Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi

2 Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI Komite Farmasi & Terapi Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Kepala Instalasi Farmasi Sekretaris Koordinator Farmasi Klinis Koordinator Perlengkapan Koordinator Distribusi Administrasi & Keuangan Umum - Clinical Ward - PIO - Dik & Lit - Konsultan Obat - Pengadaan - Penyimpanan - Produksi - Pel R. Inap - Pel R. Jalan - Pel Pasien Askes

3 Lampiran 3. Kartu Obat Nama : KARTU OBAT No. MED RECORD : Umur : KASUS : Laki2/Perempuan : RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN DIAGNOSA : Alamat : BAGIAN : TGL MASUK : Askes/Jamkesmas : RUANG : TGL KELUAR : No.KTP : TGL STOCK OBAT PARAF DAN NAMA No. R/ASKES NAMA JUMLAH SAT HARGA Rp YANG MENERIMA YANG MEMBERI

4 Lampiran 4. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN INSTALASI FARMASI TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERBEKALAN FARMASI ( IGD COT FARMASI LANTAI 3 ) Telah terima dari :... Uang sejumlah :... Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama: Nama pasien :... Ruang rawat :... Nomor resep :... Alamat & No. Telp :... Medan,... Pasien/ kel/ perawat Petugas Instalasi Farmasi Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Catatan : 1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi : a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas b. Surat Jaminan Rawatan c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu) 2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa. 3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam s/d WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas Farmasi 4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep umum.

5 Lampiran 5. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika

6 Lampiran 6. Surat Pesanan Psikotropika SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nama Sarana : Instalasi Farmasi No Surat Izin : Alamat & No Telp : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Jabatan : Mengajukan permohonan kepada : Nama perusahaan : Alamat : Jenis psikotropik sebagai berikut Medan, Ka. Instalasi Farmasi ( ) SIK Rayon : Model N 9 No. SP : Lembar ke 1/2/3/4/5

7 Lampiran 7. Surat Pesanan Narkotika SURAT PEMESANAN NARKOTIKA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : Alamat & No Telp : Sebagai berikut : Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan : Apotek Lembaga... Medan, Pemesan ( ) SIK

8 Lampiran 8. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama Pasien : No. Rekam Medik : Ruang Rawat : Alamat Pasien : Nama Dokter : No. Nama Obat Satuan Jumlah Aturan Pakai Angka Huruf

9 Lampiran 9. Kartu Apotik

10 Lampiran 10. Kartu Gudang

11 Lampiran 11. Laporan Penggunaan Narkotika

12 Lampiran 12. Laporan Khusus Penggunaan Pethidin dan Morphin

13 Lampiran 13. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi

14 Lampiran 14. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran

15 Lampiran 15. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita : SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Nama Pasien : Umur : No. Status : Kelamin : Alamat : Ruangan : Riwayat Hidup : Pemeriksaan : Laboratorium : Radiologi : Diagnosa : Protokol Terapi : Terima Kasih Disetujui oleh : Dokter Anestesi : RSU Dr. Pirngadi Kota Medan, Dokter Yang Merawat (Dr. ) (Dr. ) NIP : NIP :

16 Lampiran 16. Catatan Pemberian Obat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI CATATAN PEMBERIAN OBAT Nama pasien :... Masuk Tanggal :... Diagnosa :... Umur :... Keluar Tanggal :... Dokter : Nomor peserta : Ruangan : No. MR : Nomor SJP :... Dari :...Kode R/ No Nama obat Tanda terima pasien/keluarga Mengetahui perawat Dosis Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Jumlah Keterangan P S So M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M obat Catatan : 1. P = Pagi PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh) A/n Ka Instalasi Farmasi 2. S = Siang R (Rujuk) 3. So = Sore P (Pulang paksa) 4. M = Malam M (Meninggal) 5. Kolom keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat 6. Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilan

17 Lampiran 17. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi

18 Lampiran 18. Klaim Perbekalan Farmasi

19 Lampiran 19. Daftar Permintaan Obat Anestesi DAFTAR PERMINTAAN OBAT ANESTESI DAN PERLENGKAPANNYA BAGIAN TANGGAL :. : No. Nama Obat Sat Jlh Yang Diberi 1. Ketalar fls 2. Pethidin amp 3. Succynil A fls 4. S. Atropin amp 5. Prostigmin amp 6. Minozol amp 7. Aquadest fls 8. Ephedrine amp 9. Adrenalin amp 10. Suction cat bh 11. Laringoscope set 12. Jackson set 13. E T T bh 14. Spuit set 15. Tracrium amp 16. Aminophillin amp Jlh Yang Dipakai Sisa Keterangan Yang memberikan Yang menerima

20 Lampiran 20. Form Pelayanan Informasi Obat PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : Indikasi Efek Samping Kontra indikasi : : : Informasi Tambahan : Penerima Informasi Pemberi Informasi ( ) ( )

21 Lampiran 21. Kartu Kendali Obat Pasien INSTALASI FARMASI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN KARTU KENDALI OBAT PASIEN Nama Pasien : Nomor : Tgl. Nama obat Jlh. Obat Poli dan Paraf petugas