KUESIONER PENELITIAN. Hubungan Sanitasi Dasar dan Higiene Perorangan dengan Infeksi Kecacingan Pada Siswa SD Negeri Kelurahan Paya Pasir

Transkripsi

1 92 Lampiran I KUESIONER PENELITIAN Hubungan Sanitasi Dasar dan Higiene Perorangan dengan Infeksi Kecacingan Pada Siswa SD Negeri Kelurahan Paya Pasir Nomor Responden A. Identitas Responden 1. Nama Responden 2. Umur 3. Alamat rumah 4. Jenis Kelamin 5. Kelas KecamatanMedan MarelanTahun 2016 A. Higiene Perorangan Kebiasaan mencuci tangan 1. Apakah adik selalu mencuci tangan pada saat sebelum makan? a. Ya b. Tidak 2. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sebelum makan? a. Dengan air saja b. Dengan air dan sabun 3. Apakah adik selalu mencuci tangan pada saat sesudah buang air besar? a. Ya b. Tidak 4. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sesudah buang air besar? a. Dengan air saja b. Dengan air dan sabun 5. Apakah adik selalu mencuci tangan dan kaki setelah bermain? a. Ya b. Tidak 6. Bagaimana adik mencuci tangan dan kaki setelah bermain? a. Dengan air saja b. Dengan air dan sabun 7. Apakah adik selalu mencuci tangan dan kaki sebelum tidur? a. Ya b. Tidak

2 93 8. Bagaimana adik mencuci tangan dan kaki sebelum tidur? a. Dengan air saja b. Dengan air dan sabun Kebiasaan kontak dengan tanah 1. Apakah adik suka bermain di tanah? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, dimana tempatnya? a. Di halaman rumah b. Di lingkungan sekolah 3. Apakah adik membuka sepatu saat bermain di tanah? a. Ya b. Tidak 4. Apakah adik pernah makan sambil bermain dengan tanah? a. Ya b. Tidak 5. Apakah adik pernah memakan makanan yang jatuh di tanah? a. Ya b. Tidak Kebersihan kuku 1. Apakah kuku adik bersih? a. Ya b. Tidak 2. Apakah adik selalu memotong kuku tangan dan kaki secara teratur 1x dalam seminggu? a. Ya b. Tidak 3. Jika adik memotong kuku, apakah adik selalu memotong kuku tangan dan kaki sampai pendek dan membersihkannya? a. Ya b. Tidak 4. Apakah adik sering menggigiti kuku? a. Ya b. Tidak 5. Apakah adik sering memasukkan jari ke dalam mulut? a. Ya b. Tidak

3 94 Penggunaan alas kaki 1. Apakah adik selalu memakai sendal/sepatu jika keluar rumah? a. Ya b. Tidak 2. Apakah adik selalu memakai sendal/sepatu jika bermain-main diluar rumah? a. Ya b. Tidak 3. Pada waktu istirahat sekolah apakah adik bermain sambil membuka sepatu? a. Ya b. Tidak B. Sanitasi Dasar I. Sanitasi Air Bersih No Objek Pengamatan 1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur? 2 Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll? 3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur? 4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada? 5 Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter? 6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur? 7 Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes kedalam sumur? 8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran? 9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur? 10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna? Risiko Ya Tidak JUMLAH

4 95 II. Pembuangan tinja (Jamban) No Objek Pengamatan 1. Jarak cubluk/ resapan atau lubang penampungan kurang dari 10 meter dari sumur atau sumber air bersih? 2. Apabila jarak dari penampungan atau dinding resapan kurang dari 10 m, apakah letak lubang/ resapan tersebut di bagian yang lebih tinggi dari sumber air? 3. Lantai jamban tidak rapat, sehingga menungkinkan serangga dan binatang penular penyakit dapat masuk ke dalam cubluk/ resapan sehingga menimbulkan bau 4. Lubang masuk kotoran terbuka / tidak ditutup 5. Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban 6. Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan 7. Apakah di dalam/sekitar jamban ada kecoa/lalat? 8. Apakah lantai jamban kotor? 9. Apakah saluran jamban tidak mudah digelontor? 10. Apakah tidak tersedia sabun di jamban? Risiko Ya Tidak JUMLAH III. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) No Objek Pengamatan 1. Apakah air buangan dari septiktank/lubang penampungan kotoran dialirkan ke pekarangan rumah? 2. Apakah air buangan yang di resapkan mencemari sumber air? (dengn jarak <10 m) 3. Apakah air buangan menimbulkan genangan? 4. Apakah saluran air buangan dalam keadaan terbuka? 5. Apakah menimbulkan bau atau aroma tidak sedap? Risiko Ya Tidak JUMLAH

5 96 IV. Pengelolaan Sampah No Objek Pengamatan 1. Apakah tempat sampah tidak terbuat dari bahan kedap air? 2. Apakah tempat sampah tidak dalam kondisi tertutup? 3. Apakah tempat sampah tidak mudah dibuka? (mengotori tangan) 4. Apakah tempat sampah tidak dibersihkan setiap hari? 5. Apakah tempat sampah diletakkan di dalam rumah? 6. Apakah jumlah tempat sampah tidak cukup menampung seluruh sampah? 7. Apakah tempat sampah tidak mudah diangkat? 8. Apakah TPS berjarak kurang dari 10 m dari sumber air? 9. Apakah TPS menjadi sarang perkembangbiakan binatang? 10. Apakah sampah tidak dimusnahkan selama tiga hari sekali? Ya Risiko Tidak JUMLAH

6 97 Lampiran 2. Laporan Laporan Hasil Pemeriksaan Tinja (faeces) Hasil Pemeriksaan tinja (faeces) No Jenis Umur Nama Siswa Kelamin (tahun) Positif Negatif 1 Yuhandika Tri P P 10 Trichuris 2 M.Syahputra L 10 Negatif 3 M.Rifan L 10 Negatif 4 Syabrina Fandia P 10 Negatif 5 Renaldi L 10 Negatif 6 Khairil Siddik L 11 Negatif 7 Dinda Tri Octri P 11 Negatif 8 Agung Wibisana L 11 Negatif 9 Ailla Sofi P 11 Hookworm 10 Bagas Prayuda L 10 Negatif 11 Febi Syahfitri P 10 Negatif 12 Insyaroh Ningsi P 11 Negatif 13 Fera Windriani P 11 Negatif 14 Dwi Darmitha P 8 Negatif 15 Putri Aprilia P 11 Negatif 16 Jefri Kholech L 9 Negatif 17 Marko Melandri L 11 Negatif 18 Taufik Ramanto L 10 Negatif 19 M.Rizky Ramadan L 10 Trichuris 20 Nur Rahma Aini P 10 Negatif 21 Muhammad Aydil L 10 Negatif 22 Habib Baldana L 10 Negatif 23 Habibi Daldana L 10 Negatif 24 Indri Syafitri P 11 Negatif 25 Ayla Dwi Kartin P 11 Negatif 26 Siti Abibah P 10 Negatif 27 M. Zunaidi L 10 Ascaris 28 Sabta Bambang A L 11 Negatif 29 Angga Rizki Sah L 11 Negatif 30 Ingrid Delviana P 10 Negatif 31 Ridho Afandi Pu L 8 Negatif 32 Muhamad Rizky A L 11 Negatif

7 98 33 Nawatita Lorena P 8 Negatif 34 Aulidiana L 11 Negatif 35 Adji Suwandana L 9 Negatif 36 Pauji Imbran L 8 Negatif 37 Desi Lestari P 8 Negatif 38 Dila Para Dila P 11 Negatif 39 Adib Fajar Limb L 12 Trichuris 40 Yoki Suyado L 8 Negatif 41 Niko Fadelli L 12 Trichuris 42 M.Zulpazli Sapu L 12 Negatif 43 Nuri Adelia P 8 Negatif 44 Rahayen Sipan L 10 Ascaris 45 Dian Sahfitri P 9 Negatif 46 Nurbaiti P 9 Negatif 47 Azifa Faza Sabi P 9 Negatif

8 99 Lampiran 3. Master Data Master Data Sanitasi Dasar No Nama Siswa Umur JK ab1 ab2 ab3 ab4 ab5 ab6 ab7 ab8 ab9 ab10 1 YUHANDIKA TRI P M.SYAHPUTRA M.RIFAN SYABRINA FANDIA RENALDI KHAIRIL SIDDIK DINDA TRI OCTRI AGUNG WIBISANA AILLA SOFI BAGAS PRAYUDA FEBI SYAHFITRI INSYAROH NINGSI FERA WINDRIANI DWI DARMITHA PUTRI APRILIA JEFRI KHOLECH MARKO MELANDRI TAUFIK RAMANTO M.RIZKY RAMADAN NUR RAHMA AINI MUHAMMAD AYDIL HABIB BALDANA HABIBI DALDANA INDRI SYAFITRI AYLA DWI KARTIN SITI ABIBAH M. ZUNAIDI SABTA BAMBANG A ANGGA RIZKI SAH INGRID DELVIANA RIDHO AFANDI PU MUHAMAD RIZKY A NAWATITA LORENA AULIDIANA ADJI SUWANDANA PAUJI IMBRAN DESI LESTARI DILA PARA DILA ADIB FAJAR LIMB YOKI SUYADO NIKO FADELLI M.ZULPAZLI SAPU NURI ADELIA RAHAYEN SIPAN DIAN SAHFITRI NURBAITI AZIFA FAZA SABI

9 100 j1 j2 j3 j4 j5 j6 j7 j8 j9 j10 pal1 pal2 pal3 pal4 pal5 s1 s2 s3 s4 s5 s

10 101 s7 s8 s9 s10 ABTOT KAB SJTOT KSJ SLTOT KSL SPSTOT KSPS

11 102 Master Data Higiene Perorangan kmt 1 km t2 km t3 km t4 km t5 km t6 km t7 km t8 kkd t1 kkd t2 kkd t3 kkd t4 kkd t5 kk 1 kk 2 kk 3 kk 4 kk

12 103 pak1 pak2 pak3 KMT KMTOT KKDT KKDTOT KK KKTOT PAK PAKTOT

13 104 Lampiran 4. Hasil Pengolahan Statistik Usia siswa (tahun) Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 8-10 tahun 30 63,8 63,8 63, tahun 17 36,2 36,2 100,0 Total ,0 100,0 Jenis Kelamin Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Laki-laki 26 55,3 55,3 55,3 Perempuan 21 44,7 44,7 100,0 Total ,0 100,0 Infeksi Kecacingan Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Negatif 40 85,1 85,1 85,1 Positif 7 14,9 14,9 100,0 Total ,0 100,0 Jenis Cacing Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Tidak ada 40 85,1 85,1 85,1 Ascaris Lumbricoides 3 6,4 6,4 91,5 Hookworm 1 2,1 2,1 93,6 Trichuris Trichiura 3 6,4 6,4 100,0 Total ,0 100,0 Kebiasaan Mencuci Tangan Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Baik 38 80,9 80,9 80,9 Kurang Baik 9 19,1 19,1 100,0 Total ,0 100,0

14 105 Kebiasaan Kontak dengan Tanah Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik 18 38,3 38,3 38,3 Kurang Baik 29 61,7 61,7 100,0 Total ,0 100,0 Kebersihan Kuku Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik 26 55,3 55,3 55,3 Kurang Baik 21 44,7 44,7 100,0 Total ,0 100,0 Penggunaan Alas Kaki Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik 37 78,7 78,7 78,7 Kurang Baik 10 21,3 21,3 100,0 Total ,0 100,0 Sarana Air Bersih Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Resiko Pencemaran Tinggi 4 8,5 8,5 8,5 Resiko Pencemaran Rendah 43 91,5 91,5 100,0 Total ,0 100,0 Sarana Pembuangan Tinja Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Resiko Pencemaran Tinggi 3 6,4 6,4 6,4 Resiko Pencemaran Rendah 44 93,6 93,6 100,0 Total ,0 100,0 Sarana Pembuangan Limbah Valid Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Resiko Pencemaran Tinggi 8 17,0 17,0 17,0 Resiko Pencemaran Rendah 39 83,0 83,0 100,0 Total ,0 100,0

15 106 Pengelolaan Sampah Valid Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Resiko Pencemaran Tinggi 5 10,6 10,6 10,6 Resiko Pencemaran Rendah 42 89,4 89,4 100,0 Total ,0 100,0 Jenis Kelamin * Infeksi Kecacingan Crosstab Infeksi Kecacingan Negatif Positif Negatif Jenis Kelamin Laki-laki Count Total % within Jenis Kelamin 76,9% 23,1% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 50,0% 85,7% 55,3% % of Total 42,6% 12,8% 55,3% Perempuan Count % within Jenis Kelamin 95,2% 4,8% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 50,0% 14,3% 44,7% % of Total 42,6% 2,1% 44,7% Total Count % within Jenis Kelamin 85,1% 14,9% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 3,074(b) 1,080,112,087 Continuity Correction(a) 1,799 1,180 Likelihood Ratio 3,430 1,064,112,087 Point Probability Fisher's Exact Test,112,087 Linear-by-Linear Association 3,009(c) 1,083,112,087,077 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,13. c The standardized statistic is -1,735.

16 107 Usia siswa (tahun) * Infeksi Kecacingan Crosstab Usia siswa (tahun) Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif 8-10 tahun Count % within Usia siswa (tahun) 90,0% 10,0% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 67,5% 42,9% 63,8% % of Total 57,4% 6,4% 63,8% tahun Count % within Usia siswa (tahun) 76,5% 23,5% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 32,5% 57,1% 36,2% % of Total 27,7% 8,5% 36,2% Total Count % within Usia siswa (tahun) 85,1% 14,9% 100,0% % within Infeksi Kecacingan 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 1,567(b) 1,211,396,203 Continuity Correction(a),681 1,409 Likelihood Ratio 1,506 1,220,396,203 Point Probability Fisher's Exact Test,235,203 Linear-by-Linear Association 1,534(c) 1,216,396,203,154 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,53. c The standardized statistic is 1,238.

17 108 Crosstabs Kebiasaan Mencuci Tangan * Infeksi Kecacingan Crosstab Kebiasaan Mencuci Tangan Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Baik Count % of Total 74,5% 6,4% 80,9% Kurang Baik Count % of Total 10,6% 8,5% 19,1% Total Count % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 7,669(b) 1,006,018,018 Continuity Correction(a) 5,056 1,025 Likelihood Ratio 6,205 1,013,018,018 Point Probability Fisher's Exact Test,018,018 Linear-by-Linear Association 7,506(c) 1,006,018,018,017 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,34. c The standardized statistic is 2,740. Kebiasaan Kontak dengan Tanah * Infeksi Kecacingan Crosstab Kebiasaan Kontak dengan Tanah Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Baik Count % of Total 38,3%,0% 38,3% Kurang Baik Count % of Total 46,8% 14,9% 61,7% Total Count % of Total 85,1% 14,9% 100,0%

18 109 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 5,105(b) 1,024,034,025 Continuity Correction(a) 3,378 1,066 Likelihood Ratio 7,506 1,006,034,025 Point Probability Fisher's Exact Test,034,025 Linear-by-Linear Association 4,997(c) 1,025,034,025,025 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,68. c The standardized statistic is 2,235. Kebersihan Kuku * Infeksi Kecacingan Crosstab Kebersihan Kuku Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Baik Count % of Total 53,2% 2,1% 55,3% Kurang Baik Count % of Total 31,9% 12,8% 44,7% Total Count % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 5,603(b) 1,018,035,024 Continuity Correction(a) 3,822 1,051 Likelihood Ratio 5,956 1,015,035,024 Point Probability Fisher's Exact Test,035,024 Linear-by-Linear Association 5,484(c) 1,019,035,024,022 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,13. c The standardized statistic is 2,342.

19 110 Penggunaan Alas Kaki * Infeksi Kecacingan Crosstab Penggunaan Alas Kaki Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Baik Count % of Total 72,3% 6,4% 78,7% Kurang Baik Count % of Total 12,8% 8,5% 21,3% Total Count % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 6,317(b) 1,012,029,029 Continuity Correction(a) 4,051 1,044 Likelihood Ratio 5,277 1,022,029,029 Point Probability Fisher's Exact Test,029,029 Linear-by-Linear Association 6,182(c) 1,013,029,029,026 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,49. c The standardized statistic is 2,486. Sarana Air Bersih * Infeksi Kecacingan Crosstab Sarana Air Bersih Resiko Pencemaran Tinggi Resiko Pencemaran Rendah Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Count % of Total 2,1% 6,4% 8,5% Count % of Total 83,0% 8,5% 91,5% Total Count % of Total 85,1% 14,9% 100,0%

20 111 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 12,461(b) 1,000,008,008 Continuity Correction(a) 7,817 1,005 Likelihood Ratio 8,447 1,004,008,008 Point Probability Fisher's Exact Test,008,008 Linear-by-Linear Association 12,196(c) 1,000,008,008,008 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,60. c The standardized statistic is -3,492. Sarana Pembuangan Tinja * Infeksi Kecacingan Crosstab Sarana Pembuangan Tinja Resiko Pencemaran Tinggi Resiko Pencemaran Rendah Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Count % of Total,0% 6,4% 6,4% Count % of Total 85,1% 8,5% 93,6% Total Count % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 18,312(b) 1,000,002,002 Continuity Correction(a) 11,842 1,001 Likelihood Ratio 12,753 1,000,002,002 Point Probability Fisher's Exact Test,002,002 Linear-by-Linear Association 17,922(c) 1,000,002,002,002 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,45. c The standardized statistic is -4,233.

21 112 Sarana Pembuangan Limbah * Infeksi Kecacingan Crosstab Sarana Pembuangan Limbah Resiko Pencemaran Tinggi Resiko Pencemaran Rendah Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Count % of Total 12,8% 4,3% 17,0% Count % of Total 72,3% 10,6% 83,0% Total Count % of Total 85,1% 14,9% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square,777(b) 1,378,585,340 Continuity Correction(a),113 1,737 Likelihood Ratio,693 1,405,585,340 Point Probability Fisher's Exact Test,585,340 Linear-by-Linear Association,760(c) 1,383,585,340,256 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,19. c The standardized statistic is -,872. Pengelolaan Sampah * Infeksi Kecacingan Crosstab Pengelolaan Sampah Resiko Pencemaran Tinggi Resiko Pencemaran Rendah Infeksi Kecacingan Total Negatif Positif Negatif Count % of Total 2,1% 8,5% 10,6% Count % of Total 83,0% 6,4% 89,4% Total Count % of Total 85,1% 14,9% 100,0%

22 113 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 18,711(b) 1,000,001,001 Continuity Correction(a) 13,405 1,000 Likelihood Ratio 12,942 1,000,001,001 Point Probability Fisher's Exact Test,001,001 Linear-by-Linear Association 18,313(c) 1,000,001,001,001 N of Valid Cases 47 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,74. c The standardized statistic is -4,279.

23 114 Lampiran 5. Dokumentasi Pelaksanaan Penelitian Gambar 1. Keadaan SD Negeri Kelurahan Paya Pasir Gambar 2. Pengisian Kuesioner

24 115 Gambar 3. Pengumpulan Tinja Gambar 4. Kondisi Rumah Siswa

25 116 Gambar 5. Kondisi Sarana Air Bersih Siswa Gambar 6. Kondisi Sarana Pembuangan Tinja Siswa

26 117 Gambar 7. Kondisi Saluran Pembuangan Air Limbah Siswa Gambar 8. Kondisi Pengelolaan Sampah Siswa

27 118 Gambar 9. Sediaan tinja di atas kaca objek yang telah diberi kode Gambar 10. Telur Cacing Gelang (Ascaris lumbricoides)

28 119 Gambar 11. Telur Cacing Cambuk (Trichuris trichiura) Gambar 12. Telur Cacing Tambang (Hookworm)

29 120 Lampiran 6. Formulir Inspeksi Sanitasi Puskesmas DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA Sumur Gali I. Keterangan Umum 1 Lokasi 2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan 5 Apakah telah diambil sampel airnya? 6 Nomor kode sampel air 7 Koliform per 100 ml sampel 8 Koli tinja per 100 ml sampel PUSKESMAS.. Desa/kelurahan... / /... Tanda tangan Ya / Tidak... kelas (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas).. kelas kualitas airnya II. Diagnosa Khusus 1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur? 2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll? 3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur? 4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada? 5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter? 6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur? 7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain)? 8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran? 9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur? 10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna? JUMLAH Ya Tidak Skor resiko pencemaran Amat Tinggi (AT) Tinggi (T) Sedang (S) Rendah (R) Petugas ( )

30 121 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA Pompa Tangan Dalam/Dangkal I. Keterangan Umum 1 Lokasi 2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan 5 Apakah telah diambil sampel airnya? 6 Nomor kode sampel air 7 Koliform per 100 ml sampel 8 Koli tinja per 100 ml sampel PUSKESMAS.. Desa/kelurahan... / /... Tanda tangan Ya / Tidak... kelas (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas).. kelas kualitas airnya II. Diagnosa Khusus 1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur? 2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll? 3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur pompa tangan? 4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada? 5 Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter? 6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur? 7 Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa tangan? 8 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk kedalam sumur pompa tangan? JUMLAH Ya Tidak Skor resiko pencemaran Amat Tinggi (AT) Tinggi (T) Sedang (S) Rendah (R) III. Hasil dan saran-saran Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10 Petugas ( )

31 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR DISINFEKSI SANITASI JENIS SARANA PERPIPAAN I. Keterangan Umum 1 Lokasi 2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan 5 Apakah telah diambil sampel airnya? 6 Nomor kode sampel air 7 Koliform per 100 ml sampel 8 Koli tinja per 100 ml sampel II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS PUSKESMAS.. Desa/kelurahan... / /... Jam.. WIB Ya / Tidak... kelas (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas).. kelas kualitas airnya 1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah sendiri? 2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar rumah? 3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum tersebut? 4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat pengangkutan? 5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran? 6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi syarat? J U M L A H Ya Tidak Skor resiko pencemaran III. Saran-saran yang diberikan Amat Tinggi (AT) Tinggi (T) Sedang (S) Rendah (R) (daftar No. 1 6) Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan perbaikan Petugas (... )

32 123 FORMULIR INSPEKSI SANITASI JAMBAN KELUARGA I. DATA UMUM 1. Lokasi Puskesmas Nama Pemilik Sarana Jumlah pemakai...kk... jiwa 4. Pekerjaan Alamat Tanggal kunjungan... II. JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI 1. Tidak ada 2. Cemplung tanpa tutup 3. Cemplung dengan tutup 4. Plengsengan 5. Leher Angsa tanpa septiktank 6. Leher Angsa dengan septiktank dan resesapan III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN No. Pertanyaan Ya Tidak 1. Jarak cubluk / resapan kurang dari 10 meter dari sumur 2. Lantai jamban tidak rapat, sehingga memungkinkan serangga dan binatang penular penyakit dapat masuk ke dalam cubluk / resapan serta menibulkan bau 3. Lubang masuk kotoran terbuka / bukan closet 4. Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban 5. Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan 6. Panjang / lebar lantai < 1 meter 7. Rumah Jamban tanpa atap Jumlah jawaban ya PENILAIAN FAKTOR RESIKO Tingkat resiko Tinggi(T)= 2 Bila jumlah jawaban Ya 5 7; atau Bila jumlah jawaban Ya 1 4, tapi terdapat pada nomor 1 dan Tingkat resiko Sedang (S)= Bila jumlah jawaban Ya 1 4, tapi tidak terdapat pada nomor 1& 2 Tingkat resiko Rendah (R)= Bila jumlah jawaban Ya 0... Petugas Inspeksi Sanitasi Nip.

33 124 FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA BANGUNAN PERLINDUNGAN MATA AIR I. DATA UMUM 1. Lokasi Puskesmas Nama Pemilik Sarana Jumlah Pemakai...KK...jiwa 4. Alamat... Tanggal kunjungan... II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK 1. Keruh 2. Berbau 3. Berasa 4. Berwarna Skor risiko Keterangan skor risiko Tidak = 4 Baik (B) Tidak < 4 Tidak Baik (TB) III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARANYA TIDAK 1. Apakah kontruksi bangunan masih memungkinkan air hujan masuk ke dalam? 2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan? 3. Apakah tidak tersedia pipa penguras? 4. Apakah tidak tersedia pipa peluap apada bangunan? 5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang pemeriksaan (menhole)? 6. Apakah menhole tidak dilengkapi dengan penutup? 7. Apakah penututp menhole tidak dikunci (digembok) dengan baik? 8. Apakah semua bagian yang terbuka (ventilasi) tidak terlindung terhadap masuknya serangga/binatang? Jumlah skor resiko... Tingkat Resiko sarana... Penggolongan tingkat resiko sarana... Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R) 3-5 = Tingkat resiko sendang (S) 6-7 = Tingkat resiko tinggi (T) 8 - = Tingkat resiko amat tinggi (AT) IV. HASIL INSPEKSI SANITASI Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Daftar nomor 1 s/d 8 Petugas Inspeksi Sanitasi Nip.

34 125 FORMULIR INSPEKSI SANITASI SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH I. DATA UMUM 1. Lokasi Puskesmas Nama Pemilik Sarana Jumlah pemakai...kk... jiwa 4. Pekerjaan Alamat Tanggal kunjungan... II. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN No Jumlah skor resiko... Pertanyaan 1. Apakah air buangan dari septiktank/lubang penampungan kotoran dialirkan ke pekarangan rumah? 2. Apakah air buangan yang di resapkan mencemari sumber air? (dengn jarak <10 m) 3. Apakah air buangan menimbulkan genangan? 4. Apakah saluran air buangan dalam keadaan terbuka? 5. Apakah menimbulkan bau atau aroma tidak sedap? Tingkat Resiko sarana... Penggolongan tingkat resiko sarana... Ya Risiko Tidak PENILAIAN FAKTOR RESIKO Tingkat resiko Tinggi(T)= Bila jumlah jawaban Ya 3 5 Tingkat resiko Sedang (S)= Bila jumlah jawaban Ya 1 2 Tingkat resiko Rendah (R)= Bila jumlah jawaban Ya 0 III. HASIL INSPEKSI SANITASI Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Daftar nomor 1 s/d 8... Petugas Inspeksi Sanitasi Nip.

35 126 FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA PENGELOLAAN SAMPAH I. DATA UMUM 1. Lokasi Puskesmas Nama Pemilik Sarana Jumlah Pemakai...KK...jiwa 4. Alamat Tanggal kunjungan... No II. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN Objek Pengamatan 1. Apakah tempat sampah tidak terbuat dari bahan kedap air? 2. Apakah tempat sampah tidak dalam kondisi tertutup? 3. Apakah tempat sampah tidak mudah dibuka? (mengotori tangan) 4. Apakah tempat sampah tidak dibersihkan setiap hari? 5. Apakah tempat sampah diletakkan di dalam rumah? 6. Apakah jumlah tempat sampah tidak cukup menampung seluruh sampah? 7. Apakah tempat sampah tidak mudah diangkat? 8. Apakah TPS berjarak kurang dari 10 m dari sumber air? 9. Apakah TPS menjadi sarang perkembangbiakan binatang? 10. Apakah sampah tidak dimusnahkan selama tiga hari sekali? Ya Risiko Tidak Jumlah skor resiko... Tingkat Resiko sarana... Penggolongan tingkat resiko sarana... Keterangan skor resiko 0-2 = Tingkat resiko rendah (R) 3-5 = Tingkat resiko sendang (S) 6-7 = Tingkat resiko tinggi (T) 8-10 = Tingkat resiko amat tinggi (AT) III. HASIL INSPEKSI SANITASI Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan Daftar nomor 1 s/d 8... Petugas Inspeksi Sanitasi Nip.

36 127

37 128

38 129

39 130