LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI FARMASI RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI FARMASI RUMAH SAKIT di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI MEDAN Disusun Oleh : CHRISTINA LUMBAN TORUAN, S.Farm PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

2 KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan anugerah yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan Praktek Kerja Profesi (PKP) di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. Pelaksanaan Praktek Kerja profesi ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena itu penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada: 1. Bapak Dr. Edwin Effendi., MSc. sebagai Kepala RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberikan fasilitas untuk melaksanakan PKP. 2. Ibu Dra. Azwinar., Apt. sebagai Kepala Instalasi Farmasi RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberikan fasilitas, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama melakukan PKP. 3. Ibu Dra. Singgar Ni Rudang., Apt. sebagai pembimbing dari Instalasi Farmasi RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan dan Bapak Saiful Bahri, M.S., Apt. sebagai pembimbing dari Fakultas Farmasi yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama melakukan PKP dan proses penyusunan laporan ini. 4. Bapak Prof. Dr. Sumadio Hadisahputra., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi dan Bapak Drs. Wiryanto, M.S., Apt. selaku Koordinator Program Pendidikan Profesi Apoteker Fakultas Farmasi USU Medan. yang telah memberikan fasilitas kepada penulis untuk melakukan PKP.

3 5. Bapak dan Ibu Apoteker, Staf, dan Karyawan RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberi petunjuk dan bantuan selama melaksanakan PKP. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan masukan yang berguna untuk menyempurnakan laporan ini. Pada akhirnya, penulis berharap Praktek Kerja Profesi ini dapat bermanfaat untuk kita semua. Medan, Juli 2009 Penulis

4 DAFTAR ISI JUDUL. i Halaman LEMBAR PENGESAHAN ii KATA PENGANTAR iii DAFTAR ISI... v BAB I PENDAHULUAN... 1 BAB II TINJAUAN UMUM RUMAH SAKIT Defenisi Rumah Sakit Tugas Rumah Sakit Fungsi Rumah Sakit Klasifikasi Rumah Sakit Rekam Medik Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) Sistem Formularium Instalasi Farmasi Rumah Sakit Perbekalan Distribusi Administrasi Central Sterilization Supply Department (CSSD) BAB III TINJAUAN KHUSUS RSU DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN Sarana Dan Prasarana Fisik Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSU Daerah Dr.Pirngadi Kota Medan Sub Instalasi Perbekalan Sub Instalasi Distribusi Pelayanan Farmasi Rawat Jalan Pelayanan Farmasi Rawat Inap... 27

5 Pelayanan Farmasi Rawat Inap Pasien Askes/ Jamkesmas Pelayanan Farmasi Instalasi Gawat Darurat Pelayanan Farmasi Central Operation Theatre (COT) Distribusi Ruangan Sub Instalasi Farmasi Administrasi Farmasi Farmasi klinik Central Sterilization Supply Department (CSSD) BAB IV PEMBAHASAN. 48 BAB V STUDI KASUS BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN... 83

6 BAB I PENDAHULUAN Kesehatan masyarakat merupakan salah satu modal pokok dalam rangka pertumbuhan dan kehidupan bangsa. Untuk mewujudkan ini secara optimal, diselenggarakan upaya kesehatan. Salah satu upaya yang dilakukan pemerintah adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit yang antara lain dapat dicapai dengan penggunaan obat-obatan yang rasional di rumah sakit yang berorientasi pada pelayanan pasien, penyediaan obat yang bermutu dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat (Siregar, 2004). Mengingat pentingnya pelayanan farmasi rumah sakit, maka calon apoteker perlu memahami dan mengenal peranan apoteker di rumah sakit, khususnya pada Instalasi Farmasi. Hal ini penting sebagai bekal bagi lulusan Program Pendidikan Profesi Apoteker apabila bekerja di rumah sakit. Dengan pertimbangan ini Fakultas Farmasi USU Medan bekerjasama dengan Rumah sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan mengadakan Praktek Kerja Profesi bagi calon apoteker. Pelayanan farmasi rumah sakit dikelola oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan yang merupakan sarana pelayanan kesehatan yang berkewajiban untuk melakukan pengadaan, penyimpanan, pendistribusian obat yang aman dan rasional di rumah sakit. Instalasi Farmasi Rumah Sakit dipimpin oleh seorang apoteker yang bertanggung jawab kepada Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan.

7 Mengingat pentingnya pelayanan farmasi rumah sakit, maka calon apoteker perlu memahami dan mengenal peranan apoteker di rumah sakit, khususnya pada Instalasi Farmasi. Hal ini penting sebagai bekal bagi lulusan Program Pendidikan Profesi Apoteker apabila bekerja di rumah sakit. Dengan pertimbangan ini, Fakultas Farmasi USU Medan bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan mengadakan Latihan Kerja Profesi bagi calon apoteker. Latihan Kerja Profesi ini meliputi: 1. Pemberian materi tentang Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. 2. Melihat langsung aktivitas dan peranan apoteker secara umum di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan, khususnya di bagian Instalasi Farmasi Rumah Sakit. 3. Melakukan pemberian obat dan informasi terhadap pasien di pelayanan farmasi rawat jalan. Tujuan Latihan Kerja Profesi ini adalah dengan melihat secara langsung pelaksanaan tugas dan fungsi apoteker di rumah sakit sehingga diharapkan kelak para calon apoteker mampu mengelola Instalasi Farmasi rumah sakit dan meningkatkan peranan apoteker di rumah sakit pada masa yang akan datang.

8 BAB II TINJAUAN UMUM RUMAH SAKIT 2.1. Definisi Rumah Sakit Rumah sakit adalah salah satu sarana kesehatan tempat menyelenggarakan upaya kesehatan dengan memberdayakan berbagai kesatuan personel terlatih dan terdidik dalam menghadapi dan menangani masalah medik untuk pemulihan dan pemeliharaan kesehatan yang baik (F:\frs\Rumah sakit Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas.htm) Tugas Rumah Sakit Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No : 983/Menkes/SK/XI/1992, tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemeliharaan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan rujukan (Siregar, 2004) Fungsi Rumah Sakit Dalam melaksanakan tugasnya, rumah sakit mempunyai berbagai fungsi yaitu menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan nonmedik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pelayanan rujukan, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan, serta administrasi umum dan keuangan (Siregar, 2004).

9 Pelayanan Penderita Pelayanan penderita yang langsung di rumah sakit terdiri atas pelayanan medis, pelayanan farmasi, dan pelayanan keperawatan. Pelayanan penderita melibatkan pemeriksaan dan diagnosa, pengobatan penyakit atau luka, pencegahan, rehabilitasi, perawatan dan pemulihan kesehatan. Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan sebagai suatu fungsi rumah sakit terdiri atas 2 bentuk utama: 1. Pendidikan dan/atau pelatihan profesi kesehatan. Yang mencakup dokter, apoteker, perawat, personel rekam medik, ahli gizi, teknisi sinar-x, laboran dan administrator rumah sakit. 2. Pendidikan dan atau pelatihan penderita. Merupakan fungsi rumah sakit yang sangat penting dalam suatu lingkup yang jarang disadari oleh masyarakat. Hal ini mencakup: Pendidikan khusus dalam bidang rehabilitasi, psikiatri sosial dan fisik. Pendidikan khusus dalam perawatan kesehatan, misalnya: mendidik penderita diabetes, atau penderita kelainan jantung untuk merawat penyakitnya. Pendidikan tentang obat untuk meningkatkan kepatuhan, mencegah penyalahgunaan obat dan salah penggunaan obat, dan untuk meningkatkan hasil terapi yang optimal dengan penggunaan obat yang sesuai dan tepat. Penelitian Rumah sakit melakukan penelitian sebagai suatu fungsi dengan maksud utama, yaitu:

10 Memajukan pengetahuan medik tentang penyakit dan peningkatan/perbaikan pelayanan rumah sakit. Ditujukan pada tujuan dasar dari pelayanan kesehatan yang lebih baik bagi penderita. Misalnya: pengembangan dan penyempurnaan prosedur pembedahan yang baru. Kesehatan Masyarakat Tujuan utama dari fungsi rumah sakit sebagai sarana kesehatan masyarakat adalah membantu komunitas dalam mengurangi timbulnya kesakitan dan meningkatkan kesehatan umum penduduk. Apoteker rumah sakit mempunyai peluang memberi kontribusi pada fungsi ini dengan mengadakan brosur informasi kesehatan, pelayanan pada penderita rawat jalan dengan memberi konseling tentang penggunaan obat yang aman dan tindakan pencegahan keracunan. Pelayanan Rujukan Upaya Kesehatan Pelayanan rujukan upaya kesehatan yaitu suatu upaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah yang timbul kepada pihak yang mempunyai fasilitas lebih lengkap dan mempunyai kemampuan lebih tinggi (Siregar, 2004) Klasifikasi Rumah Sakit Rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kriteria sebagai berikut: 1. Berdasarkan kepemilikan a. Rumah Sakit pemerintah, terdiri dari:

11 Rumah Sakit yang langsung dikelola oleh Departemen Kesehatan Rumah Sakit pemerintah daerah Rumah Sakit militer Rumah Sakit BUMN b. Rumah Sakit swasta yang dikelola oleh masyarakat. 2. Berdasarkan jenis pelayanan Berdasarkan jenis pelayanannya, rumah sakit terdiri atas: a. Rumah Sakit Umum, memberi pelayanan kepada pasien dengan beragam jenis penyakit. b. Rumah Sakit Khusus, memberi pelayanan pengobatan untuk pasien dengan kondisi medik tertentu baik bedah maupun non bedah. Contoh: rumah sakit kanker, rumah sakit bersalin. 3. Berdasarkan afiliasi pendidikan Terdiri atas 2 jenis, yaitu: a. Rumah Sakit pendidikan, yaitu rumah sakit yang menyelenggarakan program latihan untuk berbagai profesi. b. Rumah Sakit non pendidikan, yaitu rumah sakit yang tidak memiliki hubungan kerjasama dengan universitas. Klasifikasi Rumah Sakit Umum Pemerintah Rumah sakit Umum Pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan menjadi Rumah sakit kelas A, B, C, dan D. Klasifikasi tersebut didasarkan pada unsur pelayanan, ketenagaan, fisik dan peralatan.

12 1. Rumah sakit umum kelas A, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik spesialistik luas dan subspesialistik luas. 2. Rumah sakit umum kelas B, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik sekurang-kurangnya sebelas spesialistik dan subspesialistik terbatas. 3. Rumah sakit umum kelas C, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik spesialistik dasar. 4. Rumah sakit umum kelas D, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik dasar Rekam Medik Rekam medik adalah sejarah ringkas, jelas dan akurat dari kehidupan dan kesakitan penderita, ditulis dari sudut pandang medik. Defenisi rekam medik menurut Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang penderita selama dirawat di rumah sakit, baik yang dirawat inap maupun yang dirawat jalan. Kegunaan rekam medik; Digunakan sebagai dasar perencanaan dan keberlanjutan perawatan penderita. Merupakan suatu sarana komunikasi antara dokter dan setiap profesional yang berkontribusi pada perawatan penderita.

13 Melengkapi bukti dokumen terjadinya/penyebab penyakit penderita dan penanganan/pengobatan selama dirawat di rumah sakit. Digunakan sebagai dasar untuk kaji ulang studi dan evaluasi perawatan yang diberikan kepada penderita. Membantu perlindungan kepentingan hukum penderita, rumah sakit dan praktisi yang bertanggung jawab. Menyediakan data untuk digunakan dalam penelitian dan pendidikan. Sebagai dasar perhitungan biaya, dengan menggunakan rekam medik, bagian keuangan dapat menetapkan besarnya biaya pengobatan seorang penderita (Siregar, 2004) Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) PFT adalah organisasi yang berada di bawah komite medik rumah sakit yang diketuai oleh dokter dan dibantu seorang sekretaris yaitu apoteker dari IFRS. Anggota PFT terdiri dari dokter yang mewakili Staf Medik Fungsional (SMF) dan apoteker yang mewakili farmasi serta tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. PFT rumah sakit bertugas membantu direktur rumah sakit dalam menentukan kebijakan pengobatan dan penggunaan obat. Fungsi dan ruang lingkup PFT adalah: Menyusun formularium rumah sakit sebagai pedoman utama bagi para dokter dalam memberi terapi kepada pasien. Pemilihan obat untuk dimasukkan ke dalam formularium harus didasarkan pada evaluasi terhadap efek terapi, keamanan serta harga obat dan juga harus meminimalkan duplikasi produk

14 obat yang sama. PFT berdasarkan kesepakatan dapat menyetujui atau menolak produk obat yang diusulkan oleh SMF. Menetapkan pengelolaan obat yang digunakan di rumah sakit Melakukan tinjauan terhadap penggunaan obat di rumah sakit dengan meneliti rekam medik kemudian dibandingkan dengan standar diagnosa dan terapi. Mengumpulkan dan meninjau laporan mengenai efek samping obat. Mengembangkan ilmu pengetahuan yang menyangkut obat kepada staf medis dan perawat. Membantu instalasi farmasi dalam mengembangkan tinjauan terhadap kebijakan-kebijakan dan peraturan-peraturan mengenai penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku secara lokal maupun nasional (Siregar, 2004) 2.7. Sistem Formularium Sistem formularium adalah suatu metode yang digunakan staf medik di suatu rumah sakit untuk mengevaluasi, menilai dan memilih produk obat dianggap paling berguna dalam perawatan penderita. Obat yang ditetapkan dalam formularium harus tersedia di IFRS (Siregar, 2004). Sistem formularium merupakan sarana penting dalam memastikan mutu dan harga obat. Sistem formularium menetapkan pengadaan, penulisan, dan pemberian suatu obat dengan nama dagang atau obat dengan nama generik apabila obat itu tersedia dalam dua nama tersebut. Kegunaan sistem formularium di rumah sakit: Menjamin mutu dan ketepatan penggunaan obat di rumah sakit.

15 Sebagai bahan edukasi bagi staf medik tentang terapi obat yang benar. Memberi ratio manfaat yang tinggi dengan biaya yang minimal (Siregar, 2004) Instalasi Farmasi Rumah Sakit Instalasi farmasi rumah sakit (IFRS) adalah suatu unit di rumah sakit yang merupakan fasilitas penyelenggaraan kefarmasian di bawah pimpinan seorang apoteker dan memenuhi persyaratan secara hukum untuk mengadakan, menyediakan, dan mengelola seluruh aspek penyediaan perbekalan kesehatan di rumah sakit yang berintikan pelayanan produk yang lengkap dan pelayanan farmasi klinik yang sifat pelayanannya berorientasi kepada kepentingan penderita. Visi Farmasi Rumah Sakit adalah terselenggaranya pelaksanaan dan pengelolaan dalam pelayanan, pekerjaan kefarmasian di rumah sakit termasuk pelayanan farmasi klinik. Misi pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah mengadakan terapi obat yang optimal bagi semua penderita, menjamin mutu tertinggi dan pelayanan dengan biaya yang paling efektif serta memberikan pendidikan dan pengetahuan baru di bidang kefarmasian melalui penelitian bagi staf medik, mahasiswa, dan masyarakat. Tugas dan Fungsi Farmasi Rumah Sakit Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.134/Menkes/Per/I/1978, farmasi rumah sakit bertugas mengelola: meracik, menyimpan, dan menyalurkan obatobatan, gas medik serta bahan kimia. Penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan.

16 Fungsi farmasi rumah sakit adalah memberikan pelayanan yang bermutu dengan ruang lingkup yang berorientasi pada kepentingan masyarakat meliputi 2 fungsi yaitu : a. Pelayanan farmasi yang berorientasi pada produk yaitu mengelola perbekalan farmasi yang efektif dan efisien mulai dari perbekalan (perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan), produksi, pendistribusian dan evaluasi penggunaan perbekalan farmasi, dan administrasi. b. Pelayanan farmasi yang berorientasi pada pasien/farmasi klinik, yang meliputi : Mewujudkan perilaku sehat melalui penggunaan obat rasional termasuk pencegahan dan rehabilitasinya. Mengidentifikasikan permasalahan yang berhubungan dengan obat melalui kerjasama dengan pasien dan tenaga kesehatan lain. Memonitor penggunaan obat dan melakukan pengkajian terhadap penggunaan obat. Memberi informasi mengenai hal yang berhubungan dengan obat. Melakukan konseling kepada pasien/keluarga pasien maupun kepada tenaga kesehatan untuk mendapatkan terapi yang rasional.

17 Melakukan pelayanan TPN (Total Parenteral Nutrition), i.v admixture, dan pelayanan pencampuran obat sitostatik (Cytostatic Handling). Berperan serta dalam kepanitiaan seperti Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) ( Perbekalan Perbekalan dilaksanakan oleh unit pelaksana Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang meliputi pengadaan dan penyimpanan perbekalan farmasi. Pengadaan merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah dan harga perbekalan farmasi. Pengadaan bertujuan untuk mendapatkan jenis dan jumlah sesuai dengan kebutuhan dan anggaran serta menghindari kekosongan obat. Pedoman perencanaan berdasarkan: Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) / formularium, standar terapi rumah sakit dan ketentuan setempat yang berlaku. Data catatan medik. Anggaran yang tersedia. Penetapan prioritas. Siklus penyakit. Sisa stok. Data pemakaian periode lalu. Perencanaan pengembangan.

18 Pengadaan perbekalan farmasi merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan. Pembelian perbekalan farmasi harus sesuai dengan : Surat pesanan yang ditanda tangani oleh apoteker. Barang harus berasal dari sumber dan jalur distribusi yang resmi yaitu distributornya harus jelas dan pengiriman barang dilakukan tepat waktu sesuai dengan permintaan Farmasi Rumah Sakit. Perjanjian pembayaran. Kualitas barang. Penyimpanan perbekalan farmasi merupakan kegiatan pengaturan sediaan farmasi di dalam ruang penyimpanan, dengan tujuan untuk: Menjamin mutu tetap baik, yaitu kondisi penyimpanan disesuaikan dengan sifat obat, misalnya dalam hal suhu, kelembaban. Memudahkan dalam pencarian, misalnya disusun berdasarkan abjad. Memudahkan pengawasan persediaan/stok dan barang kadaluarsa, yaitu disusun berdasarkan FIFO (First In First Out). Menjamin pelayanan yang cepat dan tepat Distribusi Distribusi merupakan serangkaian kegiatan dalam rangka penyaluran obatobatan dan alat kesehatan. Distribusi obat rumah sakit dilakukan untuk melayani:

19 1. Pasien rawat jalan Pasien/keluarga pasien langsung menerima obat dari Instalasi Farmasi sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter. Keadaan ini memungkinkan diadakannya konseling pada pasien/keluarga pasien. 2. Pasien rawat inap Ada 3 sistem pendistribusian pada pasien rawat inap, yaitu: a. Resep perorangan (Individual Prescription) Sistem ini memungkinkan semua resep dokter dapat dianalisis langsung oleh apoteker dan terjalin kerja sama antara dokter, apoteker, perawat dan pasien. Keuntungan sistem ini adalah: Resep dapat dikaji lebih dahulu oleh apoteker Ada interaksi antara apoteker, dokter dan perawat Adanya legalisasian persediaan Kelemahan sistem ini adalah: Bila obat berlebih maka pasien harus membayarnya Obat dapat terlambat ke pasien. b. Floor stock Pada sistem ini perbekalan farmasi diberikan kepada masing-masing unit perawatan sebagai persediaan. Sistem ini memungkinkan perbekalan farmasi tersedia bila diperlukan. Misalnya untuk persediaan obat-obat emergensi.

20 Keuntungan sistem ini adalah: Obat yang dibutuhkan cepat tersedia. Meniadakan obat yang return. Pasien tidak harus membayar obat yang lebih. Tidak perlu tenaga yang banyak. Kelemahan sistem ini adalah: Sering terjadi kesalahan, seperti kesalahan peracikan oleh perawat atau adanya kesalahan penulisan etiket. Persediaan obat di ruangan harus banyak. Kemungkinan kehilangan dan kerusakan obat lebih besar. c. Unit dose Didefinisikan sebagai obat-obatan yang diminta, disiapkan, digunakan dan dibayar dalam unit dosis tunggal, yang berisi obat dalam jumlah yang telah ditetapkan untuk satu kali pemakaian. Sistem ini melibatkan kerjasama antara dokter, apoteker dan perawat. Keuntungan sistem ini adalah: Pasien hanya membayar obat yang dipakai. Tidak ada kelebihan obat atau alat yang tidak dipakai di ruangan perawat. Menciptakan pengawasan ganda oleh apoteker dan perawat. Kerusakan dan kehilangan obat hampir tidak ada. d. Kombinasi dari beberapa sistem pendistribusian di atas. Semua sistem diatas dapat dilakukan dengan cara:

21 1. Sentralisasi: semua obat dari farmasi pusat 2. Desentralisasi: adanya pelayanan farmasi/depo farmasi Sistem distribusi obat harus menjamin: 1. Obat yang tepat diberikan kepada pasien yang tepat 2. Dosis yang tepat dan jumlah yang tepat 3. Kemasan yang menjamin mutu obat Administrasi Administrasi yang teratur sangat dibutuhkan untuk menjamin terselenggaranya sistem pembukuan yang baik. Oleh karena itu tugas administrasi di Instalasi Farmasi dikoordinir oleh koordinator yang bertanggung jawab langsung kepada kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit (Siregar, 2004) Central Sterilization Supply Department (CSSD) Sterilisasi adalah suatu proses yang bertujuan untuk menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospora dan dapat dilakukan dengan proses kimia maupun fisika (Depkes RI, 2001). Central Sterilization Supply Department (CSSD) atau Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi merupakan satu unit/departemen dari rumah sakit yang menyelenggarakan proses pencucian, pengemasan, sterilisasi terhadap semua alat atau bahan yang dibutuhkan dalam kondisi steril (Depkes RI, 2001). Berdirinya CSSD di rumah sakit dilatar belakangi oleh: Besarnya angka kematian akibat infeksi nosokomial Kuman mudah menyebar, mengkontaminasi benda dan menginfeksi manusia di lingkungan rumah sakit.

22 Merupakan salah satu pendukung jaminan mutu pelayanan rumah sakit, maka peran dan fungsi CSSD sangat penting. CSSD merupakan pusat pelayanan kebutuhan steril untuk seluruh unit-unit rumah sakit yang membutuhkan. Dengan adanya CSSD di rumah sakit bertujuan: Mengurangi infeksi nosokomial dengan menyediakan peralatan yang telah mengalami pensortiran, pencucian dan sterilisasi dengan sempurna. Memutuskan mata rantai penyebaran kuman di lingkungan rumah sakit. Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi terhadap produk yang dihasilkan. Menurut Depkes RI (2001), tugas utama CSSD di rumah sakit adalah : a. Menyediakan peralatan dan bahan steril untuk tindakan medis dan penunjang medis b. Tempat dilakukan proses desinfeksi, sterilisasi alat dan bahan habis pakai steril. c. Mendistribusikan alat dan bahan habis pakai steril. Mendokumentasikan semua kegiatan harian (jumlah bahan habis pakai yang disterilkan).

23 BAB III TINJAUAN KHUSUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN 3.1. Kilas Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan didirikan pada tanggal 11 Agustus 1928 oleh Pemerintah Kolonial Belanda dengan nama GEMENTA ZIEKEN HUIS yang peletakan batu pertamanya dilakukan oleh seorang anak berumur 10 tahun bernama Maria Constanta macky anak dari Walikota Medan saat itu dan sebagai Direktur Dr. W. Bays. Dengan masuknya Jepang ke Indonesia rumah sakit ini diambil dan berganti nama dengan SYURITSU BYUSONO INCE dan sebagai direktur dipercayakan kepada putra Indonesia Dr. Raden Pirngadi Gonggo Putra yang akhirnya ditabalkan menjadi nama rumah sakit ini. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan adalah rumah sakit kelas B Pendidikan yang mempunyai fasilitas dan kemampuan medis spesialis dasar, spesialis luas dan beberapa subspesialis. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan terletak di Jl. Prof. H. M. Yamin, kelurahan Perintis Kemerdekaan kecamatan Medan Timur. Kepegawaian Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan meliputi tenaga medis, apoteker, tenaga keperawatan, tenaga gizi, tenaga non medis dan tenaga umum.

24 3.2. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan dipimpin oleh seorang Kepala pelaksana harian yang dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh 1 orang sekretaris dan 5 orang Kepala Bidang (Kabid) yaitu: 1. Kepala Bidang Perencanaan dan Rekam Medik 2. Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Penunjang Medis 3. Kepala Bidang Keperawatan 4. Kepala Bidang Pendidikan dan Penelitian 5. Kepala Bidang Pemeliharaan Selain itu ada juga Kelompok Jabatan Fungsional yang terdiri dari Staf Medik Fungsional dan Instalasi yang bertanggung jawab kepada Kepala pelaksana harian Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. Salah satu instalasi tersebut adalah Instalasi Farmasi yang bertugas mengatur dan menyelenggarakan semua kegiatan kefarmasian di rumah sakit Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan salah satu unit fungsional yang dipimpin oleh seorang apoteker dan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab secara langsung kepada Kepala pelaksana harian Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan Sub Instalasi Perbekalan Sub Instalasi Perbekalan Instalasi Farmasi dipimpin oleh seorang apoteker dan bertugas untuk membantu dan menunjang fungsi Instalasi Farmasi Rumah

25 Sakit dalam hal perencanaan, pengadaan, dan penyimpanan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan rumah sakit. Sub Instalasi Perbekalan dibagi 2 bagian, yaitu : a. Unit Perencanaan dan Pengadaan Unit Perencanaan dan Pengadaan mempunyai tugas yaitu: Merencanakan seluruh kebutuhan rumah sakit akan perbekalan farmasi dan alat kesehatan yang didasarkan atas data pemakaian periode yang lalu, sisa stok, siklus penyakit dan kemudian ditambahkan sebesar 10%. Memesan dan menyediakan permintaan perbekalan farmasi untuk kebutuhan rumah sakit. Unit perencanaan dan pengadaan melakukan pemesanan kebutuhan bahanbahan obat dan alat kesehatan untuk stok selama 1 bulan berdasarkan permintaan dari gudang, kecuali ada permintaan khusus yang mendesak. Prinsip pengadaan perbekalan farmasi yaitu tersedianya seluruh kebutuhan perbekalan farmasi dengan jenis dan jumlah yang memadai. Proses pengadaan kebutuhan perbekalan farmasi dapat dijelaskan melalui tahap berikut: Sub instalasi distribusi meminta barang ke gudang dengan menyerahkan formulir B2 (Formulir Daftar Permintaan dan Pengeluaran farmasi). Jika barang yang diminta hampir habis (dilihat dari kartu stok gudang dan buku permohonan pembelian dari gudang) maka gudang meminta perbekalan farmasi ke bagian perencanaan memakai buku permohonan pembelian barang.

26 Unit pengadaan memesan perbekalan farmasi dengan menggunakan surat pesanan/order pembelian kepada PBF setelah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan direktur rumah sakit. Untuk obat Askes, surat pesanan ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan disetujui oleh direktur rumah sakit dan PT. Askes. Pemesanan obat-obat Askes sesuai dengan yang terdaftar di DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) dan kepada PBF yang telah ditentukan. Untuk pengadaan obat golongan narkotika (seperti codein, petidin) dilakukan oleh unit pengadaan menggunakan form N-9 kepada PT. Kimia Farma. Barang pesanan kemudian diantar oleh PBF ke gudang dengan membawa faktur pembelian. Oleh petugas unit gudang barang diperiksa kesesuaiannya dengan faktur dan surat pesanan, meliputi : jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch, dan kondisi barang. Faktur ditandatangani oleh petugas gudang dan barang yang diterima dibukukan pada Buku Barang Masuk dan Kartu Stok. Jika barang yang diterima tidak sesuai dengan faktur maka barang akan dikembalikan. Bila obat sudah diantar, maka pihak PBF mengantar tagihan dengan melengkapi berkas-berkas yaitu: kuitansi, faktur, order pembelian, SSP PPN, SSP PPh yang dibuat masing-masing rangkap lima. Unit pengadaan memeriksa apakah surat pesanan dengan faktur barang masuk sudah sesuai. Jika semua berkas tagihan sudah sesuai dan sudah disetujui

27 direktur maka bendahara dapat melakukan pembayaran kepada pihak PBF sesuai dengan kuitansi tagihan. b. Unit Gudang Unit gudang bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi, yang dikelompokkan menjadi 2 bagian yaitu: 1. Gudang obat-obatan Bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi misalnya sediaan parenteral, sediaan oral, sediaan topikal dan lain-lain. Gudang obat-obatan terbagi dua yaitu gudang obat Askes dan gudang obat swakelola. Penyusunan obat-obatan dilakukan berdasarkan bentuk sediaan dan diurutkan berdasarkan abjad. 2. Gudang alat kesehatan habis pakai. Bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi seperti alat-alat kesehatan habis pakai contohnya plester, kapas, infus set, dan lain-lain. Bahan-bahan cairan contohnya alkohol, formalin, hidrogen peroksida, juga disimpan di gudang alat kesehatan habis pakai. Pihak gudang mencatat dan meminta perbekalan farmasi yang persediaannya hampir habis ke unit pengadaan setiap 1 bulan sekali yang ditulis dalam lembar Permohonan Pembelian Barang Medis (Formulir P.1 halaman 57) rangkap dua. Akan tetapi pada keadaan tertentu, permintaan perbekalan Farmasi ke pengadaan dapat dilakukan lebih dari satu kali dalam satu bulan. Setelah Permohonan Pembelian Barang Medis dikirim ke pengadaan, maka pengadaan

28 membuat order pembelian ke PBF, kemudian PBF mengantar barang yang diorder disertai dengan faktur rangkap 7, yang ditujukan untuk: - Satu lembar untuk gudang - Satu lembar untuk pengadaan, faktur untuk pengadaan harus mendapat stempel dari gudang. - Lima lembar untuk pembayaran. Oleh petugas gudang, barang diperiksa kesesuaiannya dengan faktur dan surat pesanan meliputi: jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch, kondisi barang. Apabila telah sesuai maka barang tersebut dicatat pada buku barang masuk beserta potongan harganya, kemudian dicatat kembali pada kartu gudang. Keluar masuknya perbekalan farmasi dari gudang harus dicatat dalam Buku Besar Barang Masuk dan Barang Keluar kemudian dicatat dalam kartu stock gudang. Gudang mengeluarkan barang berdasarkan permintaan dari sub Instalasi Distribusi dengan menggunakan Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Penyimpanan dan pengeluaran perbekalan farmasi berdasarkan prinsip FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out). Obat narkotika disimpan di dalam lemari khusus di gudang alat kesehatan sedangkan obat psikotrofika disimpan di gudang obat. Obat-obat yang penyimpanannya pada suhu tertentu seperti serum, vaksin dan supositoria disimpan dalam lemari pendingin. Setiap akhir bulan petugas gudang membuat laporan sisa stok dan menghitung jumlah dan kondisi perbekalan farmasi (obat dan alat kesehatan).

29 Sub Instalasi Distribusi Sub Instalasi Distribusi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan dipimpin oleh seorang apoteker. Distribusi obat dan alat kesehatan (perbekalan farmasi) merupakan fungsi utama pelayanan farmasi rumah sakit. Hal terpenting yang harus diperhatikan adalah menjamin pemberian obat yang benar dan tepat kepada pasien sesuai dengan dosis dan jumlah yang tertulis pada resep/kartu obat. Sistem distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dilakukan berdasarkan resep perorangan (Individual Prescription). Untuk pasien rawat inap ASKES, Jamkesmas, Medan Sehat dilakukan berdasarkan One Day Dose Dispensing (ODDD). Namun untuk memenuhi permintaan perbekalan farmasi pada sore dan malam hari (emergency) dilakukan sistem floor stock. One Day Dose Dispensing (ODDD) merupakan sistem distribusi sesuai dengan jumlah yang ditetapkan untuk satu hari pemakaian. Sistem ini melibatkan apoteker dalam memonitor penyampaian seluruh perbekalan farmasi kepada pasien sehingga penggunaan obat yang rasional dan efektif dapat tercapai. Secara umum sistem pemasukan dan pengeluaran perbekalan farmasi pada sub instalasi distribusi adalah sebagai berikut: Sub Instalasi Distribusi meminta perbekalan farmasi ke gudang berdasarkan besarnya kebutuhan rumah sakit dan keadaan stok barang setiap minggu melalui formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi).

30 Sub instalasi distribusi menerima barang dari gudang dan menyalurkannya ke ruang rawat, ruang bedah, ruang rawat intensif, poliklinik, pasien dan pasien ambulatori (Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi, kartu obat, resep). Sistem pengawasan terhadap pemasukan dan pengeluaran barang ke dan dari sub instalasi distribusi dilakukan dengan cara cross check dengan pihak sub instalasi administrasi setiap bulan. Pelaksanaan pendistribusian perbekalan farmasi dilakukan melalui : a. Pelayanan farmasi pasien ASKES rawat inap, Jamkesmas/Medan sehat rawat inap dan rawat jalan b. Pelayanan farmasi pasien umum rawat inap dan rawat jalan c. Apotek satelit Instalasi Gawat Darurat (IGD) d. Apotek satelit Central Operation Theatre (COT) e. Distribusi ruang perawatan/poliklinik Pelayanan Farmasi Rawat Jalan Pelayanan farmasi rawat jalan melayani pasien umum, pasien Jamkesmas/ Medan Sehat. Permintaan obat dengan menggunakan resep. Pasien umum ini berasal dari poliklinik seperti poliklinik paru, mata, gigi, neurology, obgyn, dan lain-lain. a. Prosedur pelayanan farmasi pasien umum rawat jalan: 1. Pasien memberi resep kepada asisten apoteker. 2. Resep diberi harga dan diinformasikan kepada pasien. Jika pasien setuju dengan harga tersebut maka obat segera disiapkan.

31 3. Obat diserahkan beserta kuitansi (rangkap dua) dimana lembar asli diberikan pada pasien dan lembar copy sebagai pertinggal di apotek. 4. Juru pungut mengambil uang dari pihak apotek berdasarkan jumlah harga yang tertera di dalam resep. Resep asli dan kuitansi disimpan pihak apotek untuk diserahkan ke bagian administrasi agar diarsipkan. Nomor kuitansi sesuai dengan nomor resep. b. Prosedur pelayanan farmasi pasien Jamkesmas/Medan Sehat rawat jalan: 1. Pasien Jamkesmas/Medan Sehat setelah dari poliklinik datang ke pelayanan farmasi rawat jalan 2. Pasien memberikan resep kepada petugas farmasi dan memeriksa kelengkapan resep dan syaratnya seperti: a. Medan Sehat yaitu: Resep rangkap dua (putih, merah jambu), kartu Medan Sehat, Surat Keabsahan Peserta, protokol terapi dan hasil laboratorium (contoh: obat diabetes seperti Humulin injeksi). b. Jamkesmas yaitu: Resep rangkap dua (putih, merah jambu), Surat Keabsahan Peserta, kartu Jamkesmas, Protokol terapi dan hasil laboratorium (contoh: obat-obat kanker seperti xeloda). 3. Petugas farmasi memberikan nomor antrian kepada pasien dan mencatat nama pasien disertai nomor resep. 4. Apoteker sebagai tim legalisasi memeriksa kerasionalan obat yang tertera dalam resep. 5. Petugas farmasi mempersiapkan obat yang sesuai dengan resep yang telah disetujui oleh tim legalisasi.

32 6. Obat diserahkan kepada pasien sesuai dengan nama pasien dan nomor antrian. 7. Pasien menerima obat dan menandatangani bukti penerimaan obat dan petugas farmasi memberikan informasi cara pemakaian obat. 8. Resep yang masuk diarsipkan dan dibuat penagihannya Pelayanan Pasien Rawat Inap Pelayanan farmasi rawat inap melayani pendistribusian obat untuk pasien umum, Jamkesmas/Medan Sehat dan Askes. a. Pasien Umum Pasien umum adalah pasien yang tidak terdaftar sebagai pasien Askes, Jamkesmas/Medan Sehat dan seluruh biaya pengobatan ditanggung oleh pasien sendiri. Perawat/keluarga pasien membawa kartu obat ke pelayanan farmasi rawat inap Obat yang terdapat di kartu obat disalin kembali pada blanko copy resep. Obat tersebut diberi harga, diinformasikan harganya kepada pasien, disiapkan obatnya, distempel, diberi etiket, dikemas lalu diserahkan ke bagian kasir agar dibuat kuitansi (rangkap dua). Obat diserahkan kepada perawat/keluarga pasien atau obat yang dipesan diantar ke ruangan beserta kuitansi asli dan dilakukan penagihan biaya obat langsung kepada pasien atau keluarga pasien Sedangkan lembar copy kuitansi beserta copy resep sebagai pertinggal di apotek. Kartu obat diserahkan kepada perawat kembali dan setelah pasien pulang disimpan ke

33 bagian administrasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Jika pasien belum memiliki dana yang cukup, maka biaya obat atau resep dimasukkan ke opname brief dilanjutkan ke pihak Rumah Sakit agar ditagih sewaktu pasien keluar dari Rumah Sakit. Dan juru pungut farmasi akan mengklaim biaya tersebut ke pihak Rumah Sakit. b. Pasien Askes, Jamkesmas/Medan Sehat Yang menjadi peserta Askes yaitu semua PNS (Pegawai Negeri Sipil) beserta keluarga yang meliputi istri dan 2 orang anak. Untuk anak maksimum sampai umur 21 tahun, kecuali masih kuliah bisa sampai umur 25 tahun dengan adanya surat keterangan masih aktif kuliah, sedangkan yang menjadi peserta Jamkesmas adalah semua anggota keluarga yang ada dalam satu kartu keluarga yang dinyatakan miskin oleh lurah setempat. Medan Sehat adalah semua penduduk kota Medan yang tidak terdaftar sebagai anggota Askes dan Jamkesmas dengan membawa kartu keluarga, Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan surat rujukan dari puskesmas setempat atau dinas kesehatan. Perawat datang membawa map pasien yang berisi kartu obat, resep, SJP dan status pasien yang telah disetujui oleh Bidang Pelayanan Medis. Berkas tersebut dibawa perawat ke tim legalisasi resep. Resep dicek kerasionalannya dengan merujuk pada status pasien dan kartu obat. Setelah resep diperiksa dan disetujui oleh tim legalisasi, perawat membawa kembali resep tersebut ke petugas untuk distempel nama apoteker (tim legalisasi). Perawat membawa kartu obat ke pelayanan farmasi rawat inap.

34 Kartu obat diserahkan kepada perawat kemudian disiapkan obatnya, distempel, diberi etiket, dikemas dan diserahkan kepada perawat. Untuk pasien tersebut dilayani perbekalan farmasinya seperti pasien umum tetapi tidak dipungut bayaran dari pasien. Pengklaiman dilakukan pada bagian keuangan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. Pemakaian injeksi golongan narkotika untuk pasien rawat inap dicatat ke Formulir Pemakaian Golongan Obat Narkotika yang ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan. Karena kartu obat pasien dikembalikan ke ruangan maka ditulis formulir sementara sebagai bukti pertinggal di sub instalasi distribusi (untuk keperluan administrasi dan pelaporan narkotika). Dimana pada Formulir Pemakaian Golongan Obat Narkotika tertera nama pasien, alamat pasien, nomor rekam medik pasien, ruang rawat, nama dokter, jumlah dan jenis narkotika yang digunakan Sistem Pelayanan Farmasi Rawat Inap 1. Askes Pelayanan Askes rawat inap melayani pasien disemua unit pelayanan dan ruang rawat. Pelayanan obat yang diberikan kepada pasien Askes sesuai dengan yang tercantum dalam DPHO (Daftar Plafon Harga Obat). Pelayanan obat Askes rawat inap menggunakan sistem ODDD (One Day Dose Dispensing), obat oral yang ditulis dalam resep maksimum untuk tiga hari dan pelayanan ke pasien diberikan untuk pemakaian setiap hari. Untuk obat injeksi, resep ditulis dan diberikan ke pasien per hari. Untuk resep alat kesehatan ditulis terpisah dari resep obat dan resep alat kesehatan langsung dilayani, namun resep obat harus disetujui

35 oleh Tim Legalisasi terlebih dahulu. Setiap obat yang diberikan kepada pasien dicatat dalam formulir Catatan Pemberian Obat (CPO). Resep untuk hari Minggu disiapkan sekaligus pada hari Sabtu. Sistem floor stock diberlakukan untuk mengantisipasi keadaan darurat, misalnya pada waktu sore dan malam hari. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melayani resep Askes: 1. Kertas resep rangkap tiga. 2. Periksa status pasien. 3. Dalam satu lembar resep maksimum tiga obat. 4. Ditandatangani oleh dokter dan kepala ruangan di sebelah kanan. 5. Ditandatangani oleh Tim legalisasi resep Askes. 6. Ada jaminan rawatan. 7. Bila anak sudah berumur tahun harus ada surat keterangan masih aktif kuliah. 8. Obat yang diresepkan sesuai dengan DPHO. 9. Jumlah obat yang diberikan maksimum 3 hari. 10. Obat-obat yang memerlukan protokol terapi yaitu obat-obat yang pemakaiannya secara khusus misalnya: albumin. 11. Pasien yang baru masuk pada sore dan malam hari dilayani di pelayanan farmasi IGD dengan menggunakan resep dan kartu obat hanya untuk satu kali pemakaian, kemudian pada hari kerja berikutnya dibuat CPO (Catatan Pemberian Obat).

36 Untuk obat yang perlu protokol terapi dan atau obat-obat lain yang resepnya belum memenuhi syarat di atas tetap dapat dilayani, namun perawat pasien tersebut perlu membuat surat pernyataan pada formulir yang sudah disediakan. Pengklaiman diajukan oleh pihak farmasi ke PT. Askes pada akhir bulan berdasarkan jumlah pemakaian obat per pasien yang dapat dilihat pada CPO dengan melampirkan: Resep pasien, protokol terapi, hasil lab (jika perlu). Catatan Pemberian Obat (CPO) pasien Surat jaminan perawatan pasien 2. Jamkesmas/Medan Sehat Pelayanan Jamkesmas/Medan Sehat rawat inap melayani pasien di semua unit pelayanan dan ruang rawat yang ditentukan adalah khusus kelas 3. Pelayanan obat yang diberikan kepada pasien Jamkesmas/Medan Sehat berdasarkan formularium Jamkesmas dan Medan Sehat yang ditetapkan. Pelayanan obat Jamkesmas/Medan Sehat rawat inap menggunakan sistem ODDD (One Day Dose Dispensing), obat oral yang ditulis dalam resep maksimum untuk tiga hari dan pelayanan ke pasien diberikan untuk pemakaian setiap hari. Untuk obat injeksi, resep ditulis dan diberikan ke pasien per hari. Untuk resep alat kesehatan ditulis terpisah dari resep obat dan resep alat kesehatan langsung dilayani, namun resep obat harus disetujui oleh Tim Legalisasi terlebih dahulu. Setiap obat yang diberikan kepada pasien dicatat dalam formulir Catatan Pemberian Obat (CPO). Resep untuk hari Minggu disiapkan sekaligus pada hari

37 Sabtu. Sistem floor stock diberlakukan untuk mengantisipasi keadaan darurat, misalnya pada waktu sore dan malam hari Pelayanan Farmasi di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pelayanan farmasi di IGD dipimpin oleh seorang apoteker. Pelayanan farmasi IGD buka 24 jam, dilayani oleh petugas yang dibagi atas 3 shift yaitu pagi, siang dan malam hari serta dilakukan serah terima barang dan uang setiap pergantian shift. Pengadaan barang dari unit gudang dengan membawa Formulir B2 (Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Tugas dan fungsi dari pelayanan farmasi IGD : 1. Melayani perbekalan farmasi untuk pasien yang masuk ke IGD, yaitu pasien umum, pasien Askes, pasien Jamkesmas/Medan Sehat dan Mr/Ms.X. Prosedur pelayanan farmasi di IGD: a. Pasien Umum Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan oleh pasien di kartu obat. Perawat IGD membawa kartu tersebut ke pelayanan farmasi IGD. Petugas pelayanan farmasi IGD memberikan perbekalan farmasi yang diminta dan menagih pembayarannya kepada keluarga pasien. Pembayaran langsung di apotek IGD, dibuat kuitansi, kuitansi asli diberikan kepada pasien dan satu rangkap lagi sebagai pertinggal di apotek. Jika keluarga pasien tidak membawa uang, total biaya pemakaian perbekalan farmasi dicatat pada Opname Brief (OB) dan Nomor OB

38 dicatat oleh petugas farmasi. Kalau pasien mau pulang, pembayaran perbekalan farmasi tersebut dipungut di ruangan. b. Pasien Askes Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan pada resep sementara. Resep disesuaikan dengan DPHO Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut. Setelah pasien diberi perbekalan farmasi tersebut, dokter menulisnya di blanko resep Askes rangkap tiga dan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh Tim legalisasi. Persyaratan yang harus dipenuhi yaitu membawa kartu Askes. c. Pasien Jamkesmas/Medan Sehat Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan pada resep sementara. Resep ditulis sesuai dengan Formularium obat Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut Setelah pasien diberi perbekalan farmasi tersebut, dokter menulisnya di blanko resep Jamkesmas/Medan Sehat rangkap dua dan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh tim legalisasi. d. Pasien Mr/Ms. X Untuk pasien Mr/Ms. X dilayani perbekalan farmasi seperti pasien Jamkesmas. Pihak rumah sakit melaporkan kepada bagian pelayanan medis

39 agar membuat surat keterangan bahwa pasien tersebut pasien Jamkesmas apabila tidak ada sanak saudaranya. e. Pasien Kredit/Perusahaan Untuk pasien kredit/perusahaan dilakukan pelayanan seperti pada pasien umum. Penagihan biaya obat dilakukan keuangan apotek dengan mengarsipkan kuitansi, copy resep dan surat resmi dari instansi untuk diberikan kepada bagian keuangan rumah sakit. Oleh bendahara rumah sakit dilakukan pengklaiman ke perusahaan yang bersangkutan. Prosedur melayani perbekalan farmasi untuk pasien di KBE : a. Pasien Umum Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan termasuk obat anastesi dan obat narkotika seperti petidin di kartu obat. Petugas farmasi memberikan obat yang diminta tersebut. Untuk obat golongan narkotika, petugas farmasi IGD mencatat ke buku formulir pemakaian narkotika yang dilengkapi nama dokter, nama pasien dan ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan untuk keperluan pelaporan narkotika setiap bulannya. Pembuatan laporan seluruh narkotika yang digunakan di rumah sakit dilakukan oleh bagian administrasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. Perbekalan farmasi yang dipakai untuk keperluan tindakan bedah ditagih oleh petugas apotek pada keluarga pasien. Pembayaran

40 langsung di Apotek IGD, dibuat kuitansi, kuitansi asli diberikan kepada pasien dan satu rangkap lagi sebagai pertinggal di apotek. Jika keluarga pasien tidak membawa uang, total biaya pemakaian perbekalan farmasi dicatat pada Opname Brief (OB) dan Nomor OB dicatat oleh petugas farmasi. Kalau pasien mau pulang, pembayaran perbekalan farmasi tersebut dipungut di ruangan. b. Pasien Askes/ Medan Sehat/Jamkesmas Perbekalan farmasi yang diperlukan ditulis oleh dokter pada kartu obat. Pada keesokan harinya, dokter menulisnya di blanko resep Askes/Medan Sehat/Jamkesmas rangkap tiga dengan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh Tim legalisasi. Persyaratan yang harus dipenuhi yaitu membawa kartu Askes/kartu keluarga dan KTP/kartu keterangan dari lurah. Dalam melakukan pelayanan, apotek IGD menetapkan sistem jaminan (bon gantung) bagi pasien-pasien yang belum memenuhi persyaratan. Besarnya jaminan disesuaikan dengan kondisi dan jumlah obat-obat yang digunakan oleh pasien. Sistem ini sesuai dengan SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. Pasien yang belum melengkapi persyaratan administrasi misalnya calon Askes, calon Jamkesmas/Medan Sehat maka keluarga harus membuat surat pernyataan dan diberikan waktu maksimal 3 hari kerja untuk melengkapi

41 persyaratannya. Lebih dari 3 hari maka pasien harus membayar sesuai dengan jumlah biaya pengobatan dan terdaftar sebagai pasien umum. 4. Mengisi perbekalan farmasi pada lemari emergensi. Pelayanan farmasi IGD mendistribusikan permintaan perbekalan farmasi emergensi ke ruangan-ruangan pasien rawat inap dan kamar bedah emergensi dengan memakai sistem distribusi floor stock yang disimpan di lemari khusus. Sistem pengelolaan obat di ruangan dilakukan oleh kepala ruangan yang bersangkutan sedangkan untuk KBE dilakukan oleh petugas farmasi IGD. Setiap obat-obatan yang dipakai dari lemari emergensi harus diganti segera mungkin. Bila pasien umum yang menggunakan obat-obat emergensi maka pasien harus membeli dan mengembalikannya ke lemari emergensi. Bila yang menggunakan adalah pasien Askes/Jamkesmas/Medan Sehat maka perawat harus membuat resep dimana resep Askes diserahkan kepada tim legalisasi pihak PT. ASKES sedangkan resep Jamkesmas/Medan Sehat diserahkan kepada tim legalisasi rumah sakit agar obat-obat tersebut segera diganti dan dikembalikan ke lemari emergensi. Pada saat tertentu tim peninjau akan memeriksa ke setiap ruangan apakah jumlah obat-obat emergensi sesuai dengan yang disediakan oleh pihak farmasi, khususnya farmasi IGD. Daftar Stok Obat-obat Emergensi No Nama Obat Satuan 1. Adrenalin (Epinefrin) amp 2. Aminofilin tab 3. Atropin sulfat tab 4. Calsium glukonat tab 5. Dexamethasone tab/amp 6. Dextrose 5% fls

42 7. *Dobujek 500 mg amp 8. Dopamin tab 9. Forgesic/Tramadol tab/amp 10. Furosemid/Lasix tab/amp 11. Kalium klorida fls 12. Klorfenon/Delladryl vial 13. Klorpromazin HCl tab 14. Kortison asetat amp 15. Lidokain 2% amp 16. Magnesium sulfat serbuk 17. Methergin tab/amp 18. Natrium bicarbonat/meylon tab 19. NaCl 0,9% fls 20. Oxytocin/Sinthocynon amp 21. Papaverin HCl tab/amp 22. * Pethidin amp 23. Ringer lactate fls 24. Transamin 500 mg tab/amp *obat-obat yang hanya disediakan di ruang khusus seperti ICU, ICCU, STROKE. Daftar Stok Alat-alat Kesehatan Emergensi No Nama alat kesehatan Satuan 1. Infuset mikro set 2. Infuset dewasa set 3. IV-Catheter no.14 set 4. IV-Catheter no.16 set 5. IV-Catheter no.18 set 6. IV-Catheter no.22 set 7. IV-Catheter no.24 set 8. NGT 16 set 9. NGT 19 set 10. Poli catheter set 11. Spuit 3 cc set 12. Spuit 5 cc set 13. Spuit 10 cc set 14. Spuit 60 cc set 15. Urine bag set Jenis obat dan alat emergensi yang disediakan di setiap ruangan berbedabeda untuk masing-masing ruangan sesuai dengan kebutuhan dan jenis penyakit.

43 Pelayanan Farmasi di Central Operation Theatre (COT) Pelayanan farmasi COT bertugas melayani bagian Central Operation Theatre (COT). Pengelolaan obat-obat di COT atau pembedahan yang direncanakan adalah di bawah pengawasan pelayanan farmasi COT. Pasien umum yang mengambil obat membayar secara tunai yang kemudian akan disetor ke bagian keuangan sedangkan untuk pasien Askes pengobatan ditanggung oleh PT. Askes, pasien Medan Sehat/Jamkesmas ditanggung oleh pemerintah, dimana obatobat yang diresepkan harus sesuai dengan Formularium dan obat-obat di luar Formularium diatasi oleh pihak Rumah Sakit (dengan melampirkan protokol terapi hasil laboratorium pasien). Perbekalan farmasi yang terdapat di pelayanan farmasi COT adalah obatobatan sediaan injeksi terutama obat bius dan alat kesehatan habis pakai. Pengadaan obat-obatan dan alat-alat kesehatan di apotek berasal dari unit gudang instalasi farmasi yang diminta sekali seminggu dengan menggunakan formulir B2. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi. Demikian juga dengan pengadaan obat-obat narkotika menggunakan Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika. Pemasukan dan pengeluaran barang dicatat dalam Buku Pemasukan dan Pengeluaran, lalu dimasukkan ke kartu stok dan dicross check dengan sub instalasi administrasi setiap bulan. Untuk pengadaan obat anastesi dan perlengkapannya di kamar bedah, petugas apotek COT mendistribusikan berdasarkan Daftar Permintaan Obat Anastesi dan Perlengkapannya. Pada Formulir ini perawat mencatat dan meminta

44 obat dan perlengkapan anastesi langsung sebelum pasien dioperasi. Dosis pemakaian obat anastesi dimonitor oleh petugas anastesi dalam kamar bedah yang dicatat dalam Daftar Dosis Pemakaian Obat/Alat Anestesi sebagai bukti pengeluaran bagi pasien. Jadi bila ada obat dan perlengkapan anastesi yang berlebih dalam Daftar Permintaan Obat Anastesi dan Perlengkapannya akan dikembalikan lagi ke apotek COT dan yang terpakai sesuai dengan yang tertulis pada Daftar Dosis Pemakaian Obat/Alat Anastesi. Pemakaian golongan obat narkotika di kamar bedah dicatat dalam Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik contohnya pethidin, dicatat dalam Formulir Pemakaian Pethidin di Kamar Bedah yang ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan. Formulir ini merupakan pertinggal di sub instalasi distribusi sebagai pengganti kartu obat. Dan ini akan memudahkan petugas COT mengetahui jumlah pemakaian obat Narkotik sehingga mudah untuk membuat laporan penggunaan obat-obat Golongan Narkotik Distribusi Ruangan Distribusi ruangan melayani permintaan dari poliklinik, ruang perawatan dan non perawatan misalnya nefrologi/hemodialisis. Obat dan alat-alat kesehatan yang didistribusikan dari distribusi ruangan ke poliklinik dan ruangan perawatan merupakan kebutuhan rutin seperti kapas, alkohol dan sebagainya. Perbekalan farmasi yang dibutuhkan didistribusikan ke ruangan/poliklinik adalah berdasarkan permintaan pemakai dengan memakai formulir Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi yang ditandatangani oleh kepala ruangan dan dokter ruangan.

45 Sub Instalasi Administrasi Merupakan bagian dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bertugas melaksanakan kegiatan administrasi kefarmasian di Instalasi Farmasi. Dalam melaksanakan tugasnya Sub Instalasi Administrasi dibagi dua yaitu: 1. Umum, kepegawaian dan rumah tangga Tugasnya antara lain: - Mencatat surat-surat yang masuk ke Instalasi farmasi dan mengarsipkannya dengan rapi. Pada buku agenda, surat-surat yang masuk dicatat: tanggal, asal surat, isi ringkas dan sebagainya. - Mencatat surat-surat yang keluar dari Instalasi Farmasi dan menyampaikan ke alamat yang dituju dengan pertanggung jawaban yang jelas dan mengarsipkannya. - Mengarsipkan data-data pegawai di Instalasi Farmasi. - Membalas surat yang masuk ke Instalasi Farmasi. - Mengatur mutasi pegawai di Instalasi Farmasi bekerja sama dengan staf yang lain. - Mengarsip resep dan kuitansi penjualan resep - Mengurus permintaan keperluan rumah tangga di Instalasi Farmasi misalnya AC

46 2. Akuntansi, Laporan dan Statistik Tugasnya antara lain : - Mencatat semua data-data pengeluaran dan pemasukan obat-obatan, dan alat kesehatan habis pakai dalam suatu pola administrasi yang sesuai dengan kebutuhan Instalasi Farmasi. - Melakukan pemeriksaan silang (cross chek) dengan gudang dan sub instalasi distribusi setiap bulan dan menyesuaikannya dengan Kartu Administrasi Persediaan Farmasi yang dapat dilihat pada lampiran. - Membuat laporan bulanan penjualan obat-obatan yang terjual melalui resep setiap bulan. - Membuat laporan pengeluaran obat-obatan, alat kesehatan /alat kedokteran yang dikeluarkan Instalasi Farmasi dalam bentuk laporan tahunan. - Menyesuaikan jumlah uang hasil penjualan dengan kuitansi penjualan resep yang akan disetor ke Bagian Keuangan Rumah Sakit setiap hari. - Neraca rugi laba dibuat dengan mengumpulkan data dari semua bagian tiap akhir tahun. Berdasarkan data yang dikumpulkan tersebut dapat diketahui Persediaan akhir setiap bulan dan setiap tahun. Harga Pokok Penjualan (HPP) kemudian dapat dihitung dengan menambahkan persediaan awal tahun dengan pembelian barang selama setahun lalu dikurangi dengan persediaan akhir tahun. Semua dana yang keluar dan masuk direkapitulasi. Kemudian dihitung rugi labanya setiap tahun. Dari hasil tersebut dilakukan evaluasi.

47 Sub Instalasi Administrasi membuat, mengatur dan mengevaluasi perhitungan unit cost. Pada prinsipnya seluruh perbekalan farmasi yang didistribusikan harus dapat dikembalikan dananya, misalnya melalui prinsip unit cost. Unit cost adalah biaya yang dikeluarkan oleh IFRS untuk keperluan pemeriksaan, perawatan, dan tindakan medis bagi pasien, yang dalam penggunaannya tidak dapat ditentukan jumlah satuannya seperti kapas, plester dan lain-lain. Penentuan besarnya biaya unit cost untuk pasien rawat jalan, operasi dan rawat inap dapat dihitung dengan menggunakan rumus : a. Pasien rawat jalan/operasi Unit cost perbekalan Farmasi=Jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan Jumlah pasien yang berkunjung setiap bulan Keterangan: Data diambil minimal selama 3 bulan kemudian diambil rata-ratanya. b. Pasien rawat inap Unit cost perbekalan Farmasi = Jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan setiap bulan Jumlah hari rawatan setiap bulan Biaya unit cost ini untuk pasien Askes dan Umum besarnya sama. Jumlah biaya unit cost ini dicatat oleh petugas ruangan melalui opname brief, dihitung jumlahnya oleh petugas Intalasi Farmasi dan pembayarannya langsung diklaim oleh Instalasi Farmasi ke RSUPM. Setiap bulan dibuat neraca Rugi/Laba untuk unit cost sehingga dapat dievaluasi secara berkala dan dapat segera disesuaikan jika terdapat perubahan yang signifikan.

48 Contoh biaya yang termasuk unit cost serta tindakannya: Perhitungan Besarnya Unit Cost untuk Instalasi Farmasi pada pasien Askes dan Jamkesmas untuk Partus Normal Rincian Perbekalan Farmasi-nya adalah sebagai berikut: No. Nama Perbekalan Farmasi Kemasan Harga Satuan Pemakaian Harga Pemakaian 1. Lidocain Amp Rp. 863,- 2 amp Rp ,- 2. Kapas 1 kg Rp ,- 1 ons Rp ,- 3. Iodin Povidon / 60 cc Botol Rp ,- ¼ botol Rp. 875,- 4. Chromic 2/0 Sachet Rp ,- 2 bh Rp ,- Jumlah Rp , Farmasi Klinik Instalasi Farmasi BPK RSU Dr.Pirngadi Medan memiliki Sub Instalasi Farmasi Klinik yang dipimpin oleh seorang Apoteker, bertanggung jawab dalam melaksanakan pelayanan dibidang farmasi klinik. Pelayanan farmasi klinis yang baik akan memberikan manfaat bagi pasien maupun pihak rumah sakit, namun hingga saat ini belum banyak pelayanan farmasi klinis yang dilakukan di rumah sakit. Hal ini dikarenakan adanya kendala-kendala seperti keterbatasan ilmu, sumber daya manusia dan sarana rumah sakit yang belum mendukung. Adapun bagian dari farmasi klinis yang telah berjalan adalah pemberian informasi obat, pemantauan penggunaan obat, dan efektifitas biaya. Pemberian informasi obat dilakukan terhadap pasien yang mengambil obatnya di Unit Pelayanan Farmasi Rawat Jalan. Dengan adanya informasi, diharapkan pasien mengerti tentang tata cara penggunaan obat sehingga tujuan pengobatan yang optimal dapat tercapai, mewaspadai efek yang tidak diinginkan yang mungkin muncul atas pemakaian obat, mengerti manfaat dari obat yang telah diberikan.

49 Rawat Jalan : Contoh pelayanan informasi obat yang dilakukan pada Instalasi Farmasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN INSTALASI RAWAT JALAN KARTU OBAT PASIEN RAWAT JALAN (KHUSUS UNTUK DILAYANI DI INSTALASI FARMASI) Poliklinik : THT No: Nama dokter : Dr.Bresman Sianipar Sp THT Tanggal : 4 April 2009 R/ Baquinor 500 mg No.X S2dd tab I R/ As. Mefenamat No.X S2dd tab I R/ H2O2 3% Sol 25 ml S3dd V tetes AD Tanda tangan dokter : Pasien : Ismail Umur : 46 tahun Alamat : Pelayanan informasi: 1. Baquinor a. Komposisi : Ciprofloxacin HCL b.indikasi : Infeksi saluran nafas bawah, infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi tulang dan sendi, infeksi saluran cerna, Infeksi Saluran Kemih, Osteomielitis akut. c. Bentuk obat : Tablet

50 d.cara Pemakaian : 2 kali sehari 1 tablet (tiap 12 jam 1 tablet) e. Hal-hal yang perlu diinformasikan : - Obat harus dihabiskan sesuai dengan petunjuk dokter walaupun kondisi badan telah membaik. - Banyak minum air putih. - Harus disiplin dan dimakan secara teratur, jangan terlupakan sekalipun. - Obat digunakan setelah makan. 2 Asam mefenamat a. Komposisi : Mefenamic acid b. Indikasi : Menghilangkan sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot, rematik, nyeri traumatik, dismenore, nyeri pasca operasi, nyeri pasca persalinan, antipiretik pada kondisi demam. c. Bentuk obat : Kapsul dan kaplet d. Cara pemakaian : 2 kali sehari 1 kapsul (tiap 12 jam 1 kapsul) e. Hal-hal yang perlu diinformasikan - Obat dihentikan apabila rasa sakit sudah hilang. - Banyak istirahat dan sebaiknya tidak bekerja berat. - Obat digunakan setelah makan. - Banyak minum air putih. 2. H2O2 3% a. Komposisi : Hidrogen peroksida b. Indikasi : Sebagai antiseptikum, membersihkan luka yang kotor, desinfektan dan deodorans dalam obat kumur

51 dan tetes telinga 30 mg/ml untuk mengeluarkan cerumen. c. Bentuk obat : Cairan d. Cara pemakaian : 3 kali sehari 5 tetes (tiap 12 jam 5 tetes). e. Hal-hal yang perlu diinformasikan: - Obat digunakan sesuai petunjuk pemakaian yaitu diteteskan pada telinga kiri sebanyak 5 tetes. - Kepala dimiringkan lalu obat diteteskan 5 tetes, biarkan beberapa saat kemudian kepala ditegakkan. Lakukan hal yang sama pada telinga lainnya. - Digunakan secara teratur setiap 3 kali sehari 5 tetes (tiap 8 jam 5 tetes) Instalasi Central Sterilization Supply Department (CSSD) Berdasarkan nota tugas kepala RSU Daerah Dr Pirngadi Medan No.217/009/1/2005, CSSD terpisah dari Instalasi Farmasi dan menjadi Instalasi CSSD yang dipimpin oleh Kepala Instalasi yang bertanggung jawab langsung kepada kepala BPK RSU Dr.Pirngadi Medan. CSSD merupakan pusat pelayanan kebutuhan alat dan bahan (linent) steril untuk seluruh unit-unit rumah sakit yang membutuhkan. Sistem pelayanan yang dilakukan dibagi atas 2 kelompok yaitu: 1. Sterilisasi alat kesehatan dari ruangan. Menerima alat kesehatan yang belum steril dari ruangan untuk disterilkan di CSSD, kemudian menyerahkan kembali dalam keadaan steril kepada ruangan

52 yang bersangkutan. Ruangan yang dilayani adalah pihak poliklinik atau ruangan perawatan yang membutuhkan. 2. Sterilisasi kebutuhan operasi Memproses penyediaan dan kebutuhan alat atau perlengkapan bedah. Kamar bedah yang dilayani adalah COT, KBE, kamar bedah THT, kamar bedah mata dan kamar bedah kulit. Proses penyiapan alat : 1. Alat kotor disortir dan dicek kelengkapannya kemudian dicuci dengan air mengalir untuk membuang darah yang melekat pada alat. 2. Direndam dengan larutan klorin 0,5% selama 5 menit. 3. Dicuci dengan air bersih dan disikat sampai bersih 4. Direndam di ultrasonik dengan larutan saflon selama 30 menit 5. Dibilas di ultrasonik dengan air panas 6. Dikeringkan di ultrasonik 7. Alat dikeluarkan dan disusun (setting) sesuai tindakan operasi standar 8. Diberi tanda (indikator paper) 9. Sterilkan selama 15 menit, C 10. Dipacking dan dialurkan.

53 BAB IV PEMBAHASAN RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah Medan yang telah swadana, dimana RSU Daerah Dr. Pirngadi memiliki wewenang untuk menggunakan penerimaan fungsionalnya secara langsung demi perkembangan rumah sakit. RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan termasuk Rumah Sakit Umum Kelas B Pendidikan dan sejak diubah statusnya menjadi RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan pimpinannya adalah Kepala RSU yang dalam melaksanakan tugasnya tidak lagi dibantu oleh Wakil Direktur melainkan oleh 5 Kepala Bidang dan 1 orang Sekretaris. Instalasi Farmasi RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki 4 Sub Instalasi yaitu: Perbekalan, Distribusi, Administrasi dan Farmasi Klinis. Setiap Sub Instalasi mempunyai tugas dan fungsi masing-masing yang saling berkaitan satu sama lainnya. Pada dasarnya setiap Sub Instalasi telah berusaha untuk melaksanakan tugas dan fungsinya dengan sebaik-baiknya dalam memberikan pelayanan kepada pasien. RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan telah memiliki Formularium Rumah Sakit (FRS) yang digunakan sebagai standar penulisan resep oleh dokter. Formularium Rumah Sakit ini disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) dibawah Komite Medis yang terdiri dari dokter dari Staf Medis Fungsional (SMF)

54 dan Apoteker dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Formularium Rumah Sakit ini disusun dan direvisi pada jangka waktu 3 tahun dengan mempertimbangkan perkembangan di bidang kedokteran dan farmasi. Instalasi Farmasi Rumah Sakit seharusnya merupakan satu-satunya unit di rumah sakit yang menyediakan dan mendistribusikan perbekalan farmasi serta menyajikan informasi obat pada pasien rawat jalan dan rawat inap. Sistem pelayanan farmasi seperti ini dikenal dengan sistem satu pintu. Instalasi Farmasi RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan mengadakan pelayanan farmasi Askes, Jamkesmas/Medan Sehat, pasien umum baik rawat jalan maupun rawat inap. Pelayanan rawat inap untuk peserta Askes dan pasien Medan Sehat/Jamkesmas menggunakan sistem pelayanan ODDD (One Day Dose Dispensing). Pada pasien umum rawat inap, sistem pelayanan ODDD belum dapat berjalan dengan baik. Hal ini disebabkan pasien harus setiap hari membayar karena belum adanya penagihan secara sentral. Pembagian Pelayanan Askes RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan dibagi atas beberapa depo untuk mengefisiensikan pelayanan melalui pendekatan pelayanan kepada pasien. Depo Farmasi lantai 3, 5 dan 7 melayani resep Askes dan Jamkesmas/Medan Sehat rawat inap. Pada pelayanan resep Askes ada kalanya dokter menuliskan resep diluar DPHO dan Jamkesmas ada kalanya dokter menuliskan resep di luar Formularium obat Jamkesmas. Bila hal ini tak terhindarkan maka pasien Askes/Medan Sehat/Jamkesmas harus membayar harga obat tersebut setelah pasien diinformasikan bahwa obat yang diresepkan diluar DPHO atau Formularium obat

55 Jamkesmas. Untuk pasien Jamkesmas yang mendapat obat-obat yang digunakan secara khusus dokter harus membuat protokol terapinya, misalnya albumin, derivat-derivat statin, obat epileptik. Farmasi Klinis di RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah dilaksanakan adalah pemberian informasi obat, pemantauan penggunaan obat, dan efektivitas biaya. Pengelolaan administrasi di Istalasi Farmasi RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan telah dilaksanakan dengan baik sebagai pengelola pembukuan dan pelaksana fungsi kontrol obat-obatan melalui sistem cross-check pada setiap sub Instalasi Farmasi. Dari neraca Rugi/Laba yang dibuat setiap tahun dapat dilakukan evaluasi untuk mengetahui Instalasi Farmasi mengalami Rugi/Laba. Jika dari neraca Rugi/Laba tersebut diketahui Instalasi Farmasi telah mendapat keuntungan maka sistem operasional yang dijalankan dalam periode ini dipertahankan untuk periode selanjutnya. Tetapi jika mengalami kerugian maka dilakukan evaluasi pada bagian mana yang mengalami kerugian dan dilakukan pembenahan di bagian tersebut. CSSD telah terpisah dari Instalasi Farmasi menjadi Instalasi CSSD. Instalasi CSSD telah melakukan upaya sterilisasi alat-alat untuk operasi yang disesuaikan dengan tindakan operasi yang dilakukan. Alat-alat kesehatan habis pakai dan bahan-bahan keperluan sterilisasi dipesan dengan menggunakan surat pesanan yang disetujui oleh Kepala Rumah Sakit kepada PBF. Sedangkan untuk alat-alat inventaris disediakan oleh pihak rumah sakit.

56 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan 1. RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki DPHO, formularium, formularium Jamkesmas/Medan Sehat yang menjadi pedoman bagi dokter dalam menulis resep sehingga pemilihan dan penggunaan obat di rumah sakit lebih objektif. 2. Pelayanan farmasi klinis yang dilakukan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan belum menyeluruh. Yang sedang dalam tahap optimalisasi adalah pemberian informasi obat, pemantauan penggunaan obat dan efektivitas biaya pengobatan. 3. Pelayanan perbekalan farmasi dengan sistem ODDD dan sistem floor stock sudah dilaksanakan pada pasien Askes/Medan Sehat/Jamkesmas, sedangkan untuk pasien umum belum terlaksana karena Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi kota Medan belum mempunyai sistem sentralisasi sehingga penagihannya sulit untuk dilakukan. 4. Sistem penyimpanan dan pengeluaran perbekalan farmasi di gudang menggunakan sistem FIFO dan FEFO dan digunakan kartu stok sebagai kontrol.

57 6.2. Saran 1. Sistem formularium Jamkesmas/Medan Sehat yang lama sebaiknya diperbaharui dan disosialisasikan sehingga dapat digunakan sebagai pedoman dalam pengobatan 2. Sebaiknya pelayanan farmasi klinis pada Instalasi Farmasi Rumah Sakit seperti Monitoring Efek Samping Obat (MESO) lebih ditingkatkan. 3. Agar pelayanan farmasi klinis di instalasi farmasi berjalan secara maksimal dan menyeluruh diharapkan agar pihak rumah sakit meningkatkan penyelengaraan pelatihan-pelatihan di bidang farmasi klinis bagi tenaga farmasi.

58 BAB V STUDI KASUS Gagal Ginjal Kronik Yang Disebabkan oleh Penyakit Ginjal Obstruksi dan Infeksi (PGOI) 5.1 Latar Belakang Gambaran umum perjalanan gagal ginjal kronik dapat diperoleh dengan melihat hubungan antara bersihan kreatinin dan kecepatan filtrasi glomerulus (GFR) sebagai persentase dari keadaan normal terhadap kreatinin serum dan kadar nitrogen urea darah (BUN) dengan rusaknya massa nefron secara progresif oleh penyakit ginjal kronik (Wilson and Sylvia, 1995). Stadium dini penyakit ginjal kronik dapat didiagnosis dengan pemeriksaan penunjang dan telah dibuktikan bahwa pengobatan dini penyakit ginjal kronik berhasil menghambat terjadinya gagal ginjal, penyakit kardiovaskuler dan kematian sebelum waktunya. Pengelolaan penyakit ginjal kronik harus meliputi terapi terhadap penyebab penyakit, evakuasi dan pengobatan penyakit kardiovaskuler, pencegahan dan pengobatan komplikasi yang disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal (JNHC, 2003). Salah satu penyebab kerusakan ginjal adalah penyakit batu ginjal dan saluran kemih (GSK). Pada gejala awal penyakit batu GSK (ginjal dan saluran kemih) penderita mengalami suatu keadaan tanpa keluhan atau tanpa gejala. Hal itu disebabkan karena batu berukuran kecil dan tidak menyebabkan penyumbatan dan infeksi. Bila keadaan tanpa gejala ini berlangsung lama maka batu akan

59 menjadi besar dan kemudian mengakibatkan kerusakan struktur ginjal dan berbagai gejala akan timbul, kadang-kadang pada keadaan yang sudah lanjut/terlambat (Lumenta, dkk, 1992). Sejumlah obat dapat menyebabkan dan memperburuk penyakit ginjal kronik, sehingga sangat penting melakukan pengkajian ulang secara menyeluruh tentang daftar pengobatan yang telah diberikan (pengobatan dengan resep dokter atau swamedikasi). Selain itu pengobatan memerlukan penyesuaian dosis atau harus dihentikan berdasarkan laju filtrasi glomerulus. Farmasi atau apoteker sangat diperlukan untuk pelayanan kefarmasian yang berorientasi pada kebutuhan pasien. Apoteker diharapkan tidak berpusat hanya pada perbekalan saja, tetapi juga menjamin ketersediaan obat yang berkualitas, efikasi tinggi dan harga yang wajar serta pada penyerahannya disertai informasi yang cukup dan diikuti pemantauan penggunaan obat. Oleh karena itu diperlukan peran apoteker untuk mendukung tercapainya mutu pelayanan. 5.2 Tujuan Tujuan dilakukan studi kasus ini adalah: 1. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam penggunaan obat. 2. Untuk melihat rasionalitas penggunaan obat di rumah sakit

60 5.3 Tinjauan Pustaka Ginjal Ginjal adalah organ ekskresi. Fungsi utama ginjal adalah menjaga keseimbangan internal dengan jalan menjaga komposisi cairan ekstraseluler. Fungsi ginjal secara keseluruhan dibagi dalam 2 golongan yaitu: 1. Fungsi ekskresi a. Ekskresi sisa metabolisme protein Sisa metabolisme lemak dan karbohidrat adalah CO 2 dan H 2 O dikeluarkan melalui paru dan kulit. Sisa metabolisme protein yaitu ureum, kalium, asam urat dikeluarkan melalui ginjal. Jadi bila terjadi kerusakan ginjal akan terjadi penimbunan zat-zat hasil metabolisme dan sebagai akibatnya akan terjafi hiperkalemia, hiperurisemia, azotemia. b. Regulasi volume cairan tubuh Bila tubuh kekurangan air (dehidrasi) maka produksi ADH (anti diuretik hormon) akan bertambah sehingga produksi urine berkurang karena penyerapan air di tubulis distal dan duktus koligens bertambah. c. Menjaga keseimbangan asam basa Keseimbangan asam dan basa di dalam tubuh diatur oleh paru dan ginjal. 2. Fungsi endokrin a. Berperan dalam eritropoesis Penderta gagal ginjal kronik sering disertai dengan anemia berat yang normokromik. Pembentukan sel darah merah diperlukan zat eritropoetin, yaitu

61 suatu hormon glikoprotein yang diproduksi 90% oleh ginjal dan sisanya diproduksi diluar ginjal (hati). Eritropoetin dirubah dari proeritropoetin. Mekanisme terjadinya anemia pada GGK adalah pemendekan umur eritrosit, toksisitas aluminium karena penggunaan obat-obat pengikat fosfat yang mengandung aluminium, iatrogenik karena kehilangan darah sewaktu dialisis dan pengambilan contoh darah serta terjadinya defisiensi asam folat pada pasien yang sedang menjalani dialisis. b. Pengaturan tekanan darah Bila terjadi iskemia ginjal maka granula renin akan dilepaskan. Renin akan merubah angiotensin di dalam darah menjadi angiotensin I. Angiotensin I dirubah menjadi angiotensin II oleh enzym konvertase di paru. Angiotensin II mempunyai 2 efek, yaitu yang pertama mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan yang kedua merangsang korteks kelenjar adrenal untuk memproduksi aldosteron. Aldosteron bersifat meretensi air dan natrium sehingga volume darah bertambah dan akan menyebabkan hipertensi. c. Keseimbangan kalsium dan fosfor Pada GGK dapat terjadi kerusakan tulang yang disebut dengan rikest ginjal. Hal ini disebabkan karena ginjal mempunyai peranan pada metabolisme vitamin D. Vitamin D atau kolekalsiferol pertama kali dirubah dihati kemudian dirubah di ginjal menjadi metabolit yang aktif dan dapat menyerap kalsium di usus. Jika terjadi kerusakan ginjal maka akan terjadi hipokalsemia. Hipokalsemia akan merangsang kelenjar paratiroid untuk memproduksi parathormon (PTH) dengan tujuan meningkatkan kadar kalsium darah tetapi caranya memobilisasi

62 tulang sehingga terjadi kerusakan tulang tersebut (rikets ginjal) (Alatas, H, dkk, 2002). a. Struktur Ginjal Bentuk ginjal seperti kacang merah, jumlahnya sepasang dan terletak di dorsal kiri dan kanan tulang belakang di daerah pinggang. Berat ginjal diperkirakan 0,5% dari berat badan, dan panjangnya ± 10 cm. Setiap menit 20-25% darah dipompa oleh jantung yang mengalir menuju ginjal. Ginjal terdiri dari tiga bagian utama (dapat dilihat pada gambar 2.1) yaitu: i. korteks (bagian luar) ii. medulla (sumsum ginjal) iii. Renal pelvis (rongga ginjal) iv. ureter Gbr.2.1 Struktur Ginjal

63 Bagian korteks ginjal banyak mengandung nefron ± 100 juta sehingga permukaan kapiler ginjal menjadi luas, akibatnya perembesan zat buangan menjadi banyak. Setiap nefron terdiri atas badan Malphigi dan tubulus (ditunjukkan pada gambar 2.2) yang panjang. Pada badan Malphigi terdapat kapsul Bowman yang bentuknya seperti mangkuk atau piala yang berupa selaput sel pipih. Kapsul Bowman membungkus glomerulus. Glomerulus berbentuk jalinan kapiler arterial. Tubulus pada badan Malphigi adalah tubulus proksimal yang bergulung dekat kapsul Bowman yang pada dinding sel terdapat banyak sekali mitokondria. Tubulus yang kedua adalah tubulus distal. Pada rongga ginjal bermuara pembuluh pengumpul. Rongga ginjal dihubungkan oleh ureter (berupa saluran) ke kandung kencing (vesika urinaria) yang berfungsi sebagai tempat penampungan sementara urin sebelum keluar tubuh, dari kandung kencing menuju luar tubuh urin melewati saluran yang disebut uretra (Davey, P., 2002).

64 Gbr. 2.2 Struktur Nefron b. Proses-proses di dalam Ginjal Proses yang terdapat adalah suatu rangkaian filtrasi, reabsorbsi, dan augmentasi. i. Penyaringan (filtrasi) Filtrasi terjadi pada kapiler glomerulus pada kapsul Bowman. Pada glomerulus terdapat sel-sel endotelium kapiler yang berpori (podosit) sehingga mempermudah proses penyaringan. Beberapa faktor yang mempermudah proses penyaringan adalah tekanan hidrolik dan permeabilitas yang tinggi pada glomerulus. Selain penyaringan, di glomelurus terjadi pula pengikatan kembali sel-sel darah, keping darah, dan sebagian besar protein plasma. Bahan-bahan kecil terlarut dalam plasma, seperti glukosa, asam amino, natrium, kalium, klorida, bikarbonat, garam lain, dan urea melewati saringan dan menjadi bagian dari endapan (Davey, P., 2002). Hasil penyaringan di glomerulus berupa filtrat glomerulus (urin primer), komposisinya serupa dengan darah tetapi tidak mengandung protein. Pada filtrat glomerulus masih dapat ditemukan asam amino, glukosa, natrium, kalium, dan garam-garam lainnya. ii. Penyerapan kembali (Reabsorbsi) Volume urin manusia hanya 1% dari filtrat glomerulus. Oleh karena itu, 99% filtrat glomerulus akan direabsorbsi secara aktif pada tubulus kontortus proksimal dan terjadi penambahan zat-zat sisa serta urea pada tubulus kontortus

65 distal. Substansi yang masih berguna seperti glukosa dan asam amino dikembalikan ke darah. Sisa sampah kelebihan garam, dan bahan lain pada filtrat dikeluarkan dalam urin. Tiap hari tabung ginjal mereabsorbsi lebih dari 178 liter air, 1200 g garam, dan 150 g glukosa. Sebagian besar dari zat-zat ini direabsorbsi beberapa kali. Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder yang komposisinya sangat berbeda dengan urin primer. Pada urin sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah, misalnya ureum dari 0,03 % dalam urin primer dapat mencapai 2% dalam urin sekunder. Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua cara. Gula dan asam mino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air melalui peristiwa osmosis. Reabsorbsi air terjadi pada tubulus proksimal dan tubulus distal. iii. Augmentasi Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi di tubulus kontortus distal. Komposisi urin yang dikeluarkan lewat ureter adalah 96% air; 1,5% garam; 2,5% urea, sisa urin adalah substansi lain, seperti pigmen empedu yang berfungsi memberi warna dan bau pada urin. c. Tes Fungsi Ginjal 1. Tes untuk protein. Bila ada kerusakan pada glomerulus atau tubulus, maka protein bocor masuk ke urine. 2. Mengukur konsentrasi urea darah. Bila ginjal tidak cukup mengeluarkan ureum, maka ureum dapat meningkat diatas kadar normal 20-40

66 mg/100cc darah karena filtrasi glomerulus harus turun sampai 50% sebelum kenaikan kadar urea darah terjadi Gagal Ginjal Kronik Gagal ginjal kronik adalah suatu gejala klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun dan berlangsung progresif. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 50 ml/menit (suhardjono,dkk, 2001). Sedangkan menurut Mansjoer (2001) gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat perssisten dan irreversibel. Hal ini disebabkan kemampuan tubuh yang gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit dan menyebabkan uremia (retensi urea dan nitrogen dalam darah) Anemia Akibat Gagal Ginjal Kronik Anemia pada gagal ginjal kronik akan timbul apabila kreatinin serum lebih dari 3,5 mg/dl. Anemia akan lebih berat jika fungsi ginjal lebih buruk dan penyakit ginjal telah mencapai stadium akhir. Etiologi anemia pada gagal ginjal kronik terdiri dari: 1. Produksi eritropoetin berkurang disebabkan a. Infeksi/kerusakan ginjal b. malnutrisi 2. Adanya toksin di dalam darah yang menghambat respon eritrosit terhadap eritropoesis. 3. Adanya perubahan afinitas hemoglobinterhadap oksigen yang berakibat meningkatnya efisiensi pembebasan oksigen secara relatif terhadap beratnya anemia.

67 5.3.4 Batu Ginjal Batu Ginjal adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di dalam ginjal dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolithiasis (lithiasis renalis atau nefrolithiasis) (Gambar 2.3) Penyebab Batu Ginjal Gbr. 2.3 Batu di dalam Ginjal Batu ginjal terbentuk bisa karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit (campuran dari magnesium, ammonium dan fosfat). Batu struvit juga disebut batu infeksi karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi. Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai

68 yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut kalkulus staghorn (Bakri, S., 2003) Penatalaksanaan dan Pengobatan a. Mengatasi simptom. Batu dapat menimbulkan keadaan darurat bila batu turun ke sistem kolektivus dan dapat menyebabkan kelainan berupa kolik ginjal atau infeksi di dalam sumbatan saluran kemih. Berikan spasme analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular atau supositoria). b. Pengambilan batu i. Batu dapat keluar spontan. Berdasarkan ukuran, bentuk dan posisi batu dapat diestimasi batu akan keluar spontan atau harus diambil. Sekitar 60-70% dari batu yang turun spontan sertai dengan serangan kolik ulangan. Diberikan terapi atau pencegahan kolik, pembuangan tinja dijaga tetap baik, terapi anti edema diuresis diberikan, dan aktivitas fisis. Batu tidak diharapkan keluar spontan bila batu berukuran sebesar atau melebihi 6 mm. ii. Pengambilan Batu dilakukan dengan gelombang kejutan litotripsi ekstra korporeal, perkutaneus nefrolitomi/cara lain dengan pembedahan. iii. Pencegahan (batu kalsium kronik kalsium oksalat) iv. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat) v. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu seperti sitrat (kalium sitrat 20 meq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon

69 malam hari), meningkatkan masukan cairan, mengontrol secara berkala pembentukan batu baru. vi. Pengaturan diet a) Meningkatkan masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. b) Menghindari masukan minuman gas (soft drinks) lebih 1 liter perminggu. c) Mengurangi masukan protein (sebesar 1g/kg berat badan/hari). Masukan protein tinggi dapat meningkatkan eksresi kalsium, asam urat dan menurunkan sitrat dalam air kemih. d) Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah (80 sampai 100 meq/hari) dapat memperbaiki reabsorpsi natrium proksimal dan reabsorpsi kalsium proksimal, sehingga terjadi pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi kalsium. (Bakri, S., 2003) Patofisiologi GGK Gagal Ginjal Kronik (GGK) dapat terjadi karena berbagai gangguan ginjal. Karena hebatnya kemampuan kompensasi nefron yang tidak terganggu maka penurunan fungsi ginjal seringkali tidak bergejala sampai pada tahap lanjut proses. Bila GGK berkembang menuju penyakit ginjal tahap akhir maka terapi transplantasi ginjal mungkin diperlukan. Penurunan laju filtrasi glomerulus (Glomerulus Filtration Rate) dapat diikuti dengan tercatatnya perubahan harga kebalikan kadar kreatinin serum versus waktu.

70 Penyakit ginjal kronik sudah merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Stadium dini penyakit ginjal kronuk dapat didiagosis dengan pemeriksaan penunjang dan telah dibuktikan bahwa pengobatan dini penyakit ginjal kronik berhasil menghambat terjadinya gagal ginjal, penyakit kardiovaskuler dan kematian sebelum waktunya. Pada Pedoman Kidney Disease Outcome Quality Intiative (KDOQI), batasan penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama atau lebih dari 3 bulan, berdasarkan kalainan patologik atau petanda kerusakan ginjal seperti pada urinalisis. Selain itu batasan ini juga memperlihatkan derajat fungsi ginjal atau laju filtrasi glomerulus, seperti berikut: Kriteria Batasan Penyakit Ginjal Kronik a. Kerusakan ginjal 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulis berdasarkan : i. Kelainan patologik ii. Pertanda kerusakan ginjal seperti kelainan pada komposisi darah atau urin, atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan. b. Laju filtrasi glomerulis < 60 ml/menit/1,73 m 2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Susalit, 2003). Keadaan yang mendadak memperburuk pada GGK a. Kekurangan cairan yang berakibat penurunan perfusi ginjal adalah penyebab lazim memburunya fungsi ginjal. Idealnya penderita GGK hendaknya memperoleh hidrasi yang baik seperti yang ditunjukkan dengan edema samar-samar pada kaki penderita.

71 b. Penurunan isi semenit curah jantung dapat mengganggu perfusi ginjal sehingga dapat memperburuk GGK. Pengobatan yang meningkatkan isi semenit jantung dapat memperbaiki fungsi ginjal melalui peningkatan aliran darah. c. Obat-obatan dapat menyebabkan kekambuhan GGK melalui efek toksik langsung terhadap struktur ginjal atau perfusi ginjal yang menurun. d. Perubahan pada tekanan darah e. Infeksi f. Obstruksi g. Bahan-bahan nefrotoksik Hemodialisa Hemodialisa adalah suatu proses pemisahan zat-zat tertentu dari darah melalui membran semi permeabel di dalam ginjal buatan yang disebut dengan dialiser dan dibuang melalui cairan dialisis yang disebut dengan dialisat. Pada proses ini akan dikeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari aliran darah seperti air, natrium, kalium, urea, kreatinin, asam urat melalui membran semi permeabel sebagai pemisah darah dibuang melalui cairan dialisis dimana terjadi proses difusi. Proses difusi terjadi karena pergerakan zat-zat terlarut dari larutan yang berberkonsentrasi tinggi ke larutan yang berkonsentrasi rendah. Mekanisme difusi dipengaruhi oleh perbedaan konsentrasi kedua larutan tersebut. Prinsip dasar hemodialisis

72 Secara keseluruhan sistem hemodialisis terdiri dari tiga elemen dasar yaitu sistem sirkulasi darah di luar tubuh (ekstrakorporeal), dialiser, dan sistem sirkulasi dialisat. a. Sistem sirkulasi darah diluar tubuh Selama hemodialisis, darah pasien mengalir dari tubuh ke dalam dialiser melalui selang arteri, kemudian kembali ke tubuh melalui selang vena. Sistem sirkulasi darah di luar tubuh ini disebut dengan sirkulasi darah ekstrakorporeal. b. Dialiser Dialiser adalah suatu alat berupa tabung terdiri dari kompartemen darah dan kompartemen dialisat yang dibatasi oleh membran semipermeabel. Di dalam dialiser ini terjadi proses pencucian darah melalui proses difusi sehingga dihasilkan darah yang sudah bersih dari zat-zat yang tidak dikehendaki. c. Sistem sirkulasi dialisat Dialisat adalah cairan yang dipergunakan dalam proses dialisis. Dialisat dialirkan ke dalam kompartemen dialisat pada dialiser dengan kecepatan tinggi (biasanya pada mesin hemodialisa sudah ditentukan 500ml/menit). Setelah terjadi proses difusi maka dialisat dikeluarkan melalui selang pembuangan. 5.4 Obat-Obat

73 a. Furosemid (Lasix) Furosemid adalah diuretic derivat asam antranilat. Struktur furosemid dapat dilihat pada gambar 2.4. Gambar 2.4 Struktur Furosemid Aktivitas diuretik furosemid terutama dengan jalan menghambat absorpsi natrium klorida pada loop of henle. Tempat kerja yang spesifik ini menghasilkan efektifitas kerja yang tinggi. Efektivitas kerja furosemid ditingkatkan dengan efek vasodilatasi dan penurunan hambatan vaskuler sehingga akan meningkatkan aliran darah ke ginjal. Furosemid juga menunjukkan aktivitas menurunkan tekanan darah sebagai akibat penurunan volume plasma. Obat ini berkhasiat kuat dan pesat tetapi agak singkat (4 sampai 6 jam). Banyak digunakan dalam keadaan akut misalnya pada edema otak dan paru-paru. Furosemid diindikasikan juga untuk hipertensi, edema yang disebabkan kegagalan jantung, sirosis hati, penyakit ginjal termasuk sindroma nefrotik (Katzung,2004). Keterpaparan furosemid tablet oleh cahaya akan menyebabkan warnanya pudar. Furosemid tablet sebaiknya disimpan di tempat yang terlindung dari cahaya (Mc Evoy, 2004). b. Cefotaxim

74 Cefotaxime merupakan antibiotik golongan sefalosforin generasi ketiga yang memiliki cincin β-laktam ( Gambar 2.5) Gambar 2.5 Struktur Cefotaxim Cefotaxim bekerja menghambat pembentukan dinding sel bakteri melalui pembentukan ikatan satu atau lebih ikatan protein-penisilin (PBPs) yang menghambat langkah akhir transpeptidasi dari sintesis peptidoglikan dalam dinding bakteri. Dinding bakteri terdiri dari senyawa polimer kompleks, peptidoglikan yang terdiri dari polisakarida dan polipeptida. Polisakarida mengandung gula amino, N-acetylglucosamin dan N- asam acetylmuramic. Pengikatan protein dengan penisilin (PBPs) akan mengkatalisis reaksi transpeptidasi yang memindahkan terminal alanin menjadi bentuk crosslink dengan peptide di sekitarnya, sehingga membentuk dinding sel bakteri. Antibiotik β-laktam memiliki struktur yang analog dengan substrat D-Ala-D-Ala dan membentuk ikatan kovalen oleh PBPs pada sisi yang aktif. Setelah antibiotik β- laktam diberikan, dan membentuk ikatan dengan protein, maka reaksi transpeptidasis dihambat, sintesis peptidoglikan dihambat dan sel akan mati. Gambar dibawah ini menunjukkan biosintesis dinding sel peptidoglikan yang dihambat oleh beberapa bakteri (B.G. Katzung, 2004.

75 Cefotaxime diberikan secara injeksi dalam bentuk garam natrium. Konsentrasi puncak plasma kira-kira 12 sampai 20 mcg/ml 30 menit setelah pemberian 0,5 dan 1 g cefotaxime. Segera setelah injeksi intravena 0,5; 1, atau 2 g cefotaxime, konsentrasi puncak plasma 38, 102 dan 215 mcg/ml akan dicapai dengan jarak konsentrasi dari 1 sampai 3 mcg/ml setelah 4 jam. Waktu paruh cefotaxime kira-kira 1 jam. Kira-kira 40% cefotaxime membentuk ikatan dengan protein. Metabolit yang tidak aktif dieliminasi melalui ginjal sekitar 40-60%. Cefotaxime dimetabolisme dihati. Interaksi dengan Mezlocillin (golongan Penicillin) akan meningkatkan konsentrasi cefotaxime dalam tubuh. Pada saat cefotaxime (30 mg/kg) dan mezlocillin (50 mg/kg) diberikan secara infus bersama-sama lebih dari 30 menit pada 8 subjek normal, kinetik mezlicillin tidak berubah, tetapi clearens cefotaxime di reduksi 40-42%. Pemberian bersama Phenobarbital pada anak menunjukkan reaksi kulit yang serius. Dengan Probenecid, konsentrasi cefotaxime dalam serum akan meningkat. Cefotaxime tidak berinteraksi dengan ofloxacin sehingga dapat diberikan bersamaan. (Stocley, H.I, 2001).

76 5.5 Pengamatan dan Penatalaksanaan Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Tinggi/Berat Badan Pekerjaan Agama : SN : 50 tahun : Laki-Laki : 165 cm/58 Kg : Pegawai Negeri : Islam Tanggal Masuk RS : 13 Februari 2009 Jenis Pelayanan : Askes No Rekam Medik : Keadaan pasien Sewaktu Masuk RSU Pirngadi Medan Pasien (SN) masuk ke Rumah Sakit Pirngadi Medan pada tanggal 13 Februari 2009 dengan keluhan sesak nafas, buang air kecil seperti susu (1 minggu terakhir) dan buang air kecil berwarna merah (2 hari terakhir), mual, nafsu makan menurun, nyeri pada perut (abdomen).

77 5.5.3 Pemeriksaan yang Dilakukan Pemeriksaan Fisik Pasien masuk ke Rumah Sakit Pirngadi Medan pada tanggal 13 Februari 2009 dengan keluhan sesak nafas, buang air kecil seperti susu (1 minggu terakhir) dan buang air kecil berwarna merah (2 hari terakhir), mual, nafsu makan menurun, nyeri pada perut (abdomen). Lalu dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien. Hasil pemeriksaan fisik dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel Hasil Pemeriksaan Fisik No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal 1. Sensorium Compos Mentis _ 2. Tekanan Darah (TD) 120/70 mmhg 120/80 mmhg 3. Nadi (HR) 42 kali/menit kali/menit 4. Pernafasan (RR) 32 kali/menit kali/menit 5. Temperatur 36,5 0 C 37 ± 0,5 0 C Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan yang dilakukan yaitu BNO (foto saluran kemih) dan Thorax. Hasil pemeriksaan BNO didapati batu yang besar di ginjal bagian kanan dan pemeriksaan Thorax (PA) didapati sinus dan diafragma normal (paru-paru normal). b. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan meliputi pemeriksaan elektrolit darah, hematologi dan faal ginjal.

78 Hasil Pemeriksaan Laboratorium dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Satuan Unit Nilai/Hasil Nilai Normal Elektrolit Darah Natrium Kalium Klorida meq/l meq/l meq/l 122 7, ,5-5, Hematologi Hemoglobin Leukosit LED Hematokrit Eritrosit g/dl /mm 3 nm/jam % 10 6 /mm 3 10, ,2 3, ,5-6,5 Faal Ginjal Ureum Creatinin Asam urat mg/dl mg/dl mg/dl ,0 12, ,7-1,4 3,4-7,1 Tabel Hasil Pemeriksaan Laboratorium No Bagian yang Diperiksa Hasil dan Dianosa 1 Thorax (PA) Sinus dan difragma biasa : Paru normal 2 Saluran (BNO) Tampak bayangan batu yang besar di ginjal kanan : Batu ginjal kanan Riwayat Penyakit Pasien Pasien mengalami sesak nafas selama satu bulan terakhir. Keadaan ini semakin berat seminggu sebelum dirawat. Untuk mengurangi rasa sesak, pasien

79 tidur dengan menggunakan dua bantal. Penyakit hipertensi sudah ada dengan tekanan darah tertinggi ±200 mmhg. Pasien juga mengalami mual, nafsu makan berkurang, nyeri pada perut (abdomen), tidak BAB selama satu minggu sebelum dirawat, buang air kecil seperti susu (seminggu sebelum dirawat) dan berwarna merah (dua hari terakhir sebelum dirawat) Diagnosa Penyakit Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, dokter mendiagnosa pasien menderita Gagal Ginjal Kronik (GGK) Terapi Obat Setelah dilakukan pemeriksaan maka pasien diberikan terapi obat seperti yang tertera pada tabel dibawah ini:

80 5.6 Pembahasan Pasien masuk ke RSU Pirngadi Medan pada tanggal 13 februari 2009 dengan keluhan sesak nafas, buang air kecil seperti susu (1 minggu terakhir) dan buang air kecil berwarna merah (2 hari terakhir), mual, nafsu makan menurun, nyeri pada perut (abdomen). Untuk mengetahui tindakan lebih lanjut maka dilakukan pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan hematologi, faal ginjal, elektrolit darah dan pemeriksaan radiologi. Setelah dilakukan pemeriksaan ini maka dokter mendiagnosa pasien menderita Gagal Ginjal Kronik (GGK) yang disebabkan oleh penyakit ginjal obstruksi dan infeksi (PGOI). Dari hasil pemeriksaan laboratorium foto saluran kemih (BNO) ditemukan sebuah batu ginjal yang besar di sebelah kanan. Besar kemungkinan batu ginjal ini disebabkan oleh tingginya kadar asam urat di dalam darah. Hal ini dapat dilihat pada pemeriksaan laboratorium faal ginjal dimana kadar asam urat mencapai 12,7 mg/dl (kadar normal asam urat di dalam darah 3,4-7,1 mg/dl). Tindakan pertama pengobatan adalah pemberian EAS Primer dengan tujuan untuk mengembalikan kondisi tubuh pasien yang lemah (Katzung, 2004).

81 Pasien diberikan oksigen (O 2 ) 1-2 L/menit untuk membantu pernafasan karena pasien dalam keadaan sesak dan sulit bernafas. Pemberian oksigen sudah tepat. Pemberian injeksi ranitidin setiap hari dan neciblok tablet adalah untuk mengobati gangguan dispepsia yaitu nyeri pada perut (abdomen) yang sering terjadi pada gagal ginjal. Pemberian lasix injeksi bertujuan untuk mengurangi volume cairan tubuh, tetapi penggunaan setiap hari dapat menimbulkan efek toksik. Disamping itu pemberian secara bersamaan dengan ranitidin dapat meningkatkan bioavaibilitas lasix. Sebaiknya pemberian diberi interval waktu dan perlu dilakukan pemantauan kadar elektrolit tubuh untuk mencegah timbulnya efek samping simptom kejang. Dengan pemberian EAS Primer dapat menggantikan kehilangan cairan yang terbuang bersama urin. Tetapi pemberian EAS primer dihentikan mulai tanggal 21 februari dimana pemberian injeksi lasix tetap diteruskan maka sangat perlu dilakukan pemantauan kadar elektrolit tubuh. Pemberian asam folat bertujuan untuk mengobati anemia yang disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya kehilangan darah pada waktu dialisis, kencing berdarah (hematuria) dan pembatasan diet pada terapi (Segal. dkk, 1988). Penggunaan cefotaksim kurang tepat dan tidak rasional karena antibiotika golongan sefalosporin ini yang bekerja dengan menghambat dinding sel bakteri, bersifat nefrotoksit sehingga dapat memperburuk kondisi dan fungsi ginjal. Sebaiknya diberikan antibiotika yang lebih aman. Dalam hal ini dapat diberikan antibiotika doksisiklin golongan tetrasiklin yang bekerja untuk mengobati infeksi yang disebabkan basil aerob gram negatif.

82 5.7 Kesimpulan dan Saran Kesimpulan 1. Pasien mengkonsumsi obat-obat yang telah dianjurkan oleh dokter dan melakukan terapi tambahan yang diperlukan (hemodialisis). 2. Pemberian injeksi lasix bertujuan untuk mengurangi volume cairan tubuh dan diberikan bersamaan dengan EAS primer sehingga dapat menyeimbangkan asupan elektrolit tubuh yang hilang bersama urin. 3. Pemberian injeksi ranitidin dan neciblok bertujuan untuk mengobati gangguan dispepsia. 4. Pemberian asam folat bertujuan untuk mengobati anemia karena pasien melakukan hemodialisis dan melakukan diet terapi ginjal. 5. Pemberian antibiotika cefotaksim belum tepat dan tidak rasional disamping karena obat ini bersifat nefrotoksik juga disebabkan karena penggunaannya terlalu lama sehingga akan memperburuk keadaan dan fungsi ginjal Saran

83 1. Pemberian ranitidin dan lasix secara bersamaan harus dipantau karena dapat meningkatkan bioavaibilitas lasix dalam darah dan sebaiknya diberikan dengan interval waktu yang berbeda. 2. Pemberian lasix sebaiknya tidak diberikan dalam jangka waktu yang lama karena dapat meningkatkan intensitas kerja ginjal dan dapat menimbulkan efek toksik. 3. Pemberian asam folat sebaiknya diteruskan karena pasien masih terus menjalani hemodialisis dan melakukan diet terapi ginjal. 4. Penggunaan obat cefotaxim bersifat nefrotoksik sehingga akan memperburuk kondisi ginjal, sebaiiknya digunakan antibiotika yang lebih aman dan tidak mengganggu ginjal misalnya antibiotika doksisiklin golongan tetrasiklin.

84 DAFTAR PUSTAKA Anonim, 2006, Indonesia Index of Medical Specialties (MIMS), Edisi Bahasa Indonesia, Volume 7, penerbit PT. Info Master, Jakarta. Anonim, 2006, Informasi Spesialite Obat Indonesia (ISO), Volume 41, Penerbit ISFI, Jakarta. Bakri, S., (2003). Batu Saluran Kemih dalam Ilmu Penyakit Dalam. Editor Slamet S. Edisi Ketiga. Jilid Kedua. Penerbit KF UI. Jakarta. Davey, P., (2005). At a Glance Medicine.Penerbit Erlangga. Jakarta. Depkes RI, 2001, Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, Hal : 1-7. Katzung, B.G., (2004). Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 8. Buku 3. Jakarta: Salemba Medika. Kepmenkes No. 1197, McEvoy, G. K. (ed). (2004). AHFS Drug Information USA: American Society of Health System. Siregar, Charles. JP., 2004, Farmasi Rumah Sakit Teori dan Penerapan, Cetakan I, Penerbit EGC, Jakarta. Stockley, IH. (2001). Drug Interactions. Fifth Edition. London: Pharmaceutical Press. Tjay, Tan Hoan dan Rahardja, Kirana., (2002), Obat-Obat Penting: Khasiat, Penggunaan dan Efek-Efek Sampingnya, Edisi Kelima, Cetakan kedua, Penerbit PT. Elex Media Komputindo, Jakarta. Wilson and Sylvia, (1995). Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-proses Penyakit. edisi 4, Penerbit buku Kedokteran. Jakarta Undang-Undang Kesehatan No. 23, F:\frs\Rumah sakit - Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas.htm

85 Lampiran 1. Struktur Organisasi BPK RSU Dr. Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI BADAN PELAYANAN KESEHATAN RSU DR. PIRNGADI KOTA MEDAN WALIKOTA DEWAN PENYANTUN KEPALA BPK RSUPM Staf Medik Fungsional (SMF) KA INSTALASI 1. Ka Ins Rawat Jalan 11. Ka.Ins. Radiologi Ka.Ins Rawat Inap 12. Ka.Ins.Farmasi 2. Ka.Ins Rawat Darurat 13. Ka.Ins.Gizi 3. Ka.InsBedah Sentral 14. Ka.Ins Gas Medis 4. Ka.Ins. Sterilisasi Sentral 15. Ka.Ins.Pat.Anatomi 5. Ka.Ins.Pelayanan Intensif 16. Ka.Ins Pat.Klinik 6. Ka.Ins.Anestesi dan Reanimasi 17. Ka.Ins.Pem.Jenazah. Kedok. 7. Ka.Ins.Hemodialysis Kehakiman 8. Ka.Ins.Diagnostik Terpadu 18. Ka.Ins Kemotoran 9. Ka.Ins Rehabilitasi Medik 19. Ka.Ins. Loundry dan Sandang SUB BAG TATA USAHA SUB BAG PERLENGKAP AN SEKRETARIATAN SUB BAG KEPEGA WAIAN SUBBAG PENY.ANGG, PERBEN,&VERI FIKASI SUBBAG AKUNT, KEU, & MOB. DANA BID. PERENCANAAN DAN RM BID.PEL. MEDIS & PENUNJANG MEDIS BID. KEPERAWATAN BID. PEND. & PENELITIAN BID. PEMELIHARAAN SUB. BID PENYUSUNAN PROG. & laporan SUB.BID RUJUKAN SUB.BID.PELAY. KEPERAWATAN SU.BID. PEND. & PELATIHAN SUB.BID PEMELIHARAAN SARANA MEDIS SUB.BID. REKAM MEDIS SUB.BID. PENGELOLAAN DATA RM, RWT JLN &RWT INAP SUB BID. KETENAGAAN, PEMUTU, &PEMFASILITAS SUB.BID PENUNJANG MEDIS SUB.BID.PENGEN. MUTU KEPERAWATAN SUB.BID KETENAGAAN & PENGEM.SDM KEPERWTAN SUB.BID. PENELITIAN SUB.BID. PERPUSTAKAAN SUB.BID PEMELIHARAAN SARANA NON MEDIS SUB.BID KEBERSIHAN, KEAMANAN, KETERTIBAN

86 Komite Farmasi dan Terapi Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSU Dr. Pirngadi Kota Medan STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI FARMASI BPK RSU DR. PIRNGADI MEDAN Kepala Badan Pelayanan Kesehatan RSU DR. Pirngadi Kota Medan Kepala Instalansi Farmasi Dra. Azwinar., Apt Sekretaris Dra. Erlina., Apt Koordinator Farmasi Klinis Dra. Erlina., Apt Koordinator Perlengkapan Dra. Singgar NR., Apt Koordinator Distribusi Drs. J. Tobing., Apt - Clinical - PIO - Dik Lit - Konsulltan Obat - Pengadaan - Penyimpanan - Produksi - Pel rawat inap - Pel rawat jalan - Pel pasien Askes

87 Lampiran 3. Struktur Organisasi Instalasi CSSD RSU Dr. Pirngadi Kota Medan STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI CENTRAL STERILIZATION SUPPLY DEPARTMENT (CSSD) Kepala Instalasi CSSD Sekretaris Bendahara Administrasi stribusi Setting Sterilisasi Staf Distrib

88 Lampiran 4. Permohonan Pembelian Barang Medis dari Gudang

89 Lampiran 5. Kartu Gudang

90 Lampiran 6. Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi

91 Lampiran 7. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi

92 Lampiran 8. Kartu Apotek

93 Lampiran 9. Surat Pesanan Psikotropika dan Narkotika

94 Lampiran 10. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika

95 Lampiran 11. Laporan Penggunaan Narkotika dan Psikotropika

96 Lampiran 12. Laporan Penggunaan Psikotropika

97 Lampiran 13. Catatan Pemberian Obat

98 Lampiran 14. Surat Pernyataan dan Bon Gantung

99 Lampiran 15. Daftar Stok Obat dan Ala Habis Pakai Emergensi