Hari : Senin - Rabu Tanggal : Desember 2017 Tempat : SMA Negeri 1 Srengat Jl. Begelenan, Bagelenan, Srengat, Blitar, Jawa Timur 66152

Transkripsi

1 PENGURUS PROPINSI PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA JAWA TIMUR JALAN KERTAJAYA INDAH TIMUR I NO. 1 SURABAYA TELP./FAX. (031) GOR BOLA BASKET KERTAJAYA SURABAYA perbasijatim100@gmail.com Nomor : 473 / PengProv / XI / 2017 Surabaya, 13 November 2017 Lampiran : 3 Lampiran Perihal : Pemberitahuan Penataran Wasit Lisensi C dan B2, serta Penyegaran Wasit Lisensi B2 Kepada Yth, Ketua Umum Pengkot/Pengkab PERBASI se- Jawa Timur Salam Olahraga, Berdasarkan surat dari Panitia Penataran Wasit Bola Basket Lisensi C & B2 serta Penyegaran Wasit Bola Basket Lisensi B2 no : 017/PERBASI KAB.BLITAR/X/2017 perihal permohonan ijin pengadaan penataran wasit C dan B2 dan penyegaran wasit B2 tertanggal 30 Oktober 2017, Pengprov PERBASI Jawa Timur memberitahukan pelaksanaan penataran dan penyegaran yang akan dilaksanakan pada : Hari : Senin - Rabu Tanggal : Desember 2017 Tempat : SMA Negeri 1 Srengat Jl. Begelenan, Bagelenan, Srengat, Blitar, Jawa Timur Adapun Persyaratan Peserta Penataran Wasit Lisensi C : 1. Minimal lulusan SMA / sederajat (foto copy ijazah) 2. Maksimal berusia 27 tahun 3. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp ,- 4. Mengisi formulir pendaftaran (Form dengan Kode WCB di ujung atas kanan). 5. Membawa surat rekomendasi dari Pengkot / Pengkab asal peserta 6. Membawa pas foto close up ukuran 2x3 & 3x4 masing masing 1 lembar Adapun Persyaratan Peserta Penataran Wasit Lisensi B2 : 1. Aktif sebagai wasit lisensi C minimal 2 tahun atau telah setidaknya pernah memimpin pertandingan di wilayah Pengkab / Pengkot sebanyak 100 pertandingan 2. Memiliki lisensi C yang masih berlaku atau jika sudah expired tidak melebihi 2 tahun dari tanggal expired (Foto Copy Lisensi dilampirkan di formulir) 3. Berusia maksimal 31 tahun 4. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp ,- 5. Mengisi formulir pendaftaran (Form dengan Kode WB2B di ujung atas kanan).

2 PENGURUS PROPINSI PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA JAWA TIMUR JALAN KERTAJAYA INDAH TIMUR I NO. 1 SURABAYA TELP./FAX. (031) GOR BOLA BASKET KERTAJAYA SURABAYA perbasijatim100@gmail.com 6. Membawa surat rekomendasi dari Pengkot / Pengkab asal peserta 7. Membawa pas foto close up ukuran 2x3 & 3x4 masing masing 1 lembar Adapun Persyaratan Peserta Penyegaran Wasit Lisensi B2 : 1. Aktif mengikuti kegiatan sarasehan dan tes pe-level-an / penyegaran 2. Mempunyai lisensi B2 maksimal expired selama 2 tahun (Foto Copy Lisensi dilampirkan di formulir) 3. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp ,- 4. Mengganti biaya pembuatan lisensi apabila dinyatakan lulus dalam pe-level-an / penyegaran 5. Mengisi formulir pendaftaran (Form dengan Kode WB2P di ujung atas kanan). 6. Membawa surat rekomendasi dari Pengkot / Pengkab asal peserta 7. Membawa pas foto close up ukuran 2x3 & 3x4 masing masing 1 lembar Biaya pendaftaran ditransfer ke rekening BRI Informasi dan pendaftaran peserta dan menghubungi sdr. Dwi Catur Andy Saputro ( ); M. Hermawan Ramadhan ( ); Nur Baskara ( ) Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pengurus Provinsi Jawa Timur Persatuan Bola Basket Seluruh Indonesia Tembusan : 1. Ketua Umum Pengprov PERBASI Jawa Timur sbg. laporan 2. Bid. SDM Pengprov PERBASI Jawa Timur 3. Bid. Wasit Pengprov PERBASI Jawa Timur 4. Arsip Drs. Edy Soeprayitno Sekretaris Umum

3 1 ASAL PENGPROV : 2 ASAL PENGKOT / KAB : 3 NAMA LENGKAP : 4 NAMA PANGGILAN : 5 JENIS KELAMIN (*) : L / P 14 TINGGI BADAN : cm 6 TEMPAT LAHIR : 15 BERAT BADAN : kg 7 TANGGAL LAHIR :... /... /.... ( HH / BB / TTTT ) 8 AGAMA (*) : 1. ISLAM 3. KATHOLIK 5. HINDU 9 ALAMAT LENGKAP : FORMULIR PENDAFTARAN PENATARAN WASIT LISENSI B2 TANGGAL.20.. JAWA TIMUR BIODATA PESERTA 2. KRISTEN 4. BUDHA 6. Lainnya Foto Berwarna Background Merah Uk. 3 X 4 WB 2B 10 NO. TLPN RUMAH : 11 NO. PONSEL : PROFESI / PEKERJAAN : 1 PENDIDIKAN TERAKHIR : 1 JENIS LISENSI : 2 NO LISENSI : 3 MASA BERLAKU : DATA PENDIDIKAN DATA LISENSI DATA PENATARAN DAN PENYEGARAN MENGAPA INGIN MENGIKUTI PENATARAN WASIT BOLABASKET LISENSI B2?

4 1 KAOS (*) : S M L XL XXL 2 CELANA PANJANG : 3 SEPATU : 4 JAKET (*) : S M L XL XXL 1 APAKAH PERNAH MENJADI PEMAIN BOLABASKET? : YA TIDAK 2 APAKAH PERNAH MENJADI PELATIH BOLABASKET? : YA TIDAK 3 APAKAH PERNAH DIORGANISASI BOLABASKET? : YA TIDAK UKURAN SERAGAM KEOLAHRAGAAN KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI TERAKHIR PENGALAMAN MEMIMPIN PERTANDINGAN Keterangan : 1. WAJIB di isi LENGKAP dengan huruf CETAK 2. (*) Lingkari yang sesuai TANDA TANGAN DAN CAP PENGESAHAN., MENGETAHUI MENGETAHUI PESERTA PENGKOT/KAB PERBASI PENGPROV PERBASI.... Nama Nama Jelas & Stempel Nama Jelas & Stempel BIDANG PERWASITAN PENGPROV PERBASI DIPERIKSA OLEH PANITIA PELAKSANA Nama Jelas Nama Jelas & Stempel

5 1 ASAL PENGPROV : 2 ASAL PENGKOT / KAB : 3 NAMA LENGKAP : 4 NAMA PANGGILAN : 5 JENIS KELAMIN (*) : L / P 14 TINGGI BADAN : cm 6 TEMPAT LAHIR : 15 BERAT BADAN : kg 7 TANGGAL LAHIR :... /... /.... ( HH / BB / TTTT ) 8 AGAMA (*) : 1. ISLAM 3. KATHOLIK 5. HINDU 9 ALAMAT LENGKAP : FORMULIR PENDAFTARAN PENATARAN WASIT LISENSI C TANGGAL.20.. JAWA TIMUR BIODATA PESERTA 2. KRISTEN 4. BUDHA 6. Lainnya WCB Foto Berwarna Background Merah Uk. 3 X 4 10 NO. TLPN RUMAH : 11 NO. PONSEL : PROFESI / PEKERJAAN : 1 PENDIDIKAN TERAKHIR : 1 JENIS LISENSI : 2 NO LISENSI : 3 MASA BERLAKU : DATA PENDIDIKAN DATA LISENSI DATA PENATARAN DAN PENYEGARAN MENGAPA INGIN MENJADI WASIT BOLABASKET?

6 1 KAOS (*) : S M L XL XXL 2 CELANA PANJANG : 3 SEPATU : 4 JAKET (*) : S M L XL XXL 1 APAKAH PERNAH MENJADI PEMAIN BOLABASKET? : YA TIDAK 2 APAKAH PERNAH MENJADI PELATIH BOLABASKET? : YA TIDAK 3 APAKAH PERNAH DIORGANISASI BOLABASKET? : YA TIDAK UKURAN SERAGAM KEOLAHRAGAAN KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI TERAKHIR PENGALAMAN MEMIMPIN PERTANDINGAN Keterangan : 1. WAJIB di isi LENGKAP dengan huruf CETAK 2. (*) Lingkari yang sesuai TANDA TANGAN DAN CAP PENGESAHAN., MENGETAHUI MENGETAHUI PESERTA PENGKOT/KAB PERBASI PENGPROV PERBASI.... Nama Nama Jelas & Stempel Nama Jelas & Stempel BIDANG PERWASITAN PENGPROV PERBASI DIPERIKSA OLEH PANITIA PELAKSANA Nama Jelas Nama Jelas & Stempel

7 1 ASAL PENGPROV : 2 ASAL PENGKOT / KAB : 3 NAMA LENGKAP : 4 NAMA PANGGILAN : 5 JENIS KELAMIN (*) : L / P 14 TINGGI BADAN : cm 6 TEMPAT LAHIR : 15 BERAT BADAN : kg 7 TANGGAL LAHIR :... /... /.... ( HH / BB / TTTT ) 8 AGAMA (*) : 1. ISLAM 3. KATHOLIK 5. HINDU 9 ALAMAT LENGKAP : FORMULIR PENDAFTARAN PENYEGARAN WASIT LISENSI B2 TANGGAL.20.. JAWA TIMUR BIODATA PESERTA 2. KRISTEN 4. BUDHA 6. Lainnya Foto Berwarna Background Merah Uk. 3 X 4 WB 2P 10 NO. TLPN RUMAH : 11 NO. PONSEL : PROFESI / PEKERJAAN : 1 PENDIDIKAN TERAKHIR : 1 JENIS LISENSI : 2 NO LISENSI : 3 MASA BERLAKU : DATA PENDIDIKAN DATA LISENSI DATA PENATARAN DAN PENYEGARAN MENGAPA INGIN MENGIKUTI PENYEGARAN WASIT BOLABASKET LISENSI B2?

8 1 KAOS (*) : S M L XL XXL 2 CELANA PANJANG : 3 SEPATU : 4 JAKET (*) : S M L XL XXL 1 APAKAH PERNAH MENJADI PEMAIN BOLABASKET? : YA TIDAK 2 APAKAH PERNAH MENJADI PELATIH BOLABASKET? : YA TIDAK 3 APAKAH PERNAH DIORGANISASI BOLABASKET? : YA TIDAK UKURAN SERAGAM KEOLAHRAGAAN KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI TERAKHIR PENGALAMAN MEMIMPIN PERTANDINGAN Keterangan : 1. WAJIB di isi LENGKAP dengan huruf CETAK 2. (*) Lingkari yang sesuai TANDA TANGAN DAN CAP PENGESAHAN., MENGETAHUI MENGETAHUI PESERTA PENGKOT/KAB PERBASI PENGPROV PERBASI.... Nama Nama Jelas & Stempel Nama Jelas & Stempel BIDANG PERWASITAN PENGPROV PERBASI DIPERIKSA OLEH PANITIA PELAKSANA Nama Jelas Nama Jelas & Stempel