mg 2 Fluracedyl kg mg 1200 mg 3 Rescovulin 50 mg mg Paido Tua 1,65 Fluracedyl 500 mg mg 3 NPC 164 Rescovulin /6/2009 cm mg 300 mg 6 60 kg Fluracedyl Paido Tua 1, /5/2009 cm 60 kg Paido Tua 1,65 mg 1200 Rescovulin 50 mg 300 Fluracedyl 500 mg 1200 mg 3 NPC mg mg 3 NPC 103

12 8/5/ cm 60 kg Paido Tua 1, cm 60 kg Rescovulin 50 mg 300 Rescovulin 50 mg mg mg 6 NPC Lampiran 5. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Juni 2009 NO NO MR NAMA PASIEN LFT OBAT KEMOTERAPI BIAYA Keterangan Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih 97, Paido Tua 1,63 Platosin 50 mg 120 mg mg 2 0 NPC 104

13 cm Platosin 10 mg 2 59 kg Rescovulin 50 mg 1200 mg mg 24 Fluracedyl 500 mg 4500 mg mg

14 Lampiran 7. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT Komite Farmasi & Terapi Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Kepala Instalasi Farmasi Sekretaris Koordinator Farmasi Klinis Koordinator Perlengkapan Koordinator Distribusi Administrasi & Keuangan Umum - Clinical Ward - PIO - Dik & Lit - Konsultan Obat - Pengadaan - Penyimpanan - Produksi - Pel R. Inap - Pel R. Jalan - Pel Pasien Askes 106

15 Lampiran 8. Kartu Obat Nama : KARTU OBAT No. MED RECORD : Umur : KASUS : Laki2/Perempuan : RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN DIAGNOSA : Alamat : BAGIAN : TGL MASUK : Askes/Jamkesmas : RUANG : TGL KELUAR : No.KTP : TGL STOCK OBAT PARAF DAN NAMA No. R/ASKES NAMA JUMLAH SAT HARGA Rp YANG MENERIMA YANG MEMBERI 107

16 Lampiran 9. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN INSTALASI FARMASI TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERKALAN FARMASI ( IGD COT FARMASI LANTAI 3 ) Telah terima dari :... Uang sejumlah :... Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama: Nama pasien :... Ruang rawat :... Nomor resep :... Alamat & No. Telp :... Medan,... Pasien/ kel/ perawat Petugas Instalasi Farmasi Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Catatan : 1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi : a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas b. Surat Jaminan Rawatan c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu) 2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa. 3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam s/d WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas Farmasi 4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep umum. 108

17 Lampiran 10. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika 109

18 Lampiran 11. Surat Pesanan Narkotika SURAT PESANAN NARKOTIKA Nama Sarana : Instalasi Farmasi No Surat Izin : Alamat & No Telp : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Jabatan : Mengajukan permohonan kepada : Nama perusahaan : Alamat : Jenis narkotika sebagai berikut Medan, Ka. Instalasi Farmasi ( ) SIK Rayon : Model N 9 No. SP : Lembar ke 1/2/3/4/5 110

19 Lampiran 12. Surat Pesanan Psikotropika SURAT PEMESANAN PSIKOTROPIKA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : Alamat & No Telp : Sebagai berikut : Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan : Apotek Lembaga... Medan, Pemesan ( ) SIK 111

20 Lampiran 13. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama Pasien : No. Rekam Medik : Ruang Rawat : Alamat Pasien : Nama Dokter : No. Nama Obat Satuan Jumlah Aturan Pakai Angka Huruf Medan, TTD Dokter 112

21 Lampiran 14. Kartu Apotik 113

22 Lampiran 15. Kartu Gudang 114

23 Lampiran 16. Laporan Khusus Penggunaan Pethidin dan Morphin 115

24 Lampiran 17. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi 116

25 Lampiran 18. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN NO. ORDER :... NO. FAKTUR : P. B.F :.. Waktu Pembayaran :.. No. Pemeriksaan Diperiksa Oleh Keterangan Tanda Tangan 1 Surat Pesanan Barang Masuk -Surat Pengantar Barang -Faktur Bukti Pembayaran -Kwitansi -Faktur Pajak -S.S.P Ketua TIM Dra.Azwinar, Apt. ADM Farmasi Sekretaris TIM Dra. Erlina, Apt Medan, Tim Swakelola Perbekalan Farmasi Ketua..... Dra. Azwinar, Apt. Pembina NIP

26 Lampiran 19. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita : SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Nama Pasien : Umur : No. Status : Kelamin : Alamat : Ruangan : Riwayat Hidup : Pemeriksaan : Laboratorium : Radiologi : Diagnosa : Protokol Terapi : Terima Kasih Disetujui oleh : Dokter Anestesi : RSU Dr. Pirngadi Kota Medan, Dokter Yang Merawat (Dr. ) (Dr. ) NIP : NIP : 118

27 Lampiran 20. Catatan Pemberian Obat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI CATATAN PEMBERIAN OBAT Nama pasien :... Masuk Tanggal :... Diagnosa :... Umur :... Keluar Tanggal :... Dokter : Nomor peserta : Ruangan : No. MR : Nomor SJP :... Dari :...Kode R/ No Nama obat Tanda terima pasien/keluarga Mengetahui perawat Dosis Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Jumlah Keterangan P S So M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M Obat Catatan : 1. P = Pagi PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh) A/n Ka Instalasi Farmasi 2. S = Siang R (Rujuk) 3. So = Sore P (Pulang paksa) 4. M = Malam M (Meninggal) 5. Kolom keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat 6. Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilan 119

28 Lampiran 21. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi cxx

29 cxxi

30 Lampiran 22. Form Pelayanan Informasi Obat PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : Indikasi : Efek Samping : Kontra indikasi :.... cxxii

31 Informasi Tambahan : Penerima Informasi Pemberi Informasi ( ) ( ) Lampiran 23. Kartu Kendali Obat Pasien cxxiii

32 INSTALASI FARMASI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN KARTU KENDALI OBAT PASIEN Nama Pasien : Nomor : Tgl. Nama obat Jlh. Obat Poli dan Paraf petugas cxxiv

33 cxxv