Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Mei 2009

Transkripsi

1 Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Mei 2009 NO NO MR NAMA OBAT KEMOTERAPI BIAYA LFT PASIEN Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan Mrs. A 1.40 Doxorubicin 50 mg 70 mg mg 1 0 Ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg 2 48 kg Paclitaxel 30 mg 230 mg 280 mg Mrs. B 1.45 Doxorubicin 50 mg 71,5 mg mg 1 370, , ,938 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg 2 224, , kg Paclitaxel 30 mg mg 254 mg 8 6,806,250 6,050,000 7,400,314 6,569, Mrs. C 1.48 Paclitaxel 30 mg 90 mg mg 3 0 Ca.mammae cm 51 kg Mrs. D 1.50 Doxorubicin 50 mg 70 mg mg 1 0 Ca.Mammae Doxorubicin 10 mg 2

2 cm 51 kg Cyclophosfamid 200 mg 700 mg mg 4 Capesitabin 500 mg 84 tab Mrs. E 1.38 Paclitaxel 30 mg 241,50 mg mg 8 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 70 mg mg kg Doxorubicin 10 mg Mrs. F 1.61 Doxorubicin 50 mg 80 mg mg 1 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg 3 60 kg Cyclophosfamid 200 mg 800 mg 4 Capesitabin 500 mg 84 tablet Mrs. G 1.65 Doxorubicin 50 mg 80 mg mg 1 756,250 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg 3 63 kg Paclitaxel 30 mg 280 mg mg 9 7,562,500 6,806, Mrs. H 1.47 Doxorubicin 50 mg 80 mg mg 1 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg 3 51 Capesitabin 500 mg 84 tab tab 84

3 kg Cyclophosfamid 1 gr 1000 mg mg Mrs. I 1.77 Doxorubicin 50 mg 90 mg mg 1 Ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg 4 75 kg Cyclophosfamid 1 gr 1000 mg mg Mrs. J 1.51 Paclitaxel 30 mg 90 mg 120 mg 3 80 mg/m cm Ca.mammae 53 kg Mrs. K 1.70 Doxorubicin 50 mg 60 mg mg 1 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg 1 66 kg Paclitaxel 30 mg 270 mg mg Mrs. L 1.40 Doxorubicin 50 mg 70 mg mg 1 756,250 Ca.Mammae kg Doxorubicin 10 mg cm Paclitaxel 30 mg 245 mg 245 mg 8 6,806,250 6,050,000

4 Mrs. M 1.58 Doxorubicin 50 mg 80 mg mg 1 Ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg 3 60 kg Cyclophosfamid 1 gr 800 mg mg Mrs. N 1.58 Paclitaxel 30 mg 273 mg mg 9 Ca.Mammae cm 58 kg Jumlah 2,343,438

5 Lampiran 2. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Juni 2009 NO NO MR NAMA OBAT KEMOTERAPI BIAYA Keterangan LFT PASIEN Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Mrs. X 1.34 Doxorubicin 50 mg mg 1 370, , ,938 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg , , mg/m2 46 kg Paclitaxel 30 mg ,806,250 6,050, mg/m2 7,400,314 6,569, Mrs. Y 1.55 Doxorubicin 50 mg Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Capesitabin 500 mg Cyclophosfamid 200 mg Mrs. V 1.68 Doxorubicin 50 mg mg 1 0 Ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Paclitaxel 30 mg 290 mg 294 mg Mrs. Z 1.49 Doxorubicin 50 mg Ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Paclitaxel 30 mg 260 mg mg Mrs. O 1.47 Doxorubicin 50 mg 1 mg 1 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg 3 3

6 51 kg Paclitaxel 30 mg mg Mrs. K 1.74 Doxorubicin 50 mg mg 1 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Cyclophosfamid 200 mg Mrs. A 1.62 Doxorubicin 50 mg mg 1 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Paclitaxel 30 mg mg Mrs. L 1.74 Doxorubicin 50 mg mg 1 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Paclitaxel 30 mg mg Mrs. P 1.35 Doxorubicin 50 mg mg 1 0 ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Paclitaxel 30 mg mg Mrs. I 1.52 Paclitaxel 30 mg mg 3 0 Ca.mammae cm 53,5kg Mrs. J 1.39 Doxorubicin 50 mg Ca.Mammae

7 mg cm Doxorubicin 10 mg 3 3 Ca.Mammae 44 kg Cyclophosfamid 200 mg mg Mrs. E 1.31 Doxorubicin 50 mg mg 1 Ca.Mammae cm Doxorubicin 10 mg , , , kg Paclitaxel 30 mg mg 8 6,806,250 6,050,000 7,030,314 6,199, Mrs. R 1.38 Doxorubicin 50 mg Ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Cyclophosfamid 200 mg Mrs. D 1.47 Doxorubicin 50 mg Ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Paclitaxel 30 mg Mrs. F 1.59 Paclitaxel 30 mg Ca.mammae cm 58,5 kg Mrs. M 1.32 Doxorubicin 50 mg Ca. mammae cm Doxorubicin 10 mg 2 2

8 45 kg Paclitaxel 30 mg Mrs. N 1.65 Doxorubicin 50 mg Ca.mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Paclitaxel 30 mg Mrs. M 1.67 Doxorubicin 50 mg Ca. mammae cm Doxorubicin 10 mg kg Paclitaxel 30 mg 9 9 Jumlah 1,661,876

9 Lampiran 3. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Juli 2009 NO NO MR NAMA OBAT KEMOTERAPI BIAYA Keterangan LFT PASIEN Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Mrs. R 1.67 Doxorubicin 10 mg 80 mg mg 3 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 63 kg Paclitaxel 30 mg 300 mg Mrs. N 1.49 Doxorubicin 10 mg 80 mg mg 3 0 Ca.mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 50 kg Paclitaxel 30 mg 270 mg mg Mrs. D 1.53 Doxorubicin 10 mg 60 mg mg 1 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 58 kg Paclitaxel 30 mg 270 mg mg Mrs. SS 1.41 Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 49 kg Paclitaxel 30 mg 240 mg Mrs. K 1.38 Doxorubicin 10 mg 70 mg 2 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 46 kg Paclitaxel 30 mg 240 mg Mrs. P 1.46 Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 Ca.Mammae

10 cm Doxorubicin 50 mg 1 49 kg Cyclophosfamid 200 mg 1000 mg 4 Capesitabin tab 500 mg 84 tab Mrs. EF 1.60 Paclitaxel 30 mg 270 mg 9 0 Ca.Mammae cm 60 kg Mrs. J 1.38 Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 0 Ca.mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 44 kg Cyclophosfamid 200 mg 800 mg Mrs. M 1.59 Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 60 kg Cyclophosfamid 200 mg 800 mg 4 Capesitabin tab 500 mg 86 tab Mrs. MP 1.34 Doxorubicin 10 mg 70 mg 2 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 46 kg Paclitaxel 30 mg 240 mg Mrs. TP 1.62 Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 0 Ca,.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 60 kg Cyclophosfamid 200 mg 800 mg 4 Capesitabin tab 500 mg 84 tablet Mrs. SA 1.35 Doxorubicin 10 mg 70 mg 2 0 Ca.Mammae

11 cm Doxorubicin 50 mg 1 44 kg Paclitaxel 30 mg 240 mg Mrs. N 1.64 Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 63 kg Paclitaxel 30 mg 270 mg Mrs. R 1.58 Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 57 kg Paclitaxel 30 mg 300 mg Mrs. S 1.42 Doxorubicin 10 mg 70 mg 2 0 Ca.Mammae 31-7= cm Doxorubicin 50 mg 1 46 kg Paclitaxel 30 mg 240 mg Mrs. N 1.5 Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 0 Ca.mammae cm Doxorubicin 50 mg 1 50 kg Paclitaxel 30 mg 270 mg 9 Jumlah 0

12 Lampiran 4. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Mei 2009 NO NO MR NAMA OBAT KEMOTERAPI BIAYA Keterangan LFT PASIEN Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Mrs. S Paxus 30 mg 90 mg 3 0 Ca. Mammae 7/5/ cm 47 kg Mrs. R Endoxan 200 mg 800 mg 4 0 Ca. Mammae 12/5/ cm Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 53 kg Doxorubicin 50 mg Mrs. Z Endoxan 200 mg 800 mg 4 0 Ca. Mammae cm Doxorubicin 10 mg 80 mg 3 \ 63 kg Doxorubicin 50 mg 1 Taxotere 80 mg 120 mg 1 Taxotere 20 mg Mrs. W 157 cm Paxus 30 mg 270 mg 9 0 Ca. Mammae kg Epirubicin 50 mg 90 mg 1 Epi rubicin 10 mg 4 5 Mrs. S Cyclophosphamid 1g 1100 mg 1 0 Ca. Mammae cm Cyclophosphamid 200 mg 1 59 kg Doxorubicin 50 mg 110 mg 2 Doxorubicin 10 mg 1

13 Taxotere 80 mg 130 mg 1 Taxotere 20 mg Mrs. E Doxorubicin 50 mg 70 mg 1 0 Ca. Mammae \ cm Doxorubicin 10 mg 2 \ 39 kg Cyclophosphamid 1g 1000 mg 1 51 kg Curacyl 500 mg 750 mg 1 Curacyl 250 mg Mrs. A Taxotere 20 mg 40 mg 2 0 Ca. Mammae cm 65 kg 8 Mrs. SS Paxus 30 mg 99 mg 3 0 Ca. mammae cm 46 kg 9 Mrs. D Epirubicin 50 cm 90 mg 1 723,230 Ca. Mammae cm Epirubicin 10 mg 3 519, , kg Paxus 30 mg 270 mg 8 4,950,000 4,400,000 5,469,690 4,746,460 Jumlah 723,230

14 NO NO MR Lampiran 5. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Juni 2009 NAMA OBAT KEMOTERAPI BIAYA Keterangan LFT PASIEN Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Mrs. R 1,44 Cyclophosfamid 200 mg 800 mg cm Doxorubicin 50 mg 80 mg 1 0 Ca.Mammae 52 kg Doxorubicin 10 mg Mrs. W 1,54 Paclitaxel inj 30 mg 270 mg 9 0 Ca.Mammae cm Epirubicin 50 mg 90 mg kg Epirubicin 10 mg Mrs. SM 1,54 Cyclophosfamid 1 gr 1200 mg 1 0 Ca.Mammae

15 cm Cyclophosfamid 200 mg 1 58 kg Doxorubicin 50 mg 110 mg 2 Doxorubicin 10 mg 1 Taxotere 20 mg 130 mg 2 Taxotere 80 mg Mrs. P 1,59 Cyclophosfamid 200 mg 800 mg 4 0 Ca.Mammae cm Doxorubicin 50 mg 80 mg 1 60,5 kg Doxorubicin 10 mg 3 Brexel 20 mg 120 mg 2 Brexel 80 mg Mrs. EV 1,40 Doxorubin 50 mg 66 mg 1 0 Ca Mammae cm Doxorubin 10 mg 2 40 kg Endoxan 200 mg 660 mg 4 Curacyl 500 mg 660 mg 1 Curacyl 250 mg Mrs. D 1,43 Paxus 30 mg 240 mg 8 0 Ca Mammae cm Epirubicin 50 mg 80 mg 1 47 kg Epirubicin 10 mg Mrs. W 1,55 Paxus 30 mg 270 mg 9 0 Ca Mammae cm Epirubicin 50 mg 90 mg 1 60 kg Epirubicin 10 mg Mrs. SM 1,47 Endoxan 200 mg 800 mg 4 0 Ca Mammae cm Doxorubicin 50 mg 80 mg 1

16 53 kg Doxorubicin 10 mg 3 Taxotere 80 mg 100 mg 1 Taxotere 20 mg 1 Jumlah 0 NO NO MR Lampiran 6. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Juli 2009 NAMA OBAT KEMOTERAPI BIAYA Keterangan LFT PASIEN Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Mrs. J 1,69 Cyclophosphamid 1 g 850 mg 1 Ca. Mammae 2/7/ cm Epirubicin 50 mg 130 mg 1 1,728, , , kg Epirubicin 10 mg 3 Taxotere 80 mg 130 mg 1 Taxotere 20 mg Mrs. RS 1,49 Doxorubicin 50 mg 90 mg 1 0 Ca Mammae 9/7/ cm Doxorubicin 10 mg 4 54 kg Cyclophosphamid 1 g 900 mg Mrs. L 1,74 Paxus 30 mg 270 mg 9 0 Ca. Mammae cm Doxorubin 50 mg 80 mg 1

17 72 kg Doxorubin 10 mg Mrs. S 1,59 Carboplatin 450 mg 450 mg 1 0 Ca. Mammae cm Anzatax 30 mg 240 mg 8 59 kg Mrs. SM 1,48 Cyclophosphamid 1 g 800 mg 1 0 Ca. Mammae cm Doxorubin 50 mg 80 mg 1 53,5 kg Doxorubin 10 mg 3 Taxotere 80 mg 100 mg 1 Taxotere 20 mg Mrs. W 1,51 Doxorubicin 50 mg 90 mg 1 0 Ca. Mammae cm Doxorubicin 10 mg 4 58 kg Taxol 30 mg 270 mg Mrs. EJ 1,33 Doxorubicin 50 mg 66 mg 1 0 Ca. Mammae cm Doxorubicin 10 mg 2 42 kg Cyclophosphamid 1g 660 mg 1 Curacyl 500 mg 660 mg 1 Curacyl 250 mg Mrs. J 1,69 Cyclophosphamid 1g 1000 mg 1 0 Ca. Mammae cm Epirubicin 50 mg 100 mg 2 65 kg Xeloda 500 mg Mrs. TM Taxotere 80 mg 100 mg 1 0 Ca. Mammae cm Taxotere 20 mg 2 72 kg Epirubicin 50 mg 100 mg 2

18 Cyclophosphamid 1 g 1000 mg 1 10 Mrs. R Doxorubicin 50 mg 90 mg 1 0 Ca. mammae cm Doxorubicin 10 mg 4 55 kg Cyclophosphamid 1 g 900 mg 1 Jumlah 864,065

19 Lampiran 7. Protokol Pemberian Kemoterapi KLINIK KANKER TERPADU RSU Dr. PIRNGADI MEDAN Protokol pemberian Kemoterapi Nama penderita : Tinggi Badan : cm Umur : thn Berat Badan : kg Jenis Kelamin : pr / lk L P T : Tgl mulai pemberian : Diagnosa : Protokol : Siklus ke : SIKLUS 3-4 MINGGUAN, 4-6 SIKLUS Nama Obat Dosis / m 2 Dosis Diberikan pada hari ke Cara Keterangan Merek / kali Pemberian Dagang Siklofosfamid 600 mg/m 2 /hari mg iv 2 jam Cyclophosphamide Endoxan Cyclovid Doxorubicin 60 mg/m2/hari mg iv 2 jam Doxorubin Adricin Doxorubicine Capecitabine minggu Xeloda 5 FU (Fluorourasil) mg/m2/hari 400 mg/m2 600 mg/m2 p.o Bolus iv 22 jam Fluracedyl Curacil 5-fluorouracil Paclitaxel 60 mg/m2 175 mg/m2 iv hari 1,8,15 Taxol Paxus Anzatax Docetaxel Kanker payudara dan ovarium 100 mg/m 2 Terapi lini pertama kanker payudara 75 mg/m 2 Kombinasi dengan Doxorubicin 50 mg/m 2 tiap 3 minggu Infus 1 jam Brexel Taxotere Docetere

20 Lampiran 8. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi

21 Lampiran 9. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT Komite Farmasi & T i Koordinator F i Kli i Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Kepala Instalasi Farmasi Koordinator Perlengkapan Sekretaris Koordinator Distribusi Administrasi & Keuangan Umum - Clinical Ward - PIO - Dik & Lit - Pengadaan - Penyimpanan - Produksi - Pel R. Inap - Pel R. Jalan - Pel Pasien

22 Lampiran 10. Kartu Obat Nama : KARTU OBAT No. MED RECORD : Umur : KASUS : Laki2/Perempuan : RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN DIAGNOSA : Alamat : BAGIAN : TGL MASUK : Askes/Jamkesmas : RUANG : TGL KELUAR : No.KTP TGL STOCK OBAT PARAF DAN NAMA No. R/ASKES NAMA JUMLAH SAT HARGA Rp YANG MENERIMA YANG MEMBERI Lampiran 11. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

23 INSTALASI FARMASI TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERKALAN FARMASI ( IGD COT FARMASI LANTAI 3 ) Telah terima dari :... Uang sejumlah :... Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama: Nama pasien :... Ruang rawat :... Nomor resep :... Alamat & No. Telp :... Medan,... Pasien/ kel/ perawat Petugas Instalasi Farmasi Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Catatan : 1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi : a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas b. Surat Jaminan Rawatan c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu) 2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa. 3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam s/d WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas Farmasi 4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep um Lampiran 12. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika

24 Lampiran 13. Surat Pesanan Narkotika

25 Nama Sarana : Instalasi Farmasi No Surat Izin : Alamat & No Telp : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Jabatan : Mengajukan permohonan kepada : Nama perusahaan : Alamat : Jenis psikotropik sebagai berikut SURAT PESANAN NARKOTIKA Medan, Ka. Instalasi Farmasi ( ) SIK Rayon : Model N 9 No. SP : Lembar ke 1/2/3/4/5 Lampiran 14. Surat Pesanan Psikotropika SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

26 Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : Alamat & No Telp : Sebagai berikut : Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan : Apotek Lembaga... Medan, Pemesan Lampiran 15. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika ( ) SIK

27 FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama Pasien : No. Rekam Medik : Ruang Rawat : Alamat Pasien : Nama Dokter : No. Nama Obat Satuan Jumlah Aturan Pakai Angka Huruf Medan, Lampiran 16. Kartu Apotik TTD Dokter

28 Lampiran 17. Kartu Gudang

29 Lampiran 18. Laporan Penggunaan Narkotika

30 Lampiran 19. Laporan Khusus Penggunaan Pethidin dan Morphin

31 Lampiran 20. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi

32

33 Lampiran 21. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN NO. ORDER :... NO. FAKTUR : P. B.F :.. Waktu Pembayaran :.. No. Pemeriksaan Diperiksa Oleh Keterangan Tanda Tangan 1 Surat Pesanan Barang Masuk -Surat Pengantar Barang -Faktur Bukti Pembayaran -Kwitansi -Faktur Pajak -S.S.P Ketua TIM Dra.Azwinar, Apt. ADM Farmasi Sekretaris TIM Dra. Erlina, Apt Medan, Tim Swakelola Perbekalan Farmasi Ketua Lampiran 22. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus Dra. Azwinar, Apt. Pembina NIP

34 Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita : SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Nama Pasien : Umur : No. Status : Kelamin : Alamat : Ruangan : Riwayat Hidup : Pemeriksaan : Laboratorium : Radiologi : Diagnosa : Protokol Terapi : Terima Kasih Disetujui oleh : Dokter Anestesi : RSU Dr. Pirngadi Kota Medan, Dokter Yang Merawat (Dr. ) (Dr. ) NIP : NIP : Lampiran 23. Catatan Pemberian Obat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI

35 CATATAN PEMBERIAN OBAT Nama pasien :... Masuk Tanggal :... Diagnosa :... Umur :... Keluar Tanggal :... Dokter : Nomor peserta : Ruangan : No. MR : Nomor SJP :... Dari :...Kode R/ No Nama obat Tanda terima pasien/keluarga Mengetahui perawat Dosis Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Jumlah Ket P S So M P S So M P S So M P S So M P S So M P S So M P S So M Obat

36 Lampiran 24. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi

37 Lampiran 25. Klaim Perbekalan Farmasi

38 Lampiran 26. Form Pelayanan Informasi Obat PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : Indikasi Efek Samping Kontra indikasi : : :.... Informasi Tambahan : Penerima Informasi Pemberi Informasi ( ) ( )

39 Lampiran 27. Kartu Kendali Obat Pasien INSTALASI FARMASI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN KARTU KENDALI OBAT PASIEN Nama Pasien : Nomor : Tgl. Nama obat Jlh. Obat Poli dan Paraf petugas